胃阴学说完善脾胃藏象认识论文

论文摘要：本文从文献角度，对脾胃藏象理论进行了系统、全面的研究。对秦汉时期、 晋隋唐时期、宋金元时期及明清时期有关脾胃藏象的理论和辨治经验，作了整理、归纳。 同时阐述了各历史时期医家对脾胃藏象认识的不同观点。 论文关键词：脾胃藏象发展历史 脾胃藏象理论是中医理论的重要组成部分，是临床各科辨证论治的理论基础，是在漫 长的医疗实践中形成和发展起来的。古籍中有关远古医药活动就有许多传说和记载：“上古 之世，民食呆蔬蚌蛤，腥臊恶臭，而伤害脾胃，民多疾病。有圣人作钻隧取火，以化腥臊， 而民悦之，使王天下，号之目，燧人氏。”《韩非·子五蠹》说明远古时候，由于食物粗劣 和生食，“伤害肠胃”而多腹疾。、 1 奠基于秦汉时期一脾胃藏象理论初步形成 1．1 古代哲学与文化的渗透对藏象学说的影响从先秦到两汉，是中医学的大发展和奠 基时期，是远古朴素唯物主义和辨证法与医药学家的医疗实践相互渗透，影响和结合的过 程。 阴阳学说属于中国古代哲学范畴，是对自然界相互关联的某些事物和现象对立双方的 概括。藏象学说以阴阳学说来说明人体组织结构，生理功能，病理变化，诊断和治疗等内 容五行学说是古代先贤长期直观经验的抽象概括。藏象学说充分利用其合理的部分，对人 体进行归类，形成人体内外的统一观，按照同构系统的类比关系，把脏腑、形态、情志与 季节、气候、方位、时间相联系。便于从中找出它们之间的一致性。《素问·金匮真言论》： “中央黄色，入通于脾，开窍于口，藏精于脾，故病舌本；其味甘，其类土，其畜牛，其谷 稷．其应四时，上为镇星，是以知病之在肉也……”用同构系推演，口病属脾病，lJ 玑肉病 也从脾论治。脾病可用甘味药，可见五行理论可以有助千疾病的诊断和治疗。中医藏象第 一步是认识脏腑，起子解剖。命名原则是取类比象，即《易·系辞》之“远取诸物，近取诸 身”。 1．2《内经》、《难经》脾胃藏象理论初步形成《内经》这部巨著奠定了中医基础理 论。《内经》中虽未有专篇论述脾胃，但有关脾胃的解剖、生理、病理、症状、治疗等论 述，均已散见在各篇之中，内容极为丰富。《内经》有脾胃的色泽、属性、功能的记载， 并从肌腠、颜色纹理的致密与粗疏来推断脾脏之大小，《素问·五脏生成篇》日：“生于脾， 如以缟裹栝蒌实，黄当脾，甘。”说明中医藏象学已开始有形态学基础。《难经》中有关于 脾胃解剖形态的记载，而且其中有明确的描述，并附有图形，但由于当时历史条件的限制， 其形态、解剖位置方面的认知程度尚不深刻，也欠精确。关于胃的解剖位置主要着眼于胃 的受纳功能，如海如府，无所不容，但尚无确切定位。 《内经》还认识到脾胃功能在人体生命活动中的重要地位，同时认识到脾胃功能的盛 衰，直接关系人体生命以及五脏六腑的功能活动。《素问-玉机真脏论》“五脏者，皆禀气 于胃，胃者五脏之本。”从而认识到脾胃在五脏中所处的重要地位。《内经》还认识到脾胃 的盛衰强弱与人体健康休戚相关。人体只有依赖脾胃运化精微与转输糟粕的功能，方能维 持正常的生命活动。 《内经》、《难经》对脾胃病证的病因病机也有一定的认识。认为脾胃病的病因归纳 为六淫外邪、内伤情志、饮食劳逸等。如《素闷·本病论》日：“饮食劳倦即伤脾。”《素问· 阴阳应象大论》日：“在志为思，思伤脾，怒胜思”。《至真要大论》“病机十九条”建立了脏 腑病机纲领。十九条贯穿了藏象理论，如“诸湿肿满，皆属于脾”。还以十九条作示范，阐 述了辨证论治的总则。