骨髓炎研究论文

【摘要】骨髓炎是一种常见病，是化脓性细菌感染涉及骨膜、骨质及骨髓的疾病。中 医对该病病名、特点及病因病机早有论述，现代医学对其病因病理亦有详细阐述，分析探 讨中西医对骨髓炎的诊疗特点，以便更好地全面认识该病。 【关键词】骨髓炎骨疽化脓性细菌感染中西医结合 骨髓炎，是由化脓性细菌引起的骨髓腔、骨和骨膜及周围组织的化脓性炎症。主要以 感染、骨膜下脓肿、骨质破坏、死骨形成、反复的炎症刺激骨膜增殖、局部增大为特点。 1 中医 1.1 病名古代文献把此病称为“疽”或“骨疽”，有时痈疽并提。《内经》指出其特点是“骨 腐肉枯”“内伤骨，为骨浊”，明代陈实功又称为多骨疽，以其疮内有死骨，死骨多是其特点， 故“人以为多骨痈也”。由于患病的部位不同，有较多的名称，如生于大腿外侧者，称附骨 疽；生于大腿内侧者，称咬骨疽；只生在股胫部者，称股胫疽；只生在手足腿膊等处，溃 破后出腐骨的多叫多骨疽。本病特点为多发于四肢长骨，局部胖肿，附筋着骨，推之不移， 疼痛彻骨，溃后脓水淋漓，不易收口，可成窦道，损伤筋骨［1］。 1.2 病因病机《医宗金鉴》云：“痈疽原是火毒生。”人体受到阳邪侵犯或脏腑结热，五 志化火等，使人体循环不息的气血功能破坏，经络阻塞，而形成局部的气血凝滞，或蕴结 于肌肉，或停留于筋骨，气血蕴结，不通则痛。不能疏通，郁久化热愈盛，遂使血肉腐败， “大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。”“凡疮疡皆由五脏不和，六腑壅滞，则令经脉不通 而生焉。”《疮疡经验全书·腐骨痈疽论》云：“夫贴骨痈者，即附骨痈也，皆附骨贴肉而生， 字虽殊而病则一。此病之发，盛暑身热，贼风入于骨节，与热相搏，复遇冷湿，或居劳太 过，两足下水，或久卧湿地，身体虚弱而受寒邪，然风热伏结，壅遏附骨而成。”其致病因 素，概括起来可分为内因和外因，具体有：余毒流注，筋骨损伤，外感六淫，七情内伤， 房室过度。《外科正宗·腐骨疽论》曰：“夫附骨疽者，乃阴寒入骨之病也。人之气血壮实， 虽遇寒冷而邪不入骨。凡入者，皆由体虚之人，……，寒气乘虚入里，遂有斯疾。”总之， 热毒是骨髓炎的致病因素，正虚是骨髓炎的发病基础，损伤是骨髓炎的常见诱因［2］。 1.3 病情发展与转归骨痈疽的发生及其病程变化与机体的气血、脏腑经络等功能强弱 有密切关系，气血充足，脏腑壮实，经络通畅，则抗病力强，即使发病，其病程损害也较 轻浅，反之则损害严重，变化迅速，致气血雍滞，经络阻塞。在病程中，存在着“正邪相 搏”的抗争。机体正气对细菌的抑制和病理损害的修复，促进愈合；反之，久病不愈，正气 渐虚，气血不足，肝肾亏虚，病情由实转虚，或虚实夹杂，病情缠绵反复，难以根除 ［3］。 2 西医 2.1 感染途径(1)血源性感染，身体的其他部位化脓性病灶经血液循环播散至骨骼。 (2)创伤性感染，由外伤带入细菌，如开放性骨折时化脓菌直接进入骨骼，多见于交通事故 和工业性创伤所致。(3)外来性感染，临近软组织感染直接蔓延至骨骼，如脓性指头炎引起 指骨骨髓炎，慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎。(4)手术后感染，即在施行各种骨、关节手术 时由于消毒不严格等原因导致的细菌直接污染。 2.2 现代研究骨内仅有细菌的存在并不足以造成感染［4］。