医院护理质量关键指标筛选及评价的研究现状

作者简介：施雁 护理质量低下可直接增加患者病死率［1］、并发症发生率［2］、感染发生率 ［3］。良好的护理质量评价指标体系可以真实客观地反映护理质量的水平，促进医院进一 步提高医疗质量。与国际上较为成熟使用广泛的指标体系相比，国内现有的护理质量评价 指标种类和数量太多，因此，找出护理质量的关键指标，构建完整统一科学的护理质量评 价体系，将成为提高整体护理质量管理的一个重要课题。本文从筛选护理质量关键指标的 现状、模型、评价方法 3 个方面，对目前国内外护理质量关键指标筛选及评价的现状进行 综述，亟待通过科学严谨的方法筛选出可量化、可操作的护理质量关键指标，为护理质量 管理提供重要的理论指导和有益启迪。 1 护理质量关键指标及评价的相关概念 1.1 护理质量［4-6］ 管理者常从护理成本、利益风险比、有无护理投诉等方面来考虑护理质量；患者 通常根据护理服务的便利性和对护理服务的期望的实现来定义护理质量；而护士则着重从 护理活动对患者健康的利弊影响来定义护理质量。 1.2 关键指标 公认的重要具有代表性、可信度强而敏感的指标。护理质量评价指标种类和数量 太多，使评价方法和程序较复杂，影响评价的普及性和可操作性，所以应当选择最能反映 护理工作和评价目标的指标，以减少评价中不必要的工作量，提高评价效率和可操作性， 即为关键指标［7］。 2 护理质量关键指标的研究背景及现状 2.1 研究背景 国内目前的护理质量指标偏重于管理操作，忽略了患者的多种心理生理需要［89］。护理质量评价标准大多为描述性文献和经验性总结，证据等级较低，循证支持力度不 大［10］。质量指标体系中体现整体护理的项目较少［11］，内容多停留在标准层次，文 字繁琐，不够聚焦，可操作性，敏感性、量化性差［7-9］，使评价方法和程序较复杂，影 响评价的普及性和可操作性。所以，应当选择最能反映护理工作和评价目标的指标。 2.2 研究现状 美国国家质量论坛［12］通过科学筛选和预实验验证，2005 年签署并发布了护理 质量评价指标，供全国范围内医疗机构应用，共包括 4 项结构质量指标：护理人员结构、 每个患者每天护理时数、护理实践环境状况、志愿者流动率，3 项环节质量指标：急性心 肌梗死、心脏衰竭、肺炎 3 类患者的戒烟健康咨询，8 项终末质量指标：可治疗的有合并 症的外科住院患者的抢救失败率、压疮发生率、跌倒发生率、跌倒后损伤发生率、约束使 用率、ICU 患者尿管相关性尿路感染发生率、ICU 患者中心静脉置管血源性感染的发生率、 ICU 患者呼吸机相关性肺炎发生率。 美国护士协会(AmericanNurseAssociationAmericanNurseAssociation，ANA)组织成立护理质量指标发展委 员会，联合加利福尼亚等 7 个护士协会和护理学院开展护理质量指标研究。该研究以 Donaedian 的“三维质量结构”为理论框架，“高护理特异性”“可操作性”“与护理质量密切相关 性”为筛选原则，基于大量文献回顾，运用头脑风暴、专家会议、Delphi 技术选出 21 项指 标［13-14］。为进一步强调护理在患者治疗和康复中的作用，经再次专家讨论遴选出 10 项用于“医院护理质量报告卡”的关键指标，主要指标内容包括 2 项结构指标：护理人员构 成、护理时数；2 项环节指标：压疮发生率、护理人员满意度，6 项结果指标：院内导尿管 感染发生率、跌倒损伤发生率、患者对医院服务满意度等。 泰国清迈大学护理学院牵头针对护理质量指标体系开展了系列研究，最终形成了 9 项护理质量关键指标，包括院内感染、跌倒、皮肤完整性、护理人力，以及护理时数等 ［4，15］。Yamagishi 等［16］基于 ANA 的 10 项护理质量指标，遴选出 7 项护理不良事 件指标。 国内早期护理质量评价标准和指标主要包括，1989 年卫生部颁发的《综合医院分 级管理标准(AmericanNurseAssociation试行草案)》。20 世纪末总后卫生部组织修订的医院医疗护理指标体系，2004 年由卫生部委托四川大学华西医院，制定出一套新的医院护理质量标准，2006 年卫生部颁 布的《医院管理评价指南》，以及各省市及地区印发的医院评审标准，并根据每年世界卫 生组织(AmericanNurseAssociationWHO))患者安全目标、卫生部管理文件进行实时添加补充，少数医院同时借鉴 JCI 医 院评审标准［7］。目前吕伟波等［18］研究者综合运用头脑风暴法、专家分类和排序法、 典型调查法等设立了一套医院间护理终末质量评价指标体系，共有 12 项指标，包括工作效 率指标 7 项和工作质量指标 5 项。田梅梅等［7］研究者以 Donabedian 的“三维质量结构” 理论，在对 12 名护理管理专家筛选护理质量关键指标的质性研究中得出了 8 个结构指标， 23 个过程指标，6 个结果指标。 3 护理质量关键指标的筛选方法 3.1 筛选原则 所选指标应满足 André 的关键指标筛选的五大原则，即重要性、可操作性、敏感 性、代表性，特异性。