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关于当前医疗改革、社区卫生服务和全科医学建设的三点思考

2020-02-04 17:14
1 对医疗改革的思考 1.1 医疗改革是一项重大的社会改革,是对卫生体制机制、目标定位、 机构职能管理等改革。从表象看改革涉及所有医疗卫生机构,而实质上更是对 政府的管理理念、管理体制机制、管理内涵以及管理能力的改革。医药卫生事 业的发展关系到千家万户的幸福,是惠及 13 亿人口的重大民生工程,也是国家 软实力的表现之一。医疗改革不是卫生一家之事,需要政府相关多部门以及机 构配合和共同努力。医疗改革(以下简称:医改)也是一个世界性难题,不可能一 蹴而就,政府和相关机构需要目标明晰、积极建设、不断完善、长期努力。 1.2 正确选择医改目标和路径。中共中央、国务院《关于深化医药卫生 体制改革的意见》指出医改的目标:到 2020 年,全国基本建立覆盖城乡居民的 基本医疗卫生制度。公民对医疗卫生保健需求的无限性和政府供给资源的有限 性是所有国家普遍存在的基本矛盾,政府应承担重要责任,但也要认识公民健 康是国家、社会和个人共同承担的责任。政府实行基本医疗卫生制度既体现政 府的担当,但也明确了这种担当的有限性。其内涵是:由政府组织,向全体居 民免费或廉价提供公共卫生和基本医疗服务的健康保障制度。这项制度以人人 享有基本卫生保健为目标,以公共卫生机构、城乡基层卫生机构为服务主体, 采用适宜技术和基本药物,以政府为主承担卫生机构人员经费和业务经费。这 里的基层卫生机构既包括城乡社区卫生机构(农村目前是乡卫生院、村卫生室), 也包括区县医疗、防保机构;所谓基本卫生服务,我认为即是由这些机构提供 的服务。“保基本”是医改工作的核心目标,应长期坚持实施。而“保基本”的关键 又在于“强基层、建机制”。基层医疗卫生机构是基本医疗和公共卫生服务的主 要载体,在过去基层卫生建设上政府长期投入不足,只有强基层,把更多的财 力、物力投向基层,把更多的适宜人才和技术引向基层,切实增强基层的服务 能力,才能满足群众对基本医疗保健的需求;而政府只有建立公益机制,人民 群众才能公平享有基本的医疗保健服务,政府才真正能够实现保障公民基本健 康权益的职责。“保基本、强基层、建机制”是政府实现基本医疗卫生制度的正 确路径,绝不是权宜之计。是政府管理卫生的战略之策、根本大计,需立法保 障,长期实施,不可因政府换届和领导人更换而反复变化。 1.3 在实现医改目标中,群众反映最大的矛盾是“看病贵、看病难”。解 决“看病贵”的问题要靠医保制度的建设,通过十年来特别是新医改以来,医保 制度建设有了良好开局。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险及新 型农村合作医疗覆盖了城镇就业人口、城镇非就业人口及农村人口的绝大多数, 还有城乡社会医疗救助专项托底,来保障城乡最困难人群的基本医疗需求,其 制度框架已得到社会和多数群众的认可。当前应妥善协调医保管理,继续提高 医疗保障水平,群众看病贵的问题可望逐步得以缓解。解决“看病难”的问题核 心是要建立分级医疗制度、社区首诊制度、发挥全科医生医保守门人作用,在 新的历史条件下建立科学、有效、经济的医疗就诊新秩序,这牵涉到群众的健 康利益和就医习惯,必须要做好基础建设和细致的宣传工作。为实现这一目标, 政府财政、医保、教育、卫生部门应在较长的历史时期,坚定不移地把立足点 放在基层卫生和全科医学建设上。财政部门应坚持突出投入重点,有所为有所 不为;医保部门应积极支持建立分级医疗制度并着手和卫生行政部门、医疗机 构一道共同规划建立医疗守门人制度;医疗教育部门应树立全科医学的理念, 加快建立全科医学教育体系,开展全科医学研究,积极参与全科医生培训体系 的建设;卫生行政部门要敢于改革医疗管理体制存在的突出问题,和教育部门 合作,加快全科医疗体系的建立;积极探索建立分级医疗制度,纠正公立医院 垄断市场和追求利益最大化的倾向;积极引进社会资本,促进健康服务业的迅 速发展,区分营利和非营利,引导公立医院回归公益和服务本位;重视解决医 疗服务中条块分割的问题,促进综合医院和社区卫生服务的双向转诊;真正承 担起政府职责,把基本医疗卫生服务、基层卫生建设和全科医疗放在最基础最 重要位置上来规划医改、推动医改。 