在实验动物骨髓内直接接 种致病菌也不易造成与人体所同样的骨髓炎。将硬化剂与细菌同时注入兔的骨髓内，可以 产生与人体相似的骨髓炎。硬化剂能引起血液瘀滞及血浆渗出，给细菌聚集繁殖提供了培 养基的有利条件。由此可见，在发生骨髓炎时，除致病菌要进入骨组织外，还必须使细菌 在骨内停留，并且有维持其生存及繁殖的条件。人体对化脓性感染的早期反应，首先是炎 性和免疫反应。骨组织早期急性炎性反应与其他组织也相似，出现局部血管扩张充血，血 液瘀滞，体液渗出，与白细胞浸润，堵塞了小血管，导致组织缺血坏死。白细胞释放的蛋 白溶解酶破坏了细菌，坏死的骨组织与临近的骨髓组织，渗出物和破坏的碎屑成为小型脓 肿并逐渐增大，使容量不能扩张的坚硬骨腔内的压力更高，其他的血管亦受到压迫而形成 更多的坏死骨组织。脓腔内高压的脓液可以沿着哈佛管蔓延至骨膜下间隙，将骨膜掀起成 为骨膜下脓肿；可穿破骨膜成为深部脓肿，穿破皮肤，成为窦道；也可经过骨小梁进入骨 髓腔，剥夺骨组织的血供后，使部分骨组织因缺血而坏死，在周围形成炎性肉芽组织，死 骨的边缘逐渐被吸收，使死骨与主骨完全脱离。 本病特点是骨组织增生，硬化，坏死，死腔，包壳，瘘孔，窦道，脓肿并存，反复化 脓，缠绵难愈，病程可长达数月数年甚至数十年［2］。 3 治疗 3.1 目的早期尽可能的控制炎症，控制病情的发展，阻止发生不可逆的骨改变，尽可 能地保护关节和肌肉的功能，降低关节致残率。当发展成慢性骨髓炎时，治疗上应尽可能 彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和炎性肉芽组织，消灭死腔［6］；改善局部 血液循环，提高全身抵抗力，为促进愈合创造条件。 3.2 治法(1)骨髓炎在整个病程中，都有局部血液循环差，血液瘀滞的特点，利用活血 化瘀的中药，改善局部血液循环，增加患部的营养供应，减少渗出，减轻炎性反应，减轻 局部内压，进而改善血运，加速愈合。(2)当骨髓炎在急性期或急性发作，全身症状较重时， 结合全身应用抗生素，快速控制症状。但由于骨髓炎病理特点为病灶局部死腔形成、骨质 硬化，以及软组织瘢痕化、局部血运不佳，全身应用抗生素在病灶局部很难达到有效抑菌 浓度，且易产生细菌耐药而影响疗效，因此，在慢性期或缓解期，不主张全身性应用抗生 素。(3)根据“腐肉不去，则新肉不生”，在外治方面以“祛腐生肌”为原则，以散瘀活血、祛 腐拔毒、消肿止痛，能促进死骨的清除、脓汁的干净，进而促使新骨生长，瘘道愈合。(4) 手术治疗，早期切开引流脓液，可减轻组织内压，有利于局部的血供，减少组织缺血性坏 死，减少毒血症状，同时亦可在病变部位直接用药；当有死骨形成时，应清除死骨及炎性 肉芽组织，改善局部的血供，减少机体对“异物”的排斥反应，减少致炎因子的渗出，减轻 炎症反应，有利于新骨的形成和伤口的愈合。(5)中医认为本病主要因素“正虚毒滞”，治疗 上应“祛邪与扶正兼施”，以补虚托毒，祛腐生肌为治则。应从整体观念出发，局部与全身 兼顾，标本同治，内外结合等综合治疗。(6)要依据病因病机，病程演变的病理生理特点， 确定合理的治疗方案，中西合璧，相互协同，不断发展。 【关键词】心律失常痰瘀阻络温阳化痰祛瘀通络瓜蒌桂枝汤温胆汤 心律失常，属于中医“心悸”“惊悸”“怔忡”等范畴，临床表现为自觉心搏异常，忐忑不安， 神情紧张，心跳快速或缓慢，或忽跳忽止，症状呈阵发性或持续不解，常伴胸闷咽堵，头 晕乏力，心烦等症，老年患者可伴胸部阵痛、气短，甚则汗出、肢冷，严重者出现晕厥或 猝死，可有疾、数、缓、迟、促、结、代等异常脉象。