糖尿病与情志失调研究论文

【摘要】从糖尿病病因病机、辨证论治以及与抑郁症的关系等方面讨论了糖尿病有情 志失调的关系。糖尿病诊治关注情志，从肝论治糖尿病体现中医辨证论治，治病求本的特 点，也是传统理论在临床实践中与时俱进的表现。临床工作中关注不良情绪是控制糖尿病 病情的重要因素。认为糖尿病合并肝郁的患者采取中西医结合手段，取长补短，在基础治 疗和西药降糖治疗的同时，配合心理疏导，中医药疏肝解郁治疗，可以达到控制血糖，改 善症状，防治并发症，提高生活质量的目的。 【关键词】糖尿病情志失调从肝论治 糖尿病，中医称消渴病，是以糖代谢紊乱为主要表现的一种内分泌代谢疾病。关于本 病的病机，历代医家大多认为与肺、脾（胃）、肾相关，治疗多从润肺、清胃、滋肾入手。 笔者认为随着现代生活节奏的加快，饮食结构的失衡，社会压力的增大，糖尿病的发生发 展常伴有情志失调，应从新的切入点来认识糖尿病，以适应现代人群疾病特点。糖尿病与 情志失调关系密切，糖尿病从肝论治越来越显示其重要性。 1 中医对糖尿病的认识 1.1 病因病机糖尿病的发生发展与生活方式、社会压力、情志失调密切相关，古代医 籍中早有记载。《灵枢·五变》篇中说：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流……转而为热， 热则消肌肤，故为消瘅。”《河间六书·三消论》说：“消渴者……耗乱精神，过违其度，而 燥热郁盛之所成也。此乃五志过极，皆从火化，热盛伤阴，致令消渴。”《临证指南医案· 三消》说：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”《四盛心源·消渴》中说：“消渴者，足厥 阴之病也，厥阴风木与少阳相火为表里，……凡木之性专欲疏泄，……疏泄不遂……则相 火失其蛰藏。”以上均说明了情志失调，五志过极，化热伤津的病理过程。肝主疏泄，对情 志因素影响最大。中医认为肝为刚脏，体阴而用阳，喜条达恶抑郁。肝主疏泄，调畅气机， 促进血液运行和津液输布代谢。气机升降出入的调畅是维持人体正常新陈代谢的基础。若 情志失调，肝气抑郁，郁久化火，耗伤阴津，则出现一系列病变。肝火犯肺，灼伤肺津， 肺失治节，水津不布，则口渴多饮。木郁克土，肝火内灼，脾失健运，津液不行，胃失濡 养，虚火化食，则消谷善饥。肝肾同源，肝火旺盛，损耗肾阴，肾阴不足，统摄无权，气 化失常，开阖失司，则尿多而甜。故肝失条达，五志过极化火，耗伤肺、胃、肾阴津，均 可发为消渴。病程日久，患者忧郁焦虑，气郁日甚，血行不畅，气滞血瘀，变证丛生。同 时血气瘀阻，郁久化热，热灼津液，更加耗伤阴津。可见，情志失调，肝失条达，气滞血 瘀是糖尿病的重要病因病机。 1.2 糖尿病从肝入手的中医治疗 历代医家也认识到情志失调对消渴的影响，故提出调节情志，行气解郁的治则。《古 今医统》说：“凡初觉燥渴，便当清心寡欲，薄滋味，减思虑，则治可廖，若有一毫不谨， 纵有名医良剂，必不能有生矣。”《丹溪心法·消渴》中有用顺气散（川楝子、枳壳、赤芍、 大黄）治疗消渴的记载。近年来，也有医家采用疏肝解郁之法治疗糖尿病，收效理想。倪 海洋等［1］以丹栀逍遥散治疗 2 型糖尿病疗效优于常规药物对照组。李瑾等［2］治疗糖 尿病从调肝活血入手，适当配合润肺、理脾、滋肾之法，取得较好的疗效。邹如政等 ［3］提出糖尿病从肝论治，以疏肝、清肝、活肝、养肝、滋肝为法辨证治疗糖尿病。张 延群等［4］对 2080 例糖尿病患者进行流行病学调查，结果表明消渴病不仅与肺、脾胃、 肾病变有关，而且与肝的病理变化关系密切。中医学以整体观念辨证论治糖尿病，调畅气 机，扶正祛邪，活血通络，不仅使患者躯体症状得到缓解，还可控制糖尿病并发症的发生、 发展。 