2 对社区卫生服务建设的思考 2.1 要重视社区卫生服务网络的建设。中共中央、国务院《关于深化医 药卫生体制改革的意见》指出:“加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社 区卫生服务网络,完善服务功能,以维护社区居民健康为中心,提供疾病预防 控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康 复服务。”社区卫生服务网络的主体是社区卫生服务中心(站),社区卫生服务中 心(站)是非营利性的;网络的补充是各类门诊部、各类基层中医机构、各类街道 医院(如日间病房、月子病房、特色专科基层小医院)、老人护理院、慢病医院、 康复医院、口腔诊所等,这些机构可以是非营利性的、也可以是营利性的。社 区卫生服务机构的举办主体包括地方政府举办、公立医院举办、企业医院转型、 社会团体及民营资本举办等。政府办的应承载基本卫生服务,体现社会公平。 在保证基本医疗卫生服务的前提下,也可以延伸开展适宜的非基本医疗卫生服 务;社会力量办医弥补政府基层卫生资源的不足,满足居民多层次多样化的健 康需求。在双方认同的情况下,政府也可以从中购买其提供的基本医疗卫生服 务。主体和补充力量共同形成了社区卫生服务网络;其共同特点是:采用适宜 技术和设备,以社区居民为主要服务对象,服务多样化,相对简便、经济、温 馨、人性化。最近国务院颁布了《关于促进健康服务业发展的若干意见》,指 出要“加快发展层次多样的健康服务业。健康服务业包括医疗护理、康复保健、 健身养生等众多领域,是现代服务业的重要内容和薄弱环节……要认真履行政 府职责,在切实保障人民群众基本医疗卫生服务需求的同时,加大改革力度, 充分调动社会力量,加快发展层次多样的健康服务业,实现基本和非基本健康 服务业协调发展。”所以地方政府不应仅仅满足于公立社区卫生服务机构的建设, 更要重视社区卫生服务网络的建设,网络建设是完善社区卫生服务的重要途径。 建立完善社区卫生服务网络,才能更好地满足群众多方面、多层次的需求,才 能更多地吸引大多数群众在基层就医和咨询,从而使健康促进、预防为主落实 在基层。 2.2 关于完善基本药物制度。基本药物是适应基本医疗需求、剂型适宜、 价格合理、能够保障供应、公众可公平获得的药品。WHO 倡导建立基本药物制 度的核心是保障弱势人群对基本药物获得的安全性、有效性和可及性。而目前 我国对基本药物制度设计的期望值超出了制度本身的内涵,承载内容过多。如 市场的整合与管理不是一纸制度就可以解决的,更不可能在卫生部门主导下解 决。相当多的基层卫生单位实行药物零差率后,地方财政并没有相应建立制度 性补偿予以支持,一次性诊疗费也由于门诊统筹最高封顶线的制约致使补偿有 限,从而导致基层基本医疗的积极性受损,政府管理机构应把基层医疗服务补 助放在重要地位予以重视和解决,在医改中继续完善和落实政策。今年基本药 物目录有所扩大,但依然不能完全满足各地医疗的需要。全国各地疾病种类不 同,各地群众医疗需求和医生用药习惯也不尽相同,是否硬性要求基层医生一 定要 100%地使用基本药物?基本药物目录的设置不应捆住基层医生医疗服务 的手脚,与其中央和地方不断扩大基本药物目录,为什么不探索一个更适合基 层医疗需要,又方便群众诊疗的办法呢?例如要求基层医生使用 70%的基本药 物,另外 30%可以根据实际需要从医保报销目录中去选择,等等! 2.3 建立社区卫生服务良性运转机制。全民医保的建立,社区卫生服务 举办主体多元化的形成,促使购买医疗服务谈判局面逐步形成。社区卫生服务 多种支付方式改革包括:总额预付,按人头、按病种、按单元付费,打包购买 等,都是当前亟须探讨的主要内容。社区卫生服务经济运转机制不能简单地以 收支两条线来概括。