《内经》对脾胃病的症状也有一定的描述，认识到脾胃主要病症有 脾胀、脾泄、脾咳、脾瘅、脾痹、脾风、脾疟、肉痿、脾约、脾积、慢脾风、脾疳、胃胀、 胃咳、胃痈、哕等以及脾胃经脉循行病症(是动病，所生病)。《内经》还提出脾胃病的治 疗原则，而《内经》治脾用药的实例仅有兰草(佩兰)汤化湿清热治脾瘅。同时《内经》还 讨论了脾胃论治某些疾病的方法。如呕胆证，用降胃利胆的治疗方法。 1．3《伤寒杂病论》首次确立了脾胃藏象辨证论治在《内经》、<难经》的基础上， 《伤寒杂病论》提出“四季脾旺不受邪，即勿补之”(《金匮要略·脏腑经络先后病》)，说明 重视脾胃之气在防病治病中的重要作用，为后世脾胃学说的发展提供了理论依据。张仲景 对脾胃学说的又一重大贡献是在《内经》的基础上发展了治疗学，将理论和方药融合起来， 在《伤寒论》113 方中约四分之一涉及脾胃。在疾病的康复阶段，张仲景也从调整脾胃人 手，有专篇讨论瘥后劳复问题，7 条中有 5 条均为调理脾胃之法。可见《伤寒杂病论》从 辨证、治疗、预后等几方面阐述了脾胃藏象理论。 2 魏晋隋唐脾胃藏象理论的发展 魏晋隋唐，随着病因学、诊断学、方剂学以及不少临床医学的相继问世，对脾胃理论 的研究取得了突出成就，从各个方面发展了脾胃藏象理论。 2．1《诸病源候论》开拓从病理角度研究脾胃病证隋·巢元方撰《诸病源候论》，以 脏腑为核心论述病机，其中专列“脾胃病诸候“，开拓了从病理角度研究脾胃病证的途径， 也是脾胃病理学的最早记载。对后世产生很大影响。又如唐代的《千金方》、《外台秘 要》引用该书内容很多，并依据其证候．拟定脾胃治法，创造不少著名方剂。 2。2 孙思邈进一步强调脾胃虚实证治唐·孙思邈《千金方》，分别论述脾胃虚实证治， 提出“五脏不足，求于胃”的论点。强调调治脾胃可使“气得上下，五脏安定，血脉和利，精 神乃治”。并按脾胃疾病的治疗方法，收集调治脾胃专方 180 余首。同时孙思邈还介绍用 针刺和艾灸的方法治疗脾胃病证。在自我保健方面，孙思貌对食疗调理脾胃十分重视，认 为“食能排邪安脏腑”“食不欲杂”，并撰“食治”专篇，对后世影响深远。其后王焘撰医方类书 《外台秘要·序》，究脾胃治法源流而言，确实收集了唐以前的许多见解和经验，大大发展 丰富了脾胃治法和方药的内容。所以，后世医家认为“不观《外台》方，不读《千金》论， 则医人所见不广，用药不神。” 3 宋金元藏象理论的充实 宋代，由于经济的发展和科技的进步，使医学书籍大量刊行，医学研究理论深化；另 一方面，由于战乱、劳役、饥锇等因素而致疫病流行，内伤、虚劳病 13 益增多，促使一 大批具有创新精神的医家对内伤、虚劳病的病因病机及其病症论治展开研究，使得脾胃藏 象理论更加完善。 金元时期是脾胃藏象理论与治法系统建立的时期，这一时期的学术思想十分活跃，学 术争鸣风气极盛，中医流派逐渐形成时期，各个医家从不同的临床实践角度，不同的临证 体会，各自总结所特有的学术见解和治疗经验，促进脾胃理论与治法的系统建立。 宋代的《太平圣惠方》基本上采用《诸病源候论》的分类法，而且每门都冠以《病 源》之文。后世医家对此书评价甚高，清代《四库全书总目》云：“其书但论病源，不载方 药．盖犹《素问》、《难经》之例。……《内经》以下，自张机、王叔和、葛洪数家外， 此为最古。究其要旨，亦可云证治旨津梁矣。” 宋代国家设立脾胃专科，由太医局编著《太平惠民和剂局方》，按照脾胃治法创制四 君子汤，参苓白术散等名方，流传至今，成为调补脾气(阳)、脾阴的两个基础方。此外 《普济本事方》的枳壳散、《太平惠民和剂局方》的参苓白术散等，都是调理脾胃，消补 兼施的处方。 