2 现代医学对糖尿病合并抑郁的研究 2.1 糖尿病与精神抑郁的关系精神神经因素在糖尿病发生及发展中的重要作用，近数 十年来已被公认。现代医学认为伴随精神的紧张、情绪的激动、心理的压力及突然的创伤 等，可引起生长激素、去甲肾上腺素、胰升血糖素、肾上腺素等拮抗胰岛素的激素分泌增 加，而使血糖升高。糖尿病是终身性疾病，患者需要长期用药，控制不良易产生脑、心、 肾、眼、神经、血管等多方面的慢性并发症。长期的饮食控制、监测血糖和每日用药给患 者生活造成种种不便，长期治疗带来的经济压力，以及对疗效的不满和对可能的结局的担 忧，使患者普遍存在精神、思维、情感、性格方面的心理障碍和情志活动异常，表现为急 躁易怒、紧张恐惧、多愁善感、悲观绝望，还可伴有躯体症状，如倦怠乏力、周身不适、 头晕、失眠等。患者对治疗缺乏耐心、信心和恒心，依从性降低，因而造成血糖波动。血 糖控制不良，一方面易发生各种并发症，另一方面又加重情志躯体障碍，形成恶性循环。 情志不畅，肝失疏泄与现代医学的抑郁症相仿。现代医学研究表明，成年糖尿病患者 中抑郁症的发生率高于一般人群。何玉玲等［5］研究表明 2 型糖尿病患者抑郁症的患病 率较高，糖尿病患者抑郁症的发生与病程的长短、血糖的控制情况及并发症的多少相关。 刘彦君等［6］调查表明：糖尿病慢性并发症、认为糖尿病无法根治、糖尿病复杂的治疗 方法是导致糖尿病患者抑郁症发生的危险因素。糖尿病病程越长、控制越差、并发症越多， 抑郁症越重。刘蕴玲等［7］发现糖尿病合并抑郁患者的胰岛素抵抗增加，抗抑郁治疗有 助于血糖的控制。李勇等［8］研究发现伴抑郁障碍的糖尿病患者血小板活化较其他糖尿 病患者和正常人群高，可能成为血管并发症的因素之一。黄雪芳等［9］临床研究表明 2 型糖尿病患者常合并抑郁症状，社会支持可改善抑郁症状及糖脂代谢。 2.2 糖尿病合并抑郁症的治疗糖尿病合并抑郁症的患者，首先进行基础治疗，尤其重 视糖尿病教育，辅以心理干预，使患者正确认识糖尿病，了解糖尿病治疗过程及病情变化 特点，“知己知彼”，树立信心，消除急躁紧张情绪，积极配合治疗，达到控制血糖的目的。 如果患者症状较重，心理治疗无效，则加用抗抑郁药。李丰雪等［10］将 2 型糖尿病合并 抑郁患者 77 例随机分组，在降糖治疗同时，进行健康教育与心理干预治疗，治疗前、后 进行 Zung 抑郁自评量表、汉密顿抑郁量表评分及糖脂代谢水平检测，通过对照治疗发现 健康教育与心理干预可改善 2 型糖尿病合并抑郁患者的抑郁症状及糖脂代谢。梁志清等 ［11］探讨氟西汀对 2 型糖尿病合并抑郁症患者的下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)HPA))功能的影 响及其临床意义，结果表明 2 型糖尿病合并抑郁症患者 HPA) 轴功能紊乱,加重了糖代谢紊 乱和胰岛素抵抗，氟西汀干预治疗抑郁症可改善抑郁症和糖脂代谢。 3 讨论 在新的生物—心理—社会医学模式下，医疗工作的重点从以疾病为中心向以患者为中 心转变，“以人为本”是我们医疗工作的要求。糖尿病作为一种发病率迅速增长的内分泌代 谢疾病，其发生、发展与社会压力、情志失调关系密切。临床工作中关注不良情绪是控制 糖尿病病情的重要因素。糖尿病从肝论治体现了中医辨证论治，治病求本的特点，也是传 统理论在临床实践中与时俱进的表现。西医的抗抑郁药虽能改善症状，但有禁忌症，不良 反应较多，长期服用甚至出现认知障碍。中医学从整体观念出发，辨证论治，较全面地处 理了身心同治的问题。