在建立新的支付方式时,一定要重视市场机制的建设,不 能重回大锅饭的状态。在基层卫生建设中也不能以牺牲基层卫生权益来建立公 益,这样难以调动基层医务工作者的积极性,最后导致群众就医得不到相应的 有效服务,从而感觉看病更贵,更难。 3 对全科医学建设的思考 3.1 社区卫生服务的核心职能和全科医学建设。社区卫生服务机构应提 供基本医疗和基本公共卫生的综合性服务。如果说开展公共卫生是本位,开展 基本医疗更是本位,两种服务缺一不可。从我国医学学科的设置来看,医学共 有基础医学、临床医学、公共卫生与预防医学等 8 个一级学科;临床医学又下 设 19 个二级学科,全科医学为临床医学下的二级学科。欧盟国家对全科医师的 定位是:全科医师/家庭医师是经过该专科理论培训过的内科医生,他们不论患 者的年龄、性别和所患疾病,都要负责为患者提供和寻求综合的、连续的医疗 卫生服务。全科医师/家庭医师通过协调各种服务来高效利用医疗卫生资源,这 包括与初级医疗卫生服务的其他专家一起工作。各类医疗专业人员围绕患者开 展团队合作来提高服务质量。WHO 对全科医生的定义是:全科医生为每一个寻 找医疗保健的人提供综合性医疗保健服务,必要时也安排其他卫生专业人员为 其提供有关服务;职责是:提供高质量、综合的、持续的和个体化的保健;能 够为患者制定保健方案,选择经济效益比较好的措施;通过有效解释和帮助, 开展健康教育,代表社区倡导健康促进活动,管理健康资源,利用卫生资料, 在卫生系统内与个体或组织一起工作,满足患者和社区的要求。参考这两个定 义,我们应该注意:综合服务是整个团队的功能,不能以此来框定全科医生的 职能。全科医生的职能定位是临床医疗,他有协调的特点,但不能代替其他专 业人员的作用。社区卫生服务机构基本医疗服务功能如果弱化,无疑会让患者 源源不断地涌入大医院,使“保基本、强基层、建机制”成为一句空话。“社区卫 生服务只开展公共卫生,不开展或较少开展基本医疗;全科医生以公共卫生服 务为主,以医疗为辅”的认识与国际上全科医生的功能定位、与我国医改期望达 到的目标都是偏离的。所以社区卫生服务的核心职能是以全科医生开展全科医 疗服务为主,机构团队同步开展公共卫生服务。 3.2 合理配置、协调社区资源。截止到 2012 年,我国每个社区卫生服 务中心平均设置 43 人,每个社区卫生服务站平均设置 4 人,负责一定行政辖区 内的居民健康服务。在社区卫生服务机构工作中包括:管理人员、全科医生、 公共卫生医生、检验师、药剂师、中医师、护士等,要发挥好全科医生领衔“名 角”的作用,也要发挥好团队的整体作用,做到团队人尽其才、才尽其用。应通 过建立全科医生特岗制度、首席全科医生制度等举措,把全科医生逐步推向“领 衔”的位置,使全科医生成为社区卫生服务的灵魂人物。 3.3 解决基层卫生人才问题。全科医学人才培养应探索多种办法,培养 学历型全科医学人才、经验型全科医学人才(转岗学习、在职培训)。培养原则是: 经济条件许可;能基本满足岗位要求;鼓励岗位教育(通过职称、工资、荣誉、 淘汰机制等)。人才到基层要解决两个问题,一是经济待遇,二是业务发展。我 们不能认为基层医生的待遇就理所当然要比大医院的医生低,不要小看基本医 疗卫生服务,不要小看在基层“婆婆妈妈、走家串户”这些工作,它的重要性不 亚于大医院的诊疗。只有基本医疗卫生服务真正在基层得到落实,大医院“看病 贵、看病难”的问题才能得以解决。强化全科医学建设是强基层卫生的核心措施, WHO 和世界家庭医生组织在一份合作文件中指出:“任何国家的医疗卫生系统 若不是以接受过良好训练的全科医生为基础,注定要付出高昂的代价。” 我们评价医改成功与否,不能靠自我评价,要看群众是否真的感觉到 “看病贵、看病难”有所减轻;同样,评价社区卫生改革成败的根本标准是要看 群众对社区卫生利用与满意的程度。以上对医改、社区卫生和全科医学建设的 几点思考,希望能给社区卫生服务实际工作者或政策研究者参考,或有所裨益。 作者:李长明
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