医院药学工作模式的转变

随着卫生事业的发展及人们对健康需求的变化，现有的医院药学工作难以满足实际需 要，包括药物不良反应和药源性疾病发生率居高不下、药物浪费、药物治疗质量下降、医 保费用上涨、患者用药负担沉重等问题特别突出[1-5]。针对这些问题，我们必须对现有的 医院药学工作模式进行转变，使其在医疗服务过程中起到应有的重要作用，从根本上改变 现实情况下出现的严重问题，切实保障人们的生命健康安全。 1 现阶段医院涉及药物方面的主要问题 1.1 大处方、贵处方、无指征用药问题[6] 现阶段药物应用过程中出现的大处方、贵处方、无指征用药问题非常严峻，严重降低 药物应用质量和应用安全，其主要由主客观因素造成，这些问题亟须得到解决。1.1.1 主 观因素由于现阶段医疗体制运行过程中对医务人员，特别是对药物应用的主导者———临 床医师的补偿机制不到位，个别临床医师出现开大处方，开价格昂贵的药物，甚至无指征 滥用药物的现象，这些现象直接给患者的生命安全带来威胁，同时使医疗质量下降，加重 患者经济负担乃至破坏医保政策。 1.1.2 客观因素 由于我国临床医师队伍相对缺乏，工作量繁重，没有足够的精力去认真研究药物应用 质量和应用安全方面的问题，更重要的是临床医师对药物应用的药效学和动力学知识缺陷 导致其难以认识到药物应用过程中的深层次问题[7]。 1.2 医院对药物发现提供的思维源泉乏力[8] 自古以来医、药即为一家[7]，在古代医家即是药家，药家即是医家，这说明医疗实践 应该是药物发现最重要的源泉，但是现代工业革命的发展造成医师与药师的人为割裂，进 而使药师的功能蜕化，失去了药物发现的实践基础，临床医师由于精力不够和知识结构缺 陷限制了其在药物发现方面的成就[7，9]。这提示我们在医疗服务过程中医、药需要以新 的形式进行结合，使医疗实践成为药物发现的最重要领域。 2 解决当前主要问题的措施 2.1 梳理医院药学工作环节 医疗服务过程中涉及药物的参与主要体现在 2 个方面，首先是药品供应和药品本身质 量，其次是药物应用质量和应用安全，前者由于我国制药工业和药品流通领域的快速发展 及药品生产、流通领域监管的加强，准确、及时配送足够数量、合格质量的药品满足临床 需要已不是问题。药品进入医院后到临床应用前这个环节，即传统医院药学的工作范畴， 如：药品采购、药品管理、药品调剂，甚至静脉输液集中配制等这些也得到极大的发展， 完全能满足临床的需要。因此，摆在当前医院药学工作面前最核心的问题应该是药物应用 质量和应用安全。特别是要有针对性地解决医院在药物应用质量和应用安全方面出现的问 题。 2.2 变更医院药学工作模式 现阶段医院药学工作模式的核心仍然还是围绕药品的供应，包括药品采购、药品调剂、 药品管理等，虽然从 20 世纪 80 年代以来一直在提倡医院药学的工作重心应该由以药物为 中心转到以患者为中心的工作上来，陆续提出了比如临床药学、药学服务等很多新的概念， 但是这些工作模式，比如血药浓度监测、药品不良反应监测、处方审查、处方点评、药占 比控制、参加医疗查房等并没有切入到临床药学的核心任务[10-14]。因为这些工作对药 物应用质量和应用安全所能起到的作用是非常有限的，其中既包含了药学工作者在内的广 大医务工作者的认识局限，也有药学工作者的知识结构缺陷，更有医疗服务团队结构设计 上的体制局限等多方面因素。因此，要实现把医院药学的重心转移到以患者为中心上来， 就必须建立起真正的临床药学制度，让临床药学工作切入到医疗团队的核心中去，使临床 药师成为药物治疗决策的主要承担人员。 2.3 改变医院药学工作内设结构 要使医院药学工作重心真正转移到以患者为中心上来，使临床药师成为医疗服务团队 的核心成员之一，解决当前药物应用质量和应用安全方面所出现的严重问题，就必须改变 现有医院药学工作的内设结构，这种改变主要是将现有的医院药学工作任务分解为 4 个环 节，分别为：药品保障供应部门、药学技术支撑部门、临床药学岗位、药政管理与药物治 疗质量控制部门。根据这 4 个环节的需要分别设立：药品供应科、药学技术科、临床药学 岗位、药务部。 2.4 重塑医院药学各部门的职责和任务 作者根据上述设立的 4 个部门，分别阐述各部分的职责和任务。 2.4.1 药品供应科 主要负责药品的采购、保管、配送等；保证药品的供应并确保药品配送前的质量安全。 该部门纳入供应保障部门设置，业务上接受医院药务行政主管部门的领导。 2.4.2 药学技术科 为医院药物应用和管理提供技术支持，主要负责调剂、静脉输液集中配制、药物毒物 检测分析、药物制备、药物不良反应监测、治疗药物浓度监测等事务。确保药物从配送完 毕到患者使用前这个阶段的供应和质量安全，并提供药学技术服务支持。