笔者认为糖尿病合并肝郁的患者采取中西医结合手段，取长补短， 在基础治疗和西药降糖治疗的同时，配合心理疏导，中医药疏肝解郁治疗，可以达到控制 血糖，改善症状，防治并发症，提高生活质量的目的。 【关键词】出血性卒中活血化淤 中医理论认为，血液在脉管内正常运行，环流不息，周流全身，则内可濡养五脏六腑， 外则濡润四肢百骸，五官九窍。若在各种内外病因作用下，血液运行发生障碍，或血行迟 滞，或血不循经，或成离经之血则均称为淤血。淤血阻滞于局部则变证峰出。因而淤血既 是疾病发展过程中的病理产物，又是疾病发生的原因。历代医家均十分重视血淤证的论治。 现代医学中的缺血性卒中因起病过程中确实有血栓形成或栓子脱落阻塞脑血管的证据,因此 活血化淤治疗出血性卒中已成共识并作为常规而使用。而同样属于卒中范畴的出血性卒中 即现代医学之脑出血，可否使用活血疗法目前仍存在很大争议。 出血性卒中以高血压性脑出血为最多见，出血性卒中虽表现为急性发病，但却有一个 漫长、隐袭的形成过程。其常见原因有积损正虚、饮食不节、七情所伤等方面。而脑的特 殊生理功能及解剖又决定了上述诸因可致淤血阻络、脑络淤阻。而淤血阻络又是脑出血发 病的潜在基础。一旦有诱因存在可发病，如《素问·生气通天论》所云：“大怒则形气绝， 而血菀于上，使人薄厥”。说明突然、剧烈的情志变化常是脑出血的诱发因素。同时，过度 劳累、突然的气候变化、暴饮暴食亦可成其诱因。各种诱因促使脑络淤阻症状骤然加重， 或使血液运行加快，难以通过本已狭窄的血管而致血溢脉外，而血一旦离经，即为坏血、 淤血，作用于脑中，又成为新的致病因素，致变证峰出。 淤血作为一种致病因素和病理产物，在出血性卒中的发生、发展过程中起着至关重要 的作用，淤血为患贯穿于出血性卒中的始终。出血性卒中虽表现为“血溢脉外”，中医认为 “离经之血，便是淤血”，因而淤血阻窍是出血性卒中的主要矛盾。其治疗亦应如唐容川在 《血证论》中所云：“故凡血证，总以祛淤为安。”因此，活血化淤治疗脑出血符合中医辨 证论治原则。 现代医学研究认为高血压是自发性脑出血最常见的原因，持续高血压可使脑内小动脉 硬化、玻璃样变，形成微动脉瘤，当血压骤然升高时微动脉瘤破裂出血；也有人认为是高 血压引起血管痉挛致小血管缺血缺氧，管壁坏死发生渗血，渗血融合成片即成较大出血， 一般与凝血机制无关［1］。同时因脑出血时血液溢出血管之外，脑组织之间，形成一“高 压中心”，此中心可压迫破裂血管而起到止血作用，一般情况下，脑出血后 20～30min 出 血已基本停止，破裂血管断端逐渐形成血栓［2］。血液流变学研究也证实脑出血发生后 血液呈现高凝状态，全血黏度低切变率、全血粘度、纤维蛋白原均明显升高，血小板有自 发聚集趋势［3］。出血后血肿一旦形成，还会压迫周围微血管使血肿周围相邻部位甚至 远隔区域出现广泛的局部血流量降低，导致组织缺血缺氧、细胞水肿［4］。从这些研究 可以看出，脑出血一旦发生，主要矛盾已不再是出血，而是因血肿形成所导致的一系列变 化。也即从现代医学角度看并无使用活血化淤中药的禁忌。相反现代研究却表明，活血化 淤法可以改善出血病灶周围血液循环，解除血管痉挛并加强吞噬细胞功能，促进血肿吸收， 降低颅内压，减轻脑水肿，提高神经组织对缺氧的耐受性，促进侧枝循环开放，毛细血管 网增加，使出血部位周围的血管压力下降，有利于出血区的供血［5］，从而有利于血肿 的吸收及消除。说明脑出血急性期使用活血化淤疗法符合现代医学的病理机制，因而不会 加重出血。 现代临床治疗出血性卒中主张中西医并重、辨病与辨证相结合，同时结合现代医学对 疾病病理的认识及药理学研究成果，灵活加用疗效确切的中药。在治疗出血性卒中时人们 对大黄、丹参、水蛭、三七粉等药物应用娴熟。 大黄：性味苦寒。