中国医疗改革的问题与对策

今年 7 月在北京、深圳两地开始实行的药品“零加成”措施引起了人们的广 泛关注。这次以“总量控制、结构调整”为目标的医疗改革措施是解决药品、耗 材等重要价格问题的有效实践，但距离解决公立医院投入不足、医生培养模式 有待改善等国内医疗环境存在的根本性问题还有差距。笔者认为建立政府主导 的多元卫生体制、加强药品流通环节的监督工作、重新定位和思考医生的筛选 模式，才能从根本上促进医疗改革的进一步发展，为我国人民的生命健康提供 有效的保障。 关键词：改革开放；医疗改革；药品加成； 作者：张馨月 近年来，医疗改革进程不断深化。今年 7 月至今，北京、深圳两地的 公立医院已基本完成了取消药品加成，设立阶梯定价的医事服务费的新举措。 这次被称为药品“零加成”的改革措施遵照“既不增加群众医药费用负担，又不减 少医院的合理收入，切断医院收入与药品的直接挂钩，遏制过度用药”的思路， 将“总量控制、结构调整”视为改革的最终目标。诚然，人们在这次医改措施中 看到了解决不良“以药养医”现象的曙光。但是，这次行动只是 2009 年提出的“新 医改方案”付诸实践的开端。改革开放以来医改的内容和实践都在不断加深，此 次改革的成效还有待检验。我们要意识到，药品“零加成”并不是医疗改革的全 部，要从根本上、全面地解决人们“看病难、看病贵、看病怕[1]”的问题，还需 要市场与行政职能更加有效地结合，从而扭转医疗改革与人民群众健康需求不 适应的发展现状。 1 医疗改革的 30 年历程[2] 随着“新医改方案”的发布，中国医疗体制改革又做出了进一步的调整， 旨在提高全民健康水平，解决人民群众“看病难、看病贵、看病怕”的难题。“新 医改”意识到了医疗改革作为民生问题的重要性、紧迫性和艰巨性，在坚持以人 为本、立足国情的基本原则下，通过完善公共卫生服务、医疗服务、医疗保障、 药品供应保障体系，完善医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管体制机制， 加强政府卫生投入，建立具有中国特色的医药卫生体制，向“人人享有基本医疗 卫生服务”的最终目标迈进[3]。 此次的药品价格改革措施是“新医改方案”中关于“保证群众基本用药的 可及性、安全性和有效性，减轻群众基本用药费用负担”的实践，但与错综复杂 的“新医改”内容相比只是改革迈出的一小步。因此，虽然医疗改革拥有了愈加 完善的条文规定，但条文和实施方案、解决对策之间还有差距。要想从根本上 解决人们日益增长的医药卫生需求，还需要从医疗改革的关键问题入手。改革 开放以来医疗改革的重大举措，见表 1。 2 医疗改革的关键问题 2.1 公立医院投入不足、分布不均 医院是与病人沟通的窗口，是医疗体系的实战平台。它的发展水平决 定着医疗改革的进程，决定着医疗改革最终是否能够切实地提高人民群众的医 疗保障能力。目前，政府对公立医院的投入比重跟不上整体医疗改革的巨大需 求已经是一个不争的事实[4]。2010 年我国政府投入的卫生总费用仅占当年 GDP 的 4.98%(发达国家为 15%左右)，政府投入仅占医疗消耗的 28.7%[5]。这 样的结果导致了医疗卫生投入的绝对不足和对乡镇医院建设投入的相对不足： 一方面，现行体制下，医院维持运行的经济来源主要是医疗业务收入、药品收 入和国家的财政补贴。随着医院的运行成本和人力成本不断加大，国家的财政 补贴却增长缓慢，表现为公立医院可支配收入明显下降，个别医院、医生也会 有增加收费项目，多检查、多开药的个别行为。这不仅损害了医院形象，更损 害了老百姓的权益。 