恶性肿瘤患者院内感染论文

由于恶性肿瘤的无限制生长导致机体免疫力下降,恶性肿瘤患者院内感染 (Nosocomialinfection,NI)Nosocomialinfection,NI))的发病率及感染后的病死率均较高,因此,探索恶性肿瘤患者 NI) 的特征及预防对延长肿瘤病人的生命及提高他们的生存质量具有重要意义。本文就近年来 这方面的探究作一简要综述。 1 恶性肿瘤病人 NI) 的特征 1.1 恶性肿瘤病人 NI) 发病率明显高于院内平均感染率 据报道,一般医院 NI) 的发病率平均不到 10%,而恶性肿瘤患者则高达 20%以上。在各 系统恶性肿瘤患者中,以血液系统恶性肿瘤者的感染率最高。刘万梅［1］的探究发现,在 797 例恶性肿瘤人中,血液系统恶性肿瘤病人 NI) 为 33.33%(Nosocomialinfection,NI)34/102),而消化系统和呼吸系 统恶性肿瘤分别为 13.64%(Nosocomialinfection,NI)45/330)、5.51%(Nosocomialinfection,NI)13/336),明显低于前者(Nosocomialinfection,NI)P＜0.01),可能和 血液系统恶性肿瘤更直接破坏患者免疫防御系统有关。由于恶性肿瘤 NI) 明显增高,因而发 生 NI) 的恶性肿瘤患者病死率亦高。有一组资料表明,64 例恶性肿瘤死亡患者,33 例发生 NI),其中 69.7%院内感染是导致患者死亡的直接或间接原因［2］。因此,减少恶性肿瘤患 者 NI) 发病率是提高病人生存率或延长其生存时间的重要途径。 1.2 恶性肿瘤病人 NI) 的部位以下呼吸道最为常见 John 等［3］报道,下呼吸道和泌尿道感染在 NI) 中所占比例最高,其感染率约占 NI) 的 52%。国内薛国文等［4］对某大医院不同科室的 NI) 进行了回顾分析,发现下呼吸道 NI) 为 31.2%(Nosocomialinfection,NI)182/584),其次为泌尿道 26.7%(Nosocomialinfection,NI)156/584)和手术伤口 22.6%(Nosocomialinfection,NI)132/584)。刘万 梅［1］分析了 101 例恶性肿瘤医院感染患者,发现 NI) 部位亦以下呼吸道最多,为 45.5%(Nosocomialinfection,NI)46/101),而泌尿道和手术伤口分别为 18.8%(Nosocomialinfection,NI)19/101)和 15.8%(Nosocomialinfection,NI)16/101)。下呼 吸道感染多是间接传播所致,可能和病员住院时间长、探视及陪护人员多、流动性大、传染 源集中,使病室内空气清洁度降低有关,再加上肿瘤病人反抗力低下,因而成为最易受感染的 部位;泌尿道感染最常见的原因是留置尿;至于手术切口,国外有学者分析了 1226 例不同部 位恶性肿瘤患者 1283 例次手术的伤口感染情况,他们将伤口分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ级，其感和Ⅳ级，其感级，其感 染率分别为 3.8%、8.8%、20.7%和 46.9%,Logistic 回归分析显示影响手术部位感染的 危险因子有肥胖、沾染或污染切口、手术时间大于 4h、围手术期大于 3d 等［5］。 1.3 恶性肿瘤患者 NI) 的病原菌 恶性肿瘤患者 NI) 的病原菌以革兰氏阴性菌为主,主要为大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯 杆菌、变形杆菌、阴沟杆菌等,其次为革兰氏阳性菌、真菌、病毒等。值得注重的是,近年 来,呼吸道、泌尿道、胃肠道等腔隙中的一些常居菌或条件致病菌在 NI) 病原菌中所占比例 有明显增多的趋向。