功用泻下攻积，清热泻火，活血祛淤。《药品化义》谓“大黄气味重 浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力，故号为将军。”王永炎院士认为脑出血急性期 病情险恶、难以治愈的关键是热结阳明，痰热阻窍。故通腑泻热治疗乃当务之急，治疗宜 釜底抽薪，上病下取，通其腑气，导热下行，以缓解在上之风火痰热血淤。痰热得消，气 血得降，痰淤之毒去，神明之府自然清净［6］。而大黄有将军之称，效专力宏，荡涤肠 胃，通腑泻热，还能下淤血，安和五脏，单用大黄即有清化热痰，开窍醒神之效，更加之 临证之时常与安宫牛黄丸、醒脑静注射液等合用，多建奇功。现代药理研究也认为大黄具 有溶栓、降低血黏度、降低纤维蛋白原水平，改善微循环的作用；对脑缺血缺氧状态下的 呼吸中枢也有一定的兴奋作用，并可提高组织的耐缺氧能力［7］。因而能缓解脑出血患 者由于血肿压迫、脑水肿等造成的脑组织供氧不足。而且大黄对上消化道出血及脑出血的 止血作用已得到了肯定。大黄的主要成分大黄酚可改善毛细血管脆性，具有良好的止血作 用，还有改善微循环、减轻脑水肿、减轻神经细胞损伤的作用［8］，大黄的缓泻作用能 通便排毒，可预防脑出血急性期因排便困难而诱发再出血。动物试验证明大黄中的成分大 黄素甲醚可降低大鼠脑缺血再灌注后白细胞介素-1β、细胞黏附分子-1 和半胱氨酸蛋白酶3 的水平，减轻脑缺血再灌注损伤［9］。故习惯将大黄列为要药，用量多在 10～15g。 丹参：性苦微寒，具有活血祛淤、凉血消痈、养血安神之功。有“一味丹参饮，功同四 物汤”之说。丹参及其复方制剂是临床应用最早和最为广泛的中药之一。最早用治冠心病心 绞痛，因其具有活血止血作用，人们又将其用治出血性卒中。研究证实丹参还具有脑保护 作用，能改善微循环，改善脑缺血后脑组织灌流状态，能够抗血栓形成、抗血小板聚集及 促进纤维蛋白降解，还具有抗氧化作用［10］。因而脑出血后使用丹参及其制剂可减少血 肿压迫，促进血肿吸收，从而减少并发症的发生。因其安全性较大，常用至 30g。 三七：甘温微苦，可化淤止血，活血定痛，具有止血不留淤的特长。对出血兼有淤滞 者尤为适宜，单服即有效。其主要成分有皂苷、黄酮苷、氨基酸等，三七有止血和抗凝血 双重作用，其抗凝血作用能提高血小板内 CA)MP 含量，抑制血小板聚集，三七总皂苷可通 过清除氧自由基，抑制脂质过氧化和稳定神经细胞膜，减轻缺血缺氧时的组织损伤。药理 研究也证明三七对脑细胞内钙超载有明显抑制作用［11］，因而体现了良好的脑保护作用， 对已有血肿形成的脑出血尤为适宜。每以 3～5g 冲服。 水蛭：性味咸苦平，有小毒，能够破血逐淤，其力较猛。研究证实水蛭中含有的水蛭 素是迄今为止发现的最强的天然凝血酶抑制剂，有较强的抗凝血作用而无引起出血的弊端， 它的组织胺样作用对淤血病灶有很强的吸收作用，并能缓解血管痉挛，增加缺血组织的供 血量。水蛭中含有的水蛭素、肝素和抗血栓素，其共同作用对脑出血重吸收有促进作用， 可减轻血肿对脑组织的压迫、刺激和破坏，缩小脑组织实质细胞的受浸润面积和坏死程度， 并对颅内压的升高有抑制和缓解作用［12］，从而改善脑水肿带的血循环，促进血肿吸收， 保护脑细胞。常以 3～5g 研粉吞服，促进出血吸收。 脑出血后脑组织的损害不仅由血肿直接压迫脑组织引起，同时更主要的是血肿形成后 因其占位效应对周围组织产生压迫，形成水肿带，加之脑出血后机体内自由基清除能力下 降，从而在级联反应下诱发细胞凋亡，加重脑损害，该过程多发生在脑出血后第 3～5 天。 现代医学主要采取脱水疗法来治疗，但脱水剂的大量使用，易引起高黏滞综合症，使血容 量不足，增加血液黏度，减少脑灌注，同时甘露醇的大量使用，又易引发急性肾衰竭。