3．1 钱乙强调调治脾胃的重要性以擅长脏腑辨证著称儿科专家钱乙(d~JL 药证直诀》， 提出小儿“易虚易实”，脾虚不受寒湿，服寒则生冷，服温则生热，当识此勿误。钱乙把慢 惊、发搐、壮热、腹胀、黄病、虚赢、弄舌等多种疾病的病因都归之为脾胃，特别强调了 调治脾胃的重要性。(《虚实腹胀论》)同时制定了相应的治则和方药，如健脾之白术散、 益黄散，泻热之泻黄散，益脾和胃的异功能等，使儿科脾胃病证治疗日趋系统化、专科化。 总之宋代对脾胃治法的研究有重大突破．取得了长足的发展。 3．2 张元素创制脏腑虚实标本用药式金代医家张元素，对脏腑辨证、遣药制方做了全 面系统的总结和阐发，根据《内经》的藏象理论，依据脏腑本气和经络循行路线，结合虚 实寒热进行辨证，将脏腑病证分为“本病”和“标病”，并有“是动病”“所生病”的区别，同时创 制了《脏腑虚实标本用药式》。还有“五脏五昧补泻”和“《沽古珍珠囊》所载的“引经报使”， 对脾胃病证虚实标本的用药方法也作了明确阐述张氏重“养胃气”，强调脾胃在五脏六腑中 的地位和养脾胃的重要性。在治疗上张氏根据脾喜温运，胃喜润降的特点，确立了治脾宜 守，宜补，宜升；治胃宜和，宜攻，宜降的治疗原则。对李杲脾胃理论产生了很大的影响。 3．3 刘完素提出的“胃中润泽说”刘完素突出的学术观点是提倡“火热论”，脾胃的生化 在于胃中阴液润泽的作用，在《宣明论方》“胃中润泽论”，对胃阴的生理功能，病理变化 以及治疗方法，论述颇为精详。他在《素问玄机原病式·六气为病·火类》中认为人体胃中 润泽与否，是饮食人胃化生精微的重要原因。由此可见，河间堪称胃阴学说的创始人，为 李呆的《脾胃论》和叶天士提倡胃阴学说打下了基础，充实了脾胃藏象的内容。§_ 3．4 李东垣完善了脾胃病因痛机和治疗李杲善温补，创立了脾胃学说，病因方面，李 杲提出“内伤脾胃，百病由生”，认为脾胃内伤病的形成，是元气不足引起的，而元气不足， 又是脾胃受损的结果，这一论点是张仲景“四季脾旺不受邪”理论的进一步深化。在生理病 理方面，李氏非常重视脾胃阳气升发．指出“火与元气不能两立”。同时认为脾胃居于中焦， 是精气升降之枢纽。辨证方面，李氏十分强调要辨明内伤与外感，在《内外伤辨惑论》中， 对内伤热中证和外感发热证的病机和症状进行明确的鉴别。在治疗上，李氏重视脾胃和元 气的关系，针对脾胃内伤病的特点，用药偏重升阳补气为主，并贯穿于治疗的各个方面： 创立甘温益气、升阳散火的代表方剂，补中益气汤。 总之，李杲以脾胃理论，阐发内伤热中证，不落窠臼，独创新义，自成一家，形成了 较系统的脾胃藏象理论，对后世医家薛己、张介宾、李中梓、叶桂等人产生巨大的影响。 4 明清脾胃藏象理论的完善 明清不少医家对脾胃藏象理论进行了论述和发挥，使之日臻完善。明代王纶结合东垣 和丹溪之学提出脾阴说，认为脾胃须分“阴阳气血”，反对概用“辛热温燥，助火消阴之剂”。 认为胃火旺和脾阴虚是互为因果的。临床中以人参、自芍、甘草等作为治疗脾阴虚证的常 用药物。这种脾胃阴阳，脾胃分治的论述，对后世“脾阴”、“胃阳”学说具有一定的影响。 4．1 薛己首创脾统血薛已的脾胃理论渊源于《内经》，上承东垣之学。不仅认识到脾 胃气血之本，而且从《内经》“脾裹血”引申发展，首创脾统血理论，指出：“血藏于脾土， 故云脾统血”(薛己《妇人大全良方·月经不调方论第五》)。此外，还对脾胃虚弱而致的寒中 证作了颇多的阐发，指出脾病也当益火，则土自实而脾自安。”(薛己《明医杂著》)对火衰 土弱之虚寒证，强调肾中命火对脾胃的温煦作用。 