浅议临床医学儿科实习质量监控评价体系构建

作为高等医学院校临床实习管理科学化的一个手段，临床实习质量监控 评价对实习教学可以起到监督、检查、评价、导向、激励和改进等多方面的积 极作用[1]，在国外一些发达国家已成为一项常规工作，评价结果一方面作为教 学管理部门调整临床实习计划的参考，另一方面反馈给教师以促进临床带教。 从理论研究和评价实践现状看，我国整体水平还比较低。如何采用量化的方法， 系统而又规范地综合评价医学生儿科实习质量，这在国内是一项刚刚起步的工 作，建立一套较规范的定性定量的临床医学五年制医学生儿科实习质量综合评 价指标体系势在必行。 一、临床医学儿科实习中存在的问题 儿科作为一个急症较多的科室，疾病的内容多、范围广，床位周转率很快， 加上患儿有别于成人，医学生在儿科的临床实习中存在许多特殊的问题。[2] 1、实习难度较大，产生畏惧心理 儿科涉及病种多、知识面广、专业性强，需要掌握更多、更广的医学知识； 儿科用药特殊而复杂，每种药物几乎都需要按体表面积或公斤体重计算药量， 难以掌握并且易出差错；患儿常常不能自己叙述病情，而家长叙述的病史通常 是由观察和主观推测而来，如家长观察不够仔细，则可能使年轻实习医师的诊 断思路发生偏差。这些均使得医学生在儿科实习期间感到特别紧张，无所适从， 产生畏惧和退缩心理，甚至不把儿科学作为择业的方向。 2、儿科病人具有特殊性 现在的孩子都是家里众多长辈的掌上明珠，家长对实习医生有强烈的排斥 心理，一般不接受实习同学的问诊查体，更不用说侵入性操作；小孩身体标志 没成人明显，操作时经常哭闹，体位很难固定，很多操作难度加大；再加上来 自患儿家长的压力，带教老师不愿将动手操作的机会让给实习同学；大部分学 生尤其是男生，缺乏与患儿接触、交流的经验，因此在诊疗中遇到阻力，从而 产生强烈的挫败感，影响学习主动性。 3、思想上缺乏重视 儿科是一门综合性科学，包括较多的分支学科，如小儿心脏、小儿血液肿 瘤、小儿肾脏等，从字面上看，分类方法与成人内科有很多相似之处。因此有 的同学就盲目地认为在儿科实习所学到的东西在内科实习时基本上都能学到， 从而忽略了儿科实习的重要性。 4、学习热情不高 儿科医生是个辛苦的职业，临床工作繁忙，经济回报低，风险高，在社会 大环境的影响下，一部分实习生决定将来不做儿科医生，因此在儿科实习期间 得过且过。 5、教师因素 儿科临床工作繁忙，带教老师仅能专注于临床医疗工作，没有时间和精力 来关心临床教学工作，把实习同学看作是写病历开检查单的帮手，有的甚至忽 视实习同学的存在。 除此以外，诸如就业考研压力、师资队伍质量下降、教学管理不完善等内 外科临床实习生面临的问题也不可避免。这些都限制了儿科临床实习质量的提 高。教高[2009]4 号文件提出要加强教学评价方法改革，逐步建立科学的教学监 控评价制度，提高教学质量。因此，构建儿科临床实习质量监控评价体系已刻 不容缓。 二、临床实习质量监控评价体系在国内外的发展现状 美国早在上世纪 50 年代就开始着手临床实习质量考试的标准化和客观性研 究，到目前为止，建立了客观考试、论述题和口试、床边考核、计算机模拟、 标准化病人与客观结构临床考试、等级量表、直接观察评价、出勤考核、病案 记录评价、实习手册评价、视听录像评价、客观结构化或临床多站考试评价和 改进型问答题等多种临床实习质量评价方法。日本对医学生实习质量的评价方 法和内容有：对医学生的行为（技能、态度、礼仪）评分、对低年级评价有关 诊疗的基本实际技术、对高年级评价较客观临床能力考试（OSCE）评价为高的 能力。 我国医学院校临床实习质量的评价从 20 世纪 80 年代至今，走过了从无到 有的发展过程，国内部分医学院校对如何提高医学生的临床实习质量进行了积 极的探索，取得了一定的成果，为全面开展医学教育的评价工作积累了经验。 黄秀云对临床科室管理、师资队伍建设及学生自身知识培养三方面实施质量监 控，证明对提高学生临床动手能力和临床教学质量，效果显著；季红，蒋犁， 陈洪等对临床实习量化管理和考核进行研究与探讨，制定实习管理量化指标和 临床综合能力量化考核指标；王慧萍，谢波，庄冬云认为，健全质量监控体系、 量化管理实践全程可以实现对实习医生能力素质的全面评价。但从我国已经开 展的医学生临床实习质量监控评价的现状来看，这一类研究尚处于起步阶段 [3]。除此以外，还有一些医学院校及附属教学医院进行了相关研究。南华大学 附属第一医院在 2011 年构建了临床实习三维及三级综合评价指标体系，取得了 较好的效果。由于儿科实习的特殊性，因此有必要进一步研究及构建针对性强 的儿科实习质量监控评价体系。 三、儿科实习质量监控评价体系的构建 通过对处在临床实习阶段的 2007～2009 级临床医学五年制医学生进行问 卷调查，可以看出，需要构建用于评价儿科实习质量的三级综合评价指标体系。 其一，用于专家评价医学生儿科实习质量的指标系统从综合素养、基本技 能、医学知识、理论应用能力等方面进行评价；用于专家评价带教老师带教质 量的指标系统从临床教学能力、临床教学内容、临床教学方法、教学效果等方 面进行评价；用于专家评价教学管理的指标系统从教学管理、教学实践、教学 条件、教学效果等方面进行评价。