该部门纳入医技 科室设置，业务上接受医院药务行政主管部门的领导。 2.4.3 临床药师岗 在涉及药物应用的每一个临床科室均设立临床药师岗。获得临床药师岗位的人员有双 重身份，既是药师也是医师，其分担医疗团队中的药物治疗责任，让另一部分医生集中精 力承担好诊断、手术及其他非药物治疗任务。临床药师必须承担药物应用安全和应用质量 的责任、药物应用研究，以及初级临床药师的培养和教学任务。临床药师岗位分为门诊药 师、住院药师 2 类。 2.4.3.1 门诊药师 由进行过专门培训的高年资临床药师担任，在门诊区担负开处方和用药指导的任务。 门诊医生主要担任诊断和非药物治疗的责任，不再开处方。门诊医生与门诊药师可以按照 3∶1 的比例进行配置，并对每天医生接诊人次作最高限额，给门诊医生留出足够的诊断及 与患者交流的时间，门诊药师根据门诊医生的诊断给予患者合适的药物治疗并提供用药指 导。门诊过程中主要产生 3 种费用：（1）诊疗费，主要是为诊断和非药物治疗产生的费 用；（2）药品费用，这部分是为患者开具药物后实际产生的药品费；（3）药事服务费， 主要是为药物治疗和药事服务过程中产生的费用，包含开具处方、用药指导、调剂、药品 供应等一系列的费用，还包括给门诊医生的一部分酬劳。药事服务费纳入医保全额报销范 畴，以患者就诊人次为单位计费，不与处方药物挂钩，门诊药师的待遇只与药事服务费挂 钩，使门诊药师失去开大处方、贵处方、无指征用药的动力，回归到看病救人的本位。 2.4.3.2 住院药师 由进行过专门培训的临床药师担任，在病区担负药物治疗决策的职责，其他医生主要 担任诊断和非药物治疗的责任，医生、药师、护士根据职责划分共同承担管理住院患者的 责任。临床科室按照药物治疗在诊疗过程中所占比重的大小来安排临床药师岗与非药物治 疗岗医师的比例。如内科因药物治疗任务较重，医师与临床药师可按照 2∶1 来配置，并使 医师、药师的总人数与床位数相适应。药物治疗比重较轻的科室可以适当减少临床药师的 配置数。同门诊一样，临床药师的待遇仅与药事服务费挂钩，不与患者实际药品费用产生 关联，杜绝临床药师开大处方、贵处方、无指征用药。 2.4.4 药务部 设置为医院药务行政主管部门，统筹药品供应、药品质量、药品技术、临床药学、药 物治疗质量控制、药政、药事等方面的业务指导、人事安排、人员培训培养等职责。如检 查药嘱、处方是否合理；监督国家药品管理政策是否落实到位；监控医保控费方面涉药部 分；药占比的监控；抗菌药物使用的控制等方面。 2.5 优化和分流医院药学技术人员 按照上述医院药学工作的要求，现有医院药学工作人员只能承担部分工作。因此，有 必要优化和分流医院的药学技术人员。根据岗位需要医院药学技术人员可以分为 2 类：第 1 类为药学技师，简称技师，这类人员主要承担药学技术科的技术岗位及药务部、药品供 应科的部分岗位，医院现有药学技术人员绝大部分都流向这一区域。第 2 类为临床药师， 简称药师，药师同时兼具医师身份。临床药师主要流向门诊和住院病区的临床药师岗及药 务部管理核心与药物治疗质控岗。临床药师主要来源于传统医师、药师的转型，凡临床类 本科及以上毕业生，取得执业医师资格和住院医师规范化培训合格证后，再经过 3 年的临 床药师转岗培训合格者即可进入临床药师岗，临床药师转岗培训主要是对临床医师在药物 化学、临床药理、临床毒理、药物治疗学、科研设计与科研能力、化学检测分析、实验能 力、药物制备等方面进行脱产培训。另外，取得药学类硕士研究生及以上学历者进行为期 4 年的临床药师转岗培训，这部分人员转岗培训的前 2 年主要是对临床课程的理论学习， 后 2 年到医院进行住院医师规培轮转，合格者授予规培合格证和临床医学专业博士，取得 执业医师资格后即可进入临床药师岗。 3 临床药学学科展望 临床药学学科应该发挥在药物应用质量和应用安全方面的主导作用，通过高质量的临 床药学工作，确保人们得到安全、有效、合理的药物治疗，减少药害事件的发生，减轻人 们的药物经济负担，减轻国家在医保费用方面的压力。同时通过临床药学工作的开展培养 大批经验丰富、水平高、医德好的临床药师队伍，整体提升药学学科水平，也为药物发现 提供最重要的载体。 4 小结 医院药学工作模式是药物应用的最后一个环节，其工作好坏直接影响到最广大人民的 生命健康安全和生活质量，也与人们的经济负担和国家财政负担紧密关联。改变现有的医 院药学工作模式的时机已经到了，以药品供应和技术服务为重心的传统医院药学模式必须 向以患者为中心的临床药学模式转变，将临床药学工作定位为药物治疗过程的决策和责任 者，而不是当前临床药学所扮演的对药物治疗过程的辅助、监督和质控角色，这值得医疗 体制设计者、医院管理者、医院药学工作者思考。