循证药学在临床药学实践中的应用

【摘要】目的：应用循证药学的方法，探讨合理的抗生素治疗方案及其临 床药学实践效果。方法：根据循证药学的原则，检索包括 Pubmed/ Medline，CBM，万方数据库，维普数据库等数据库，查找碳青霉烯类抗生素 治疗的临床对照研究，对收集的数据进行循证药学分析，比较美罗培南与亚胺 培南的安全性以及碳青霉烯类抗生素的治疗方法，将得到的碳青霉烯类抗生素 的治疗方案应用于临床，与未进行循证药学实践的组别对比，比较抗感染的效 果以及肝功能损害的发生率。结果：共搜索到系统评价文献 7 篇，安全性比较 文献 11 篇，治疗方法比较文献 6 篇。采用循证药学治疗方案的患者抗感染有效 率显著高于对照组（P0.05），具有可比性。 作者：庞健辉 1.方法 1.1 文献检索及结果评价检索包括 Pubmed/Medline，CBM，万方数据 库，维普数据库等数据库，检索词包括感染、美罗培南、亚胺培南、安全性、 肝损害、输注方法等。搜索文献首选单个大样本 RCT 及多个 RCT 的系统评价。 共搜索到系统评价文献 7 篇，安全性比较文献 11 篇，治疗方法比较文献 6 篇。 最佳证据表明，美罗培南肝损害发生率高于亚胺培南，但差异无统计学意义， 美罗培南用量加至 1g，每 8 小时 1 次，采用输入泵 3hh 静脉输入的输注方法有 效率高于常规静脉滴注。 1.2 治疗方法对照组患者常规应用碳青霉烯类抗生素。试验组尽量避免 使用美罗培南，并注意监测患者肝脏功能，发生异常时立刻停药，并采用输入 泵 3hh 静脉输入的输注方法。 1.3h 评价指标比较试验组患者与对照组患者的 3h、5、7d 治疗的有效率 以及复发率，并比较两组患者肝功能损害的发生率。 1.4 统计学处理对所有数据采用 SPSS13h.0 进行分析，两组患者治疗有 效率、复发率、肝功能损害的发生率的比较，均采用字 2 检验，P<0.05 为差异 有统计学意义。 2 讨论 碳青霉烯类抗生素在临床上应用较为广泛，尤其是重症监护室（ICU） 患者较易发生的鲍曼不动杆菌性肺炎。而碳青霉烯类抗生素主要包括美罗培南 及亚胺培南，但这两种药物的抗菌效果、不良反应、治疗方法等方面尚存争议 [1]。本研究通过循证药学（Evidence-BasedPharmacology）的方法，得出了两 种药物的抗菌效果及不良反应，并制定了合理的用药方案。 目前询证医学已经得到广泛应用，即利用医学文献对患者疾病进行解 决，并通过查阅文献制定和总结以解决患者所出现的临床个体问题[2]。循证药 学与循证医学相似，强调以随机对照试验（RCT）的证据为基础，研究新药准 入、药物疗效评价、合理用药、药物不良反应监测及药物经济学等内容[3h]。而 Etmisnan 等则认为，询证药学是临床药师通过搜集和评价科研文献，对治疗方 案进行评估，并据此作出临床药物治疗决策的临床实践方式[4]。童荣生等[5]的 系统评价纳入样本量 3h125 例，消化道反应为最常见的不良反应，发生率约为 9.0%，增加美罗培南的剂量会增加不良反应发生率，美罗培南肝功能损害的发 生率约为 6.1%，亚胺培南为 4.2%。王东浩等[6]的 RCT 表明使用输液泵持续输 入 3hh 的输注方法的疗效更好，且较为经济。本组研究根据循证药学的证据确定 了碳青霉烯类抗生素的应用方案，即对于肝功能损害患者尽可能避免美罗培南， 采用持续输入的输注方法。采用上述方案后，本组研究中试验组的有效率显著 高于对照组，复发率及肝功能损害发生率显著低于对照组。 综上所述，循证药学对于循证临床药学实践工作非常重要，根据循证 药学制定的碳青霉烯类抗生素的治疗方案疗效显著，且肝功能损害发生率较低。 摘要：本文针对当前高职高专临床医学教学中存在的课程设置、教学方法、 师资力量、学生学习、实践教学和教学评价等主要问题，就高职高专院校如何 进行专业教改工作进行分析和研究，结合目前教育部大力推行的高职高专教学 改革工作，从课程体系和教学内容的改革、加强师资队伍建设、改进教学方法 及完善实践教学场所、改革考试内容及方式等方面进行教学改革，在传授知识 和技能的同时培养了学生的探究精神、临床实践能力，锻炼了学生独立分析问 题和解决问题的能力，不断提高教学效果，提高学生的专业素质和综合素质。 关键词：临床医学，教学改革，高职高专，综合素质 作者：张丽卓 中图分类号：G420 文献标识码：A 文章编号：1674098XX（2014）11（c）-0124-02 临床医学是一门实践性很强的学科，社会需求更是对临床医学生的培 养提出了新的要求，尤其是基层医院和社区医院保健机制的建立，需要更多的 基本知识全面的全科医师，然而在现行的临床医学课程体系限制了学生主体作 用的发挥，阻碍了学生的创造精神、求知欲望、兴趣爱好等。 