辛有清等［19］在对医疗质量评价指标的选择原则分析时认为，科 学性、可操作性、代表性、独立性、全面性是医疗质量评价指标主要的选择原则。 3.2 筛选方法 赵春艳等［20］运用 Delphi 法确立了社区护理质量评价指标，包括 5 个一级指标、 24 个二级指标和 33 个三级指标。闫洋洋［21］等运用 Delphi 法建立了血液透析护理环节 质量评价指标体系，包括 5 个一级指标、20 个二级指标。Redfern 等［22］运用关键事件 分析技术，从患者和护理人员角度研究护理质量关键指标，指标内容涵盖护理监测与信息 提供、护理的高度独立性、ICU、意识障碍和临终患者的护理、高效而完整的护理等。万 淑琴等［23］采用离散趋势法、相关系数法、聚类分析法、因子分析法筛选指标，确立了 胃肠外科病种护理质量评价指标。 3.3 指标筛选方法的比较 专家咨询法的被访者的判断往往是连续、主观、模糊的，分级不连续的量表往往 不能精确反映被访者的意图［24-26］，同时被访者的人数也受到局限，无法做到大样本的 调查。客观筛选方法虽然在选择关键指标时更客观、精准，但是相对于专家咨询法，其计 算和分析要求相对更高，过程更为复杂。目前关键指标筛选的方法大多采用专家咨询法。 4 护理质量关键指标的评价方法 4.1 基础分析法 4.1.1 统计分析工具 20 世纪 60 年代，日本质量管理专家开发出“质量管理 7 种工 具”，即排列图、因果图、调查表、直方图、控制图、散布图和分层法，随着质量管理的不 断深化，70 年代又开发出“质量管理新 7 种工具”：KJ 法、关联图、系统图、矩阵图、矢线 图、PDPC 法、矩阵数据解析法，适用于管理层质量管理［27］。 4.1.2 统计分析法随着护理管理不断向科学化、信息化、数字化发展，现代统计学 方法在护理质量评价中得到应用。可分为线性评价方法，其原理是采用一定的方法对各指 标进行赋权，然后将标准化的指标值进行加权汇总，如熵权法、离散系数法等；非线性评 价方法，其原理各不相同，一般是采取加权平均评价法、层次分析评价法、灰关联聚类评 价法、秩和比法、TO)PSIS 法等。然而每一种方法都具有其局限性，医院护理工作的多系统 和多层次性，存在许多影响护理工作的因素，所以需要基于代表性强、较为客观的指标， 借助于多种评价方法的集合来评价护理质量指标。 4.2 模型分析法 4.2.1SERVQUAL 模型和 SERVPERF 模型 SER-VQUAL 模型和 SERVPERF 模型是测量 顾客感知服务质量的两个重要工具。SERVPERF 模型比 SER-VQUAL 评价模型更为简单和实 用。同时，SERVPERF 模型在信度和效度方面优于 SERVQUAL 模型［28-29］。但是 SERVPERF 模型放弃了加权评价。SER-VQUAL 模型在国外护理中的应用已经比较成熟， Wisniewski 等［30］用 SERVQUAL 量表测评苏格兰阴道镜诊所的就诊者，表明该方法可以 用来评估和测量护理质量。李红等［31］将 SERVQUAL 与满意度联合测评护理服务质量， 将定性与定量评价有效结合完善了护理服务质量评价体系。我国的护理服务质量评价内容 仍局限于对临床护理技术项目和临床护理流程的评估［32］。 4.2.2 护理质量模糊综合评价模型应用模糊数学理论建立模糊综合评价的数学模型， 以满足对护理质量进行定量综合评价的需要。刘贤江等［33］基于模糊层次分析理论建立 了模糊综合评价的数学模型，以满足对护理质量进行定量综合评价的需要。 4.2.3 模型比较 SERVQUAL 模型主要用于各类服务质量的评估，有利于发现服务中 的薄弱环节，但是目前 SERVQUAL 量表包含的问题并不能完全涵盖各个维度的全部内容和 护理质量的所有方面，在实际应用中没有绝对固定的量表，其次，各维度的权重系数未达 到统一。模糊综合评价的模型比前者模型更具有客观评价性，在传统直观性的评价模型的 基础上，构建模糊综合评价模型，并利用权重系数找出护理质量的关键指标。 5 讨论 5.1 制订统一的护理质量指标，科学筛选关键指标 现有的护理质量评价指标种类和数量太多，评价方法和程序较复杂，可操作性， 敏感性、量化性差。所以应当选择最能反映护理工作和评价目标的指标，以减少评价中不 必要的工作量，提高评价效率和可操作性。针对目前缺少全国统一版本的护理质量标准， 护理质量关键指标缺如的现状，亟待通过科学严谨的方法筛选出可量化、可操作的护理质 量核心指标。对今后关键指标的筛选起到了参考作用。 5.2 建立信息平台，综合分析护理质量指标 2007 年，美国医学信息协会指出，护理应着重开展如下领域的研究：个体健康档 案框架及模型、电子健康档案及决策支持系统、系统信息交换指南、系统访问权限等。这 对于计算工作量、评估护理风险、制定护理计划、评价护理结果，继而提高护理质量具有 切实意义［34］。借助信息平台让患者在就诊后在网上对于护理质量进行打分点评，同时 运用信息平台对护士进行网上考核，质量监控，整合繁多的护理质量指标，并进行统计学 的分析，从而得出量化的、科学性的质量指标。 