有学者探究了 44 例肺癌患者支气管刷取物病原微生物,阳性率达 80%,其中以表皮葡萄球菌、聚团肠杆菌和大肠杆菌为主,占阳性例数的 62.5%。动物致病 性试验结果说明,被检出的条件致病菌可使正常和受照射动物发生感染,提示恶性肿瘤患者 下呼吸道潜在的病原微生物可能是发生下呼吸道 N1 的重要易感因素［6］。 1.4 院内感染的常见原因 肿瘤患者由于自身免疫功能低下,而某些治疗办法如放疗、化疗、手术等有可能使其免 疫功能进一步下降,加上院内感染源比较集中,因而轻易发生院内感染。各种侵袭性操作亦 是造成恶性肿瘤病人院内感染率高的一个重要因素,如留置尿管、气管插管、气管切开、呼 吸机的使用、静脉高价营养的维持等。刘万梅［1］调查 101 例恶性肿瘤患者 NI) 情况,有 各种侵袭性操作者 86 例,占 85.1%,提示在侵袭性操作和医院内感染的发生密切相关。长 期%26amp;nbsp;大量使用广谱抗生素,轻易造成菌群失调,耐药菌增加,亦是导致 NI) 的重 要原因。此外,患者的年龄大、营养状况差、住院时间长、病情重等也是肿瘤患者易发生 NI) 的危险因素。 2 恶性肿瘤患者 NI) 的预防 由于恶性肿瘤患者 NI) 发病率和病死率均较高,因而如何采取有效办法预防 NI) 的发生具 有重要意义。 有探究表明,雾化吸入对预防和治疗下呼吸道 NI) 具有很强的实用价值。Fassbender 等对 6 例患者分别给予庆大霉素雾化吸入,持续 14～21d,然后检测患者肺及痰液中药物浓 度。结果发现,患者平均吸入率为 35.4%±5.08%,其中肺内为 21.9%±7.15%;痰液中药 物浓度由吸入前的(Nosocomialinfection,NI)4.3±3.2)μg/ml/mgg/ml/mg 升至(Nosocomialinfection,NI)16.6±8.1)μg/ml/mgg/ml/mg;血清中除 1 例肾衰患 者外,均检测不到药物存在;治疗后,患者呼吸道分泌物明显减少。以上结果提示,雾化吸入对 减少呼吸道分泌物、预防和治疗下呼吸道感染具有重要意义［7］。 许多肿瘤患者的感染和外周血中嗜中性粒细胞(Nosocomialinfection,NI)PMN)减少的程度及持续时间有关。由 于肿瘤患者的放疗和/或化疗,PMN 有可能进一步下降,为此,增加外周血中 PMN 的数量对减 少肿瘤患者 NI) 的发生具有重要功能。有学者对 63 例实施强烈化疗的实体瘤患者进行粒-巨 噬细胞集落刺激因子(Nosocomialinfection,NI)GM-CSF)加抗生素联合治疗,结果发现,加 GM-CSF 组感染率明显低 于未加 GM-CSF 组(Nosocomialinfection,NI)P＜0.01),而两组间的毒副功能则无明显差别,提示选用 GM-CSF 可以 降低实体瘤中患者放化疗后 PMN 减少的程度和持续时间,对预防肿瘤患者 NI) 的发生,提高 抗感染治疗效果具有重要价值［8］。 抗生素用于预防手术后感染,以往多采用术前 2～3d、术后 5～7d 的长期给药法,目前 认为这种方法很不妥当［9，10］。探究表明,需用抗生素加以覆盖的感染危险期一般不超 过 24h,关键要做到在创口暴露的这段手术时间内,组织中有足够高的抗生素浓度来抵御可 能污染的细菌。过早应用抗生素或用药时间过长不仅增加了耐药菌产生的机会,以及药物对 机体的毒副功能,而且也增加了医务人员工作量及患者的经济负担,并浪费药物。合理的用 药方法应是手术开始前 0.5～2h 内静脉给药,选择半衰期长的抗生素,采用单次给药法覆盖 感染危险期,以达到预防用药的目的,不主张重复给药［10］。适合作预防性抗生素的药物 应具备以下特征摘要:杀菌性药物;半衰期长;抗菌谱广;组织穿透力强;价格适当［10］。当 然,抗生素只是预防术后感染诸多办法中的一项,忽视严格的无菌操作及精细的外科技术,单 纯强调抗生素的重要性或者寄希望于用抗生素来弥补手术的不足,而一味延长抗生素的使用 时间等均是不可取的。 