4．2 缪希雍注重牌阴缪希雍注重养护胃津，在治疗外感热病方面．缪氏认为“阳明多 气多血，津液所聚而滋养百脉，故阳明以津为本。”《医学传心·卷一》主张治疗热病以养 护胃滓为要务．故善用清凉、甘寒、清气之法。尤善用石膏、并配以麦冬、知母、竹叶等 清解邪热，颐护胃津。在治疗杂病方面，氏注重脾阴，认为许多疾病都是“脾阴不足之 证。”吴澄在《不居集》中明确的论述了脾阴虚的病理和治疗。 4．3 李中梓提出“脾胃为后天之本”自宋代哲学家邵雍阐 发先天、后天哲理后，医家对人体也重视先后天问题。明代李中梓在《医宗必读》中 提出“脾为后天之本”的著名论点，“谷人于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而 人资之以为生者也 l，故曰后天本在脾。”并认为与“肾为先天之本”同等重要．“肾安则脾愈 安，脾安则肾愈安”，在治疗上，主张脾肾并重，“治先天根本，则有水火之分。水火不足 者，壮水之主以制阳光；火不足者，用八味丸益火之源以消阴翳。治后天根本，则有饮食 劳倦之分。饮食伤者枳壳丸主之，劳倦伤者，补中益气汤主之。”(《医宗必读·肾为先天本 脾为后天本论》)。一 4．4 五脏与脾胃互为调治明代张介宾还着重发挥了治五脏以调脾胃的观点，指出： “脾为五脏，灌溉四旁，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦有五脏之气”，《景岳全书·卷十 七脾胃》与李东垣的调脾胃以安五脏之说，各有侧重，互为补充。因此在治疗上：“善治脾 者，能调五脏即所以治脾胃也，能治脾胃使食进胃强，即所以安脏也。”明代倚石，长于理 虚，其于《理虚元鉴》中提出：“阳虚三夺统于脾”，阐述了久病虚劳从脾论治的原则，“治 虚有三本，肺、脾、肾是也，肺为五脏之天．脾为百骸之母．肾为生命之根。”(《理虚元 鉴·治虚有三本》)因此治虚劳虽重视肺、脾、肾三脏，但他认为三脏的阳虚之证(夺精、夺 火、夺气)均以胃不进食，及脾气不化为危，倚石称这种情况为“中气不守”，故在治疗统于 脾，以补中益气之法统之。 4．5 胃阴学说的最后确立清代叶天士所创胃阴学说，是对脾胃藏象理论的重大突破和 发展，叶天士注重胃阴，主张甘凉濡润，根据《内经》的理论．提出：“太阴阴土，得阳始 运，阳明阳土，和阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也”。又说：“纳食主胃，运化主脾，脾 宜升则健，胃宜降则和”。在治疗上，叶氏所用通降法，既非一般的辛开苦降，也不是苦寒 下夺，而是用“甘平甘凉濡润以养胃阴”，其所制的养胃生津的益胃汤等方被后代医家所沿 用，历久不衰。另叶天士充实了李东垣调理脾胃以安五脏之说，李氏仅仅提出：“肺之脾胃 虚”，“肾之脾胃虚”，而叶氏补充了“心之脾胃”，“肝之脾胃”，完善了脾胃和其他四脏的关系， 并分别以寒热温凉治之，如胃虚肝风，呕吐眩晕，不投干燥之品以平肝降逆，而以“胃汁以 熄风”，“胃壮肝犯自少”；对久咳肺虚及胃，不忙于止咳，而善“培补胃土”，“待胃土日旺， 柔金自宁”等。叶天士既继承《内经》，又充实丰富发展了东垣学说，李东垣的升脾阳和叶 天士的养胃阴有机结合起来，使脾胃学说形成了完整的理论体系。 脾胃藏象理论，经历了从《内经》、《伤寒论》．到李东垣的《脾胃论》方趋形成， 直到明清．叶氏胃阴学说的创立，使脾胃藏象在阴阳、气血、升降、温燥、刚柔方面更趋 完善，从而给后世治疗脾胃病开辟了更宽广的道路。