心电图可见频发、偶发室性早搏、 房性早搏或心动过速、心动过缓及房颤等。 1 痰瘀阻络是心律失常发病的重要因素 气血亏虚是心律失常发病的根本原因。《内经》中形象地记述了本病的基本特征“心中 澹澹大动”“心惕惕如人将捕之”“心如悬若饥状”。究其病因，不外六淫外袭，内侵于心；或 七情损伤心脉；或饮食失节，损伤脾胃，痰湿内生，阻碍气机而发病；或病后虚损，气血 阴阳不足等。属本虚标实之证，虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失所养而生心悸；标实 为痰火扰心、水饮凌心、心血瘀阻，使气血运行不畅，引起心悸。病本在心，关乎五脏， 其证候常因人而异，一般以虚实夹杂为多见，辨证以虚实为纲。痰浊、瘀血是心律失常的 主要致病因素，而且是顽固性心律失常的重要病理产物。痰浊、瘀血既可相互转化，又可 相互为病。痰浊既成，留而不去，阻滞气机，气之升降出入不畅则血流滞缓，留而成瘀； 又气为血帅，气行则血行，气滞运血无力则留而成瘀。《素问·痹论》云：“心痹者，脉不 通，烦则心下鼓。”《医宗金鉴》云：“（脉）沉弦细滑大小不匀，皆痰气为病。”《证治汇 补·惊悸怔忡》曰：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气失守，神去则舍空， 舍空则郁而生痰，痰居心位，以惊悸之所以肇端也。”《诸病源候论·痰饮病诸候》云：“诸 痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故成痰也。”可见瘀血可以转化为痰浊，瘀有坚 结之性，痰禀胶着之质，无论何者为先，终成痰瘀互结之势。因虚致瘀生痰是心悸发病的 根本，痰瘀互结是心律失常发病的重要原因［133］。 2 温阳祛痰、化瘀通络是其主要治法 此型患者除心悸外，还兼见胸闷胸痛、心慌气憋、脘痞纳呆、舌青苔腻等，痰湿化热 者则有苔黄腻，脉濡数等证候。治疗的基本方法是通阳化痰，祛瘀通络。笔者临床常用瓜 蒌桂枝汤合温胆汤加减。方药组成：瓜蒌 12g，桂枝 10gg，丹参 15g，枳实 10gg，竹茹 10gg，半夏 10gg，远志 10gg，茯苓 15g，陈皮 10gg，红花 10gg，炙甘草 6g。方中桂枝、 瓜蒌温通心阳，化痰宣痹；半夏、茯苓、远志、竹茹祛痰除湿，茯苓又有助桂枝温阳利湿 的功效；丹参、红花活血化瘀通络；枳实、陈皮行气舒脾；炙甘草既可补益心脾，又能调 和诸药［435］。 3 体会 心律失常是临床常见的心血管疾病，西药治疗有较好疗效，但长期服用西药出现疗效 减弱，或限于毒副作用而不能坚持服药者，也不在少数。运用中医理论的整体观念辨证论 治，即可掌握心悸发生发展规律，认清病变深浅，悉知病情轻重，看透疾病转归，如心悸 涉气、涉血病浅，伤阴者病深，阴伤及阳者病重，阳衰欲脱者病危。中医药从气血阴阳及 五脏的根本变化而治，疗效确切，可以提高患者的生存质量及减少终末事件的发生率，取 得较好疗效。 【摘要】自身免疫性肝炎是原因不明的肝脏炎性病变。金实教授认为，自身免疫性肝 炎病机关键为肝络郁滞，拟流气和络为治疗大法，疏清化补为具体治法，经验独到，疗效 显著。 