药物在预防肿瘤患者 NI) 中具有重要功能,并不意味着可以忽视其它方面在预防中的价 值。相反,患者良好的营养状况和卫生习惯、健康的心理状态以及清洁的住院环境对预防 NI) 的发生亦具有不可估量的意义。 【摘要目的通过对幽门螺杆菌（Hp）相关的萎缩性胃炎病人相关的萎缩性胃炎病人 Hp 清除治疗前后胃窦部 黏膜病理改变的分析，来确定 Hp 对其炎症程度、活动性（中性粒细胞浸润）相关的萎缩性胃炎病人、腺体萎缩 和肠上皮化生的影响。方法 106 例 Hp 相关的萎缩性胃炎患者接受 Hp 清除治疗，对其治 疗前后胃窦部黏膜的病理变化进行分析，分析标准按 96 悉尼系统评定。结果在 62 例治疗 成功组中，治疗后胃黏膜的炎症程度及活动性较治疗前明显减轻，但腺体萎缩及肠上皮化 生未减轻。在 44 例治疗失败组中，治疗前后胃黏膜的炎症程度、活动性、腺体萎缩及肠 化均没有变化。且随着 Hp 感染时间的延长，腺体萎缩和肠化还可加重。结论 Hp 的清除 治疗可使萎缩性胃炎患者胃黏膜的炎症程度及活动度减轻，对此类病人应行 Hp 清除治疗。 【幽门螺杆菌；萎缩性胃炎；病理 【AbstractObjectiveTostudythemucosalalterationsofpatientsofHelicobacter pylori(Nosocomialinfection,NI)H.pylori)associatedatrophicgastritisbeforeandafterH.pylorieradicationtrassociatedatrophicgastritisbeforeandafterH.pylorieradicationtr eatment，determinetheinfluenceofH.pyloriinfectionontheirinflammation，activ ity，atrophyandintestinalmetaplasia.MethodsH.pylorieradicationtreatmentswe recarriedon106patientsofatrophicgastritis，andassesstheirhistopathologicalfe atureofgastritisbeforeandaftertreatmentforH.pylori.Histologicalsectionswereas sessedusing96’SydneySystem.ResultsI)nthepatientgroupwithsuccessfuleradica tion(Nosocomialinfection,NI)n=62)，therewasamarkedreductionininflammationandactivity.I)ncontrast ，therewerenochangesinatrophyandintestinalmetaplasiainthepatientgroupwit heradicationfailure(Nosocomialinfection,NI)n=44)，therewerenochangesininflammation，activity，atr ophyandintestinalmetaplasiabeforeandaftertreatment.What’smore，thelonger wasthetimeofH.pyloriinfection，theworsemightglandatrophyandintestinalmeta plasiabe.ConclusionH.pylorieradicationtreatmentcanreducethedegreeofinflam mationandactivity.Forthepatientsofatrophicgastritis，itshouldbecarriedout. 