中 医学认为，离经之血便是淤，血有余便是水。出血性卒中淤血内阻是其病理基础，淤血阻 络则水津外渗，水淤互结于脑内，脑窍闭塞，则神明失养。古人早已认识到“治血即以治 水”，“但祛淤血则痰水自消”。故古人对出血性卒中水肿治疗并不积极，随着颅脑 CT 及 MRI 的普及应用，我们可以很直观地看到脑水肿带的存在，因而减少水肿压迫，挽救濒死 的脑细胞应是治疗的重要一环。虽然活血即有利水作用，但活血同时加入利水药可能更加 有益，益母草、泽兰能活血祛淤、利水消肿，一身而兼二职，且现代药理研究表明，益母 草、泽兰能有效降低血液粘稠度，改善微循环，加速血肿吸收，促进血肿周围组织水肿消 退，使血肿及其周围水肿引起的占位效应尽早清除，有利于神经恢复［13］。经临床对照 能明显减少甘露醇的用量，减轻脑水肿。 可以看出活血化淤治疗急性出血性卒中不仅安全有效，而且对减少并发症，降低致残 率、死亡率都是十分必要的。 【摘要】目的激发学生学习化学实验的兴趣，培养学生的思维品质、动手能力和创新 能力。方法构建以学生为中心的开放式实验教学新模式，开放实验内容、实验过程、实验 时间段及成绩评定方式。结果取得了较理想的学习效果。结论学生获得较高的创新意识和 创新能力。 【关键词】开放式化学实验实验教学创新能力 A)bstract： ObjectiveTomotivatethestudents''''interestsandcultivatetheirabilityofthinkinga ndoperationandinnovation.MethodsThenewpatternofopenexperimentteachings houldbeconstructedbystudenteccentric.Theexperimentcontent,process,optima ltimeandassessmentofachiemementwereresearched.ResultsIdealeffectwasobt ainedthroughthismethod.ConclusionTheabilityandoriginalityofinnovationwerei mprovedforstudents. Keywords： Open;Chemicalexperiments;Experimentteaching;Innovationability 化学是一门以实验为基础的自然科学，实验是化学教学中相当重要的一个环节。实验 教学能为学生正确认识物质及其变化规律提供实验事实，可以帮助学生形成化学概念，理 解和巩固化学知识，培养学生观察问题、分析问题、解决问题的能力，使其初步掌握一些 常用的化学实验技能，并可培养学生实事求是、严肃认真的科学态度和科学方法。实验室 是实施素质教育、培养学生实验能力的主阵地之一［1，2］。决不是验收时必须的摆设， 实验课更不是教学的点缀。要对化学人才培养模式、教育内容和教学方法等进行改革，首 先就要改革传统的验证式实验教学模式。 1 开放式实验教学简介 传统的验证式实验教学只重视对课本理论知识的验证，过多地强调实验的结果、结论， 而忽视了实验的设计、方法、步骤和过程，不注重培养学生的创新精神和科研作风。首先 在实验教学方法上教师过于拘泥形式，通常是准备甚至调试好实验装置和仪器，编写好实 验指导书，设计出实验报告框架，让学生按照已有的设计和统一的方法操作，把数据填入 统一的表格，并按给出的计算公式处理数据，得出结论。这样做严重束缚了学生的积极性 和创造性，对培养学生独立分析和解决问题的能力十分不利。其次在实验教学组织安排上