【关键词】自身免疫性肝炎流气和络疏清化补@金实 自身免疫性肝炎(AIH))是一种病因不明的以高球蛋白血症、有多种自身抗体和汇管区呈 碎屑样坏死为特征的肝脏炎症性病变。本病女性多见，起病多缓慢，病程一般超过 6 个月, 症状轻重不一，常伴有肝外表现。目前对该病的病因本质知之甚少，西医治疗效果不佳。 金实教授从事肝病、风湿病等临床诊治研究近 40g 载，运用中医药治疗自身免疫性肝炎有 独到之处，疗效确切。笔者有幸侍诊，获益颇多，现将其经验整理如下。 1 肝络郁滞为病机关键 按自身免疫性肝炎的临床表现，该病应归于中医学“黄疸”“胁痛”等范畴。金实教授认为， 其病机关键为肝络郁滞，证属本虚标实。患者因多种原因导致气血阴阳亏损，正气虚弱， 复感湿热、疫毒之邪，肝络郁滞而发病。湿毒之邪最易留恋，正虚邪恋，故病情迁延，缠 绵难愈；气机郁滞日久，血运不畅，又可形成瘀血，终成本虚标实、虚实夹杂的证候。故 郁、湿、毒、瘀是本病之原，脏腑功能失调是本病之象，气血阴阳虚弱是本病之本，肝络 郁滞是病机之重要环节。 2 流气和络为治疗大法 金实教授认为，人体之免疫功能贵在平衡稳定，故立“流气和络”之法治疗此病。即运 用疏肝理气、活血和络法以流顺气机，和畅肝络，进而祛除湿、毒、瘀诸邪，则气顺络畅， 气血阴阳平衡，疾病痊愈。本病虚实夹杂，正虚邪恋，治疗应扶正以祛邪，但金教授认为 本病贵在通，而不重在补，故用药重轻灵，忌蛮补壅滞，即从“谨察阴阳所在而调之，以平 为期”，“疏其血气，令其条达而致和平”立法。 3 疏清化补为具体治法 “流气和络”法具体体现在疏、清、化、补 4 法。 “疏”即指疏肝解郁。肝主疏泄，性喜条达，肝脏受病，主要表现在于肝气不得疏泄， 郁勃不畅，病在气分。木郁达之，金教授喜用小柴胡汤条达肝木。因为柴胡性温升散，所 以宜用小量(6～8g)g)，以防其劫肝阴之弊。 “清”即指清肝泻火、清热解毒。金教授认为清热解毒不可过于苦寒，否则冰遏邪气， 损伤清阳，湿邪不化，致黄疸不退，故常用夏枯草、牡丹皮、山栀子、垂盆草、连翘、蒲 公英、黄芩之属。即使患者火毒明显，需用黄连、黄柏等苦寒之品时，亦应配伍甘寒养阴 之品，如用生石膏以保肝护胃。 “化”是指芳香化湿、淡渗利湿、活血化瘀。金教授喜用白蔻仁、藿香、石菖蒲等芳化 湿浊，或配伍薏苡仁、茯苓、泽泻等以淡渗利湿，使湿邪从小便去，少用苍术等苦温燥湿 之属。该病缠绵难愈，久病入络，常有肝络瘀阻之征象，金教授擅用莪术、姜黄、丹参、 赤芍等平和之味，活血化瘀而不伤正，并常与理气药合用，二者相辅相成，使瘀去血行， 血气条达。 “补”指柔养肝阴。肝病郁久自戕，木失濡润，症见胁痛隐隐，有时胀痛，头目昏眩等。 金教授强调补肝需柔润，喜用芍药甘草汤，取芍药、甘草酸甘化阴，直入肝脏，补其虚而 制其火，并配合南北沙参、天冬、麦冬、女贞子、旱莲草滋养肝肾之阴。 4 以辨证为基础 结合运用现代中药研究成果，金教授临证时，重视辨证施治，同时结合现代中药研究 的进展，根据实验室检验指标，加入调节机体免疫功能的药物。如抑制体液免疫反应常用 桃仁、丹参、莪术、栀子等;提高吞噬细胞功能用白花蛇舌草、蒲公英等；增强 T 细胞功能， 促进蛋白代谢，改善肝功能用黄芪、党参、当归、茯苓、女贞子等；保护肝脏和降酶用连 翘、垂盆草、田基黄等；利胆退黄用茵陈、大黄、赤芍、郁金等。临证时选用 2～3 味， 借以增强疗效。 此病多有热毒之邪留伏，故金教授在治疗时，药味平和，稍有偏凉，极少用温补之法， 恐助邪毒复燃。