自 1983 年 Warren 和 Marshall 从慢性胃炎患者的胃黏膜中分离并培养出幽门螺杆 菌（Helicobacterpylori，Hp）相关的萎缩性胃炎病人后，Hp 感染和慢性胃炎之间的关系日益受到人们的关注。 统计表明，慢性胃炎尤其是活动性病变者 Hp 的感染率高达 90%左右，故认为 Hp 的感染 是引起慢性胃炎十分重要的因素［1］。且活动性病变的加剧和好转和 Hp 的感染和清除密 切相关。有关 Hp 感染的治疗，世界医学界曾进行过广泛的探索。1997 年我国在全国慢性 胃炎会议上参考 96 悉尼系统方案制定了以铋剂和阿莫西林为主的治疗方案。我院内镜室 自 1994 年开始 Hp 的检测及其和慢性胃炎（尤其是萎缩性胃炎）相关的萎缩性胃炎病人的关系的探究，我们通 过对 Hp 清除前后胃炎病理指标变化的比较，来确定 Hp 感染和慢性胃炎的影响程度及其 治疗价值。 1 资料和方法 1.1 一般资料我院自 1997～2000 年有 106 例 Hp 相关的萎缩性胃炎的患者接受 Hp 清除治疗，其中男 74 例，女 32 例，平均年龄 56 岁（44～70 岁）相关的萎缩性胃炎病人。以上患者皆经胃镜 及病理活检证实。 1.2 方法 Hp 清除方案摘要：铋剂+阿莫西林+甲硝唑，每日 2 次，连续 2 周。或 H2 受体拮抗剂+铋剂+甲硝唑［2］。清除治疗后 8 周和 1 年行胃镜及活检病理检查，其病理 分析按 96 悉尼系统评定［3］。Hp 检测用快速尿素酶法及 Giemsa 法。 1.3 统计学方法用 χ2 检验。 2 结果 106 例 Hp 相关的萎缩性胃炎患者，清除治疗后 62 例成功，44 例失败。成功组中 8 周后胃黏膜炎症及活动性即见减轻，1 年后可见明显减轻。见表 1。 2.1 成功组中胃窦黏膜的病理变化采用直观模拟评分图，见图 1［4］。 表 1106 例患者 Hp 治疗结果（例）相关的萎缩性胃炎病人 注摘要：直观模拟评分图使用方法摘要:观察者每次评估 1 个特征，将病理切片中最普 通的组织学图像和标准图像对照，找出最匹配的图像后进行分级摘要:同 1 块活检标本上变 量程度明显不一时，需观察整个切片平均后分级 图 1 直观模拟评分图 （1）相关的萎缩性胃炎病人治疗前中～重度炎症 41 例(Nosocomialinfection,NI)66.13%)，治疗后为 21 例(Nosocomialinfection,NI)33.87%)，P %26lt;0.05。（2）相关的萎缩性胃炎病人治疗前中～高度活动性 51 例(Nosocomialinfection,NI)82.26%)，治疗后为 11 例 (Nosocomialinfection,NI)17.74%)，P%26lt;0.01。（3）相关的萎缩性胃炎病人治疗前后腺体萎缩及肠化均无变化，P%26gt;0.05。 （4）相关的萎缩性胃炎病人治疗失败组治疗前后的胃窦黏膜的炎症、活动性、腺体萎缩及肠化均无变化，且随 时间延长，腺体萎缩及肠化程度加重、范围扩大。 3 讨论 Hp 感染对萎缩性胃炎的致病功能已得到公认，其引起胃炎的主要机制有以下几个方 面摘要：（1）相关的萎缩性胃炎病人Hp 具有鞭毛结构，可在黏液层中自由泳动；（2）相关的萎缩性胃炎病人Hp 在黏液上具有靶位， 可和上皮细胞及黏液的糖蛋白和糖脂靶位结合；（3）相关的萎缩性胃炎病人和黏膜细胞紧密接触，使微绒毛脱 落，细胞骨架破坏；（4）相关的萎缩性胃炎病人产生多种酶及代谢产物，可造成胃黏膜的损害；（5）相关的萎缩性胃炎病人细胞毒素 可引起细胞的空泡变性；（6）相关的萎缩性胃炎病人Hp 感染后引起胃上皮细胞释放 I)L-1、8 等细胞因子和 TNF-α 等因子，引起中性粒细胞从血管内移行到胃上皮处被激活，它可释放代谢产物和蛋 白溶解酶，使胃黏膜损害。同时它还可以引起单核细胞、嗜碱粒细胞、嗜酸粒细胞等激活， 进一步加重胃黏膜的损害；（7）相关的萎缩性胃炎病