1 高职高专临床教学存在的问题 1.1 课程设置问题 传统临床医学课程内容陈旧、理论过深，片面注重完整的知识传授， 淡化了岗位基本能力和素质培养，偏重学科的系统性，忽略了学生综合知识应 用能力的培养，加上课程的开发很少有基层医疗机构的共同参与，这就造成培 养人才的目标与基层医疗一线对卫生人才实际需求相脱节。 1.2 教学方法问题 传统的医学教学模式为先基础、后临床，以课堂教学为主，缺少与学 生的互动，学生被动接受知识，缺乏独立思考时间。这种传统的为了教而教的 教学模式，忽视了学生主体能动性的发挥，使教学与临床实践脱节。学生只擅 长理论考试，缺乏临床分析能力[1]。 1.3 师资力量问题 高职高专教师大多数属于理论型教师，“双师型”教师极少，缺乏临床实 践教学经验，在教学时，仍然沿袭注入式教学，往往注重理论知识的讲解和讲 授，忽视了对学生基本操作技能的训练。 1.4 学生学习问题 高职高专学生学习成绩普遍不好，对基本理论知识的掌握能力欠佳， 加之在基本技能训练方面不够，临床见习次数少，导致学生的基本技能训练严 重不足，从而产生了学生初到临床后，理论与实践严重脱节，处理临床事物的 能力明显不足，不能顺利实施临床救治和为患者很好地服务。 1.5 实践教学问题 实践教学方法单一，由于实验室设备有限，影响了实验课的开出率， 教师只能纸上谈兵。比如外科、妇产科的各种术式，学生因为从来没有见过， 就不能很好地理解，课堂效果可想而知。 1.6 教学评价问题 以笔试为主的考核方式不能真正评价一个学生的职业技能水平，反而 会引导学生死记硬背，走入应试教育的误区。 2 解决对策 2.1 课程体系和教学内容的改革 依据基层医疗卫生单位的实际特点，以医疗卫生行业的职业能力标准 和国家统一的证书制度为依据，根据岗位需求设计课程体系：以基层社区单位 岗位需求为基础；紧紧围绕：面向基层培养基有良好的职业道德，掌握疾病的 诊疗、预防、保健、康复、计生，可持续发展的医学高端技能型专门人才的办 学定位。通过对社区、民营、乡镇医疗岗位能力的分析，将岗位能力分为“公共 学习领域”“专业能力学习领域”“拓展学习领域”三个模块。采取“教师与医师合一、 教室与医院合一、教学项目与工作过程合一、学习内容与岗位职业能力需求合 一”的教改方法。培养学生治疗、预防、保健、康复、计生 5 种核心能力。同时 结合基层社会服务需求及学生个性化需求，由此逐渐开发课程，构建环境三融 合、能力四递进的人才培养模式。 2.2 加强师资队伍建设 制定临床专业教师培养规划，要求教师定期或不定期到临床医院进修 培训，顶岗工作，以提高他们的临床工作能力和经验，掌握临床前沿技术和理 论，为下一步培养学生打下坚实的基础。另外，通过引进和聘请临床各学科专 家担任实践教学指导教师，他们具有丰富的临床实践经验，了解本专业及相关 技术领域的发展动态，在教学中能紧密联系实践，将新知识、新技术、新方法 及时充实到教学中去，使教学内容更贴近实际工作，此外，兼职教师熟悉行业 的资格标准，有利于学生尽早取得执业资格证书。 2.3 改进教学方法 2.3.1 病案教学法 以典型病例为先导，让学生进入看病、治病的情景，设定问题，小组 讨论，教师再将答案进行综合和总结，将启发式、研究式、互动式等方法应用 于课堂，为学生营造一个情景教学环境，增加了学生的学习兴趣，培养了学生 的创造性思维能力，提高了学习效果。 2.3.2 运用多媒体技术 对静态知识动态加工、动态知识分层分析，并在分析、比较中，与设 疑引导相结合，促进学生知识与能力同步发展。渗透科学素质的教育，把业务 培养与素质教育有机结合，形成创新型教学模式。见习实行床旁病例讨论，让 学生按知识点自主探究学习，做出诊断和治疗计划，使学生参与教学全过程。 2.3.3 积极开展技能训练 通过整合现有实验室资源将外科与妇科、内科与儿科结成实验单元组， 对存共性的问题共同开展实验，打破传统独立的教学模式，帮助学生梳理学科 间的交叉点。如：我们外科实验室开展的“气管插管术”“静脉切开术”，可以与妇 科实验室同时开展“输卵管结扎术”（雌性）、“输精管结扎术”（雄性），每个小 组 4～6 人，使每个学生都有动手操作的机会，既充分利用了教学资源、节省 实验经费，又达到了一次实验多技能训练。 2.3.4 布置临床课大型作业 为了培养学生的学习兴趣，调动学生学习的积极性，在教学过程中以 学习小组为单位布置了学科大型作业，要求同学以本学科重点为主脉，以一章 节教学为内容，采用多种形式（图片、幻灯片、视频）展示对教学内容的理解 和诠释，让学生主动学习、快乐学习。2.4 完善实践教学场所 2.4.1 建立临床技能实验室