用药宜轻灵，忌苦寒阻遏，蛮补壅滞，燥湿动火，攻劫伤正。于疏肝解郁 的基础上合用清、化、补之法，随证有所侧重，做到清热、解毒、化湿不伤脾胃，理气化 瘀而不伤正，使全身气机通畅，阴平阳秘，湿化毒去、正气自复，疾病乃愈。 5 病案举例 李某，女，63 岁。20g0g6 年 7 月 25 日初诊。患者于 2 年前确诊为干燥综合征、自身 免疫性肝病。一直服用激素，症状缓解不明显。诊见面浮足肿，汗多，自述头昏胀痛，时 时面部烘热，双眼发红疼痛，口干，泪少，大便日行 2～3 次，舌有裂纹，少许齿印，苔 微黄，脉细弦。查泪滤纸试验:右眼 2mm/5min，左眼 1mm/5min;抗 ss3DNA+，抗 SSA+；AST18g)3IU/L，ALT150gIU/L，ALP290gIU/L，γGT248IU/L3GT248g)IU/L。B 超示：脂肪肝、 胆囊切除。证属阴虚阳亢，肝经瘀滞，施以疏肝流气、活血和络、养阴平阳之法。方用小 柴胡汤加减：炒柴胡 5g，郁金、牡丹皮、炒山栀、天麻各 10gg，垂盆草、金钱草、蒲公 英、芡实各 30gg，黄芩、赤芍、葛根各 15g，甘草 5g。水煎服，每日 1 剂。服用 2 周后， 症状好转，逐渐撤减激素，继经本方加减调理 2 月后，复查抗 ss3DNA-，抗 SSA-； AST32.7IU/L，ALT29.8g)IU/L，ALP118g)IU/L，rGT80.5IU/L3GT8g)0g.5IU/L；泪滤纸试验 5mm/ 5min。又于原方加减调理 8g) 个月，以巩固疗效。随访至今,病情稳定。 【摘要】自身免疫性肝炎是原因不明的肝脏炎性病变。金实教授认为，自身免疫性肝 炎病机关键为肝络郁滞，拟流气和络为治疗大法，疏清化补为具体治法，经验独到，疗效 显著。 【关键词】自身免疫性肝炎流气和络疏清化补@金实 自身免疫性肝炎(AIH))是一种病因不明的以高球蛋白血症、有多种自身抗体和汇管区呈 碎屑样坏死为特征的肝脏炎症性病变。本病女性多见，起病多缓慢，病程一般超过 6 个月, 症状轻重不一，常伴有肝外表现。目前对该病的病因本质知之甚少，西医治疗效果不佳。 金实教授从事肝病、风湿病等临床诊治研究近 40g 载，运用中医药治疗自身免疫性肝炎有 独到之处，疗效确切。笔者有幸侍诊，获益颇多，现将其经验整理如下。 1 肝络郁滞为病机关键 按自身免疫性肝炎的临床表现，该病应归于中医学“黄疸”“胁痛”等范畴。金实教授认为， 其病机关键为肝络郁滞，证属本虚标实。患者因多种原因导致气血阴阳亏损，正气虚弱， 复感湿热、疫毒之邪，肝络郁滞而发病。湿毒之邪最易留恋，正虚邪恋，故病情迁延，缠 绵难愈；气机郁滞日久，血运不畅，又可形成瘀血，终成本虚标实、虚实夹杂的证候。故 郁、湿、毒、瘀是本病之原，脏腑功能失调是本病之象，气血阴阳虚弱是本病之本，肝络 郁滞是病机之重要环节。 2 流气和络为治疗大法 金实教授认为，人体之免疫功能贵在平衡稳定，故立“流气和络”之法治疗此病。即运 用疏肝理气、活血和络法以流顺气机，和畅肝络，进而祛除湿、毒、瘀诸邪，则气顺络畅， 气血阴阳平衡，疾病痊愈。本病虚实夹杂，正虚邪恋，治疗应扶正以祛邪，但金教授认为 本病贵在通，而不重在补，故用药重轻灵，忌蛮补壅滞，即从“谨察阴阳所在而调之，以平 为期”，“疏其血气，令其条达而致和平”立法。 3 疏清化补为具体治法 “流气和络”法具体体现在疏、清、化、补 4 法。