再根据各级评价指标拟定出细化指标群。 其二，筛选评价指标。主要包括设计咨询、选择专家、定性修改和筛选指 标等步骤。 其三，各级指标权重的确定。即在第一轮专家咨询的基础上，选择对本方 面较熟悉的专家（不属于第一轮咨询的专家之列），进行第二轮专家咨询，设 计第二轮专家咨询表，汇总咨询结果，利用专家咨询法使判断定量化，运用层 次分析法确定各级指标权重。 其四，对专家的意见进行综合。 其五，在确立专家对指标因素的综合评判权重基础之上运用模糊综合评判 原理建立儿科实习质量监控系统模型，从而将定性评价结果量化，使评价结果 具有较大的客观性。 四、儿科实习质量监控评价体系的实施效果 针对 2007～2009 级临床医学五年制医学生儿科临床实习阶段进行了三维、 三级教学质量监控、评价体系的研究，通过一系列考核，发现体系建立后，教 学管理更加规范、实习安排更加合理，带教老师的教学意识更强、带教水平逐 步提升，实习生儿科实习积极性提高，责任心更强，临床思维及临床沟通能力 也进一步加强，基本技能操作更加规范有序。实习生对儿科的兴趣增加了，考 研报考率较过去提高了 46.1%，在大学毕业前的操作技能考试中与未在儿科实 习过的同学比较，在儿科实习过的同学平均分高出 20.2 分。本监控体系对量化 临床医学五年制医学生儿科实习质量提供了一种新的方法，对于验证临床教学 管理的可行性，监控带教老师带教过程、评定带教的效果、评定医学生临床工 作过程将具有很大的促进作用。因此儿科学临床实习质量监控评价体系的建立 和实施具有非常重要的意义。《思想道德修养与法律基础》课（以下简称“基础 课”）作为高校学生入学的第一门思想政治教育课程，对大学生社会主义核心价 值观形成、人格的塑造以及拓宽对问题思考的方法和角度等方面起到重要的作 用和意义。该课程的理论教育正面临价值多元、文化多样、社会变革，各种压 力和问题剧增等巨大挑战。 辅导员作为开展学生思想政治教育工作的主力军，单纯的进行思政理 论教育容易忽视大学生的个性特征和心理需求，难以形成接受社会主义核心价 值观念的心理基础；而一般的实践教学容易流于形式，缺少明确的教育方向和 目标，难以对大学生的思想认识和行为方式产生积极作用。因此，随着辅导员 自身心理健康教育能力得到提高和大学生入学后身心特征的变化，辅导员有必 要继续通过实践探索开展心理健康教育的途径，提升辅导员开展心理健康教育 的实效性。改革高校人才培养模式，将心理健康教育融入基础课教学中，契合 思政教育与心理健康教育协同发展，对促进大学生的全面自由发展具有重要意 义。 一、心理健康教育与基础课教学的关联 高校心理健康教育是学生形成健全人格的重要基础。由于客观条件的 制约，高校在心理咨询中心的人力、物力资源上较为缺乏，不可能满足全体学 生的需要。加上学生对心理咨询与心理疾病的不够了解，很少会主动到心理咨 询部门去咨询，同时又缺乏自我心理调适知识，容易导致心理问题的加剧。心 理健康教育关注点是大学生心理的发展、调适与矫正，预防和消除心理障碍， 提高大学生的心理健康水平和社会适应能力，充分发挥个人潜能，塑造完善人 格。在这一层面上，心理健康教育的目标与基础课培养学生健全人格的理念不 谋而合。 基础课教学可以通过世界观、人生观和价值观的教育，引导大学生正 确处理个人利益与社会整体利益的关系，树立远大的社会理想、高尚的道德理 想、求实的职业理想、向上的生活理想，促使个人发展与社会发展协调一致， 做一个对人民、对社会有用的人。大学生如果具备了这些正确的观念，产生积 极进取、健康向上的乐观姿态来面对生活，会更好地减少心理障碍和心理疾病 的发生。 二、在基础课中加强大学生心理健康教育的方式方法 辅导员在基础课的教学中要合理安排心理健康教育的内容，但是要注 意安排的内容不能太过于专业，要将基础课的心理健康内容和心理学专业的内 容区别开来。在基础课中安排心理健康教育的内容主要目的不是传授心理学的 专业理论知识，而主要在于使学生对心理问题有一定的初步认识，掌握一些基 本的心理调节方法，提高自我心理调节能力，使学生能够正确认识和控制自己 的情绪，关注自身的心理健康。辅导员应该注重把教学理论与学生的一些实际 心理问题相结合，以实例支持理论，以理论分析实例，使思想道德修养课更能 贴近学生的实际，实现思想道德教育与心理健康教育同步发展。 那么具体如何在基础课中加强对大学新生的心理健康教育，我想从以 下三个方面来谈谈自己的看法。 （一）根据学生思想及心理现状科学安排授课结构 了解大学生思想道德素质和法律素质现状是搞好基础课教学的前题条 件，一般新生进校后，学生处心理咨询中心会对新生进行的心理普查工作，基 础课教师应该关注了解新生的知识背景、能力基础、思想特点、心理需要及其 道德法纪素质状况。如在教学中简要介绍大学生心理健康的标准，对大一新生 常见的一般性心理问题，如生活环境适应问题、学习问题、人际交往问题等心 理异常的表现进行描述。根据调查结果，进行讨论和研究，组织教学，科学安 排授课结构。 （二）心理健康教育的内容的课堂渗透 将心理健康教育的内容渗透到各章节的课堂教学中是基础课理论与实 践发展的内在要求，也是基础课教学自身发展的必然要求。基础课是帮助同学