另一方面，属于政府与个人共同投入的城镇职工和居民基本医疗保险、 新型农村合作医疗和城乡医疗救助等存在争议。有人认为个人投入比重偏大， 而政府投入并没有随着经济水平的增长、各地区差异性的需求在原有的基础上 增加。 再一方面就是医院分布不均衡、水平差异大。各地区不同的经济发展 水平导致了公立医院数目和医疗水平的巨大差异。尤其是城乡之间发展的巨大 差异，直接造成了优势医疗资源集中于城市的现象。据了解，北京的三甲医院 有 60 多家，而周边的更多的农村人群则是无处就医，甚至有极偏远地区，世世 代代靠民间医生看病，就医环境亟需改善。 2.2 药品、耗材等价格问题 医疗商品的流通方式和价格是导致“看病贵”的主要原因，已然成为社会 最为关注的焦点问题之一。新闻媒体的“倾向性”报道曾一度将医院、医生推到 了造成“看病贵”问题的风口浪尖。但高医疗消费的“罪魁祸首”是市场流通环节， 而不是医院。在我国，正处于医疗改革的关键时期，如果忽视了这个环节，则 政府的投入将永远是无底洞，老百姓也永远感受不到医疗改革的益处。换句话 说，医疗改革和政府投入将被永远绑架在医疗商品流通环节的战车上。以最为 发达的美国为例，政府在医疗保障上的投入居世界首位(占 GDP 的近 20%)，但 还是有近 5000 万人得不到医疗保障[6]。其中一个主要原因在于投资的大部分 都消耗在医疗设备和药品上(原研药成本高)，而我们的价格则主要虚高在流通环 节[7]。以药品为例，公立医院必须按照政府中标价采购药品，购进药品后按物 价部门规定，再加成 15%卖给病人。这些药品中间环节的“水分”成为了公立医 院改革绕不过去的“结”。虽然在深圳市和北京部分医院已经实现了药品“零加成”， 但这 15%的价格调整只是药品中间环节中的一部分，并不能从根本上解决“药品 贵”的问题，在某些药品的价格调整中甚至是微不足道的。一些用于治疗肺炎、 胃炎和止痛的常用药品，从出厂到医院零售的中间利润普遍都超过了 400%。 2.3 医生的培养模式和社会地位值得商榷 由于国情的原因，中国与国外的医学教育方面存在差异。以美国为例， 美国医学院的生源来自完成四年大学本科的学生，同时学过生物生化等相关医 学的基础课程。美国高等医学教育结构分为医学院校教育和毕业后继续教育两 个阶段[8]。教学具有明确的方向性。在成为正式医生之前，还要做大量的义工 工作，做一个有责任心的预备医生。而在中国，医学生来自应届高中毕业生， 学制一般为五年。前三年学习基础学科知识，第四年进行临床见习，最后一年 进行临床实习。毕业以后，根据分配的科室再进行具体领域的进一步探索和研 究。显然，我们医学人才的选拔和教育模式，都不利于社会的需求和医生的成 长。同时，医生的工作环境和工作压力令人担忧，尤其在医疗纠纷发生后，医 生缺乏正当的保护。近年来发生在医院(如福建南平、北京同仁医院等)多起恶性 事件发人深省。长此以往，势必会导致“保护性医疗”等明哲保身的现象发生， 会严重限制医学自身的发展。 3 医疗改革对策 3.1 强化政府责任，加大政府投入，积极稳妥地完善医疗保障体系 新医改中明确提出了要加强医院公益性的问题。要想既突出医院的公 益性，又保证医院的正常运营、解决医生的饭碗问题，那么政府就必须加大医 院改革的投入，并强调投入的有效性[9]。进一步建立政府主导的多元卫生体制， 让医疗卫生改革成为一项拥有广泛群众基础、政府投入、慈善力量资助的事业 当中。 医疗保障是实现“人人享有基本医疗卫生服务”的最有效途径。在农村， 首先要做好初级的保健和医疗救助体系的建设。在这一方面，我们已经拥有了 显著成果。在党中央的领导下，政府出资培养乡村医生，政策引导医学专家下 基层，鼓励大学生到边远地区工作，社会资助乡村医院发展，实行新的农村合 作医疗等都已经成为了解决这一问题的有效措施。在短短的三年内，农村医疗 体系从零发展到了覆盖面几乎达到了整个农村。即便如此，我们还是应该明确 认识到农村医疗保障的目标应该在超过当地的经济发展水平的基础上，在更高 的层面上保障农民的生命健康，越高越好，越有效越好。相比之下在城市，更 要注重解决流动人口和临界贫困人口就医的问题。例如，深圳市在全国率先实 现了全民医保，即社会基本医疗保险、劳务工医保、学生和少儿医保，让全市 百姓就医有了基本保障。然而，更艰巨的任务是，要一一填补医疗保障体系中 的不足，最终达到发展、完善医疗保障体系的目的，确实是任重而道远。 同时，由于医院改革内容复杂，涉及面广，目前的政府投入并不能根 据各项内容的需求按比例分配，综合利用的效果不佳。而全部由国家负责公立 医院和医生的高收入又是不现实的。因此，政府应逐步进行对部分医院向“真正 的公立医院”或是“非营利医院”的划分和转型，对其他有能力的医院实行开放政 策，并加强此过程中的监管，积累经验推进进一步的改革。 胡锦涛总书记在十七大报告中提出构建“学有所教、劳有所得、病有所 医、老有所养、住有所居”的和谐社会。实现完成“病有所医”的蓝图，提高医疗 保障强度，尤其是让广大农民拥有触手可及的就医条件无疑是至关重要的。 3.2 加强流通环节监督，让老百姓吃上买得起的药 药品价格是老百姓最关注的问题，也是目前医疗改革进程中率先迈出 一大步的改革领域。加强对药品流通环节的监督，遏制具有垄断性质的药商、 药企从中谋取高额利润或生产不合格的药品，遵从市场规律，实行有效政府监 管，从“源头上”控制药品价格，从而促进药品生产行业的信用体制建设。同时， 监管过程中还应该注意“以药养医”现象的蔓延。和其他国家相比，中国医生的 社会地位、出现医疗纠纷的法律保障确实存在差距，因而，出现了个别医生乱 开药、开高价药等不合理的现象。因此，要尽快出台相关政策进一步保障医生 工资和社会福利，让医生在无后顾之忧的环境下行医。最后，让病人享有更多 地对药品的知情权：对基本药品的价格了解，对相似价格、相近功能的药品选 择。 医疗体制改革关乎民生，是向实现“人人享有基本医疗卫生服务”的最终 目标而迈进的，这就亟须健全完善基本药物制度，建立科学合理的医药供应体 系和价格形成机制，并对社会公开基本药物价格。目前在北京和深圳率先实行 的药品“零加成”措施，药品差额部分通过政府和社保基金平台补给医院，让百 姓实实在在受益。同时在医改举措中，深圳市卫生系统也努力将 60%门诊病人 引导在社区就诊。这样，大大解决了病人“看病贵”的难题，又极大地缓解了二、 三级医院“看病难”的困扰[10]。 3.3 重新思考医生的筛选模式，加强人文素养 医疗卫生事业是社会道德的重要载体，在医疗消费过程中，医生作为 主导者，其道德修养、文化内涵和奉献精神都应该处于领先地位。在国外，医 生是最受人尊敬的职业，整个群体的平均收入在全民中也是居高的。在中国， 医生的收入也应该是一流的，但实际上，却远远地落后于私营企业经营者、政 府公务员、法律专业人员等等。这样的社会地位，又没有相关政策、法律的保 护，在面对医疗纠纷的时候，经常是苦不堪言。因此，给医生一个良好的从业 环境，有效地保护政策，政府加大对医院的投入和提高医务人员的待遇是非常 重要的，“高薪养医”也是应当的。这样，医生就不用想着如何提高自己的奖金， 而是把更多的心思放在科研和救助病人的身上，间接地缓解医患间关系，为医 院营造和谐的气氛。因此，解决问题的关键就是不断加大政府的投入，唯有这 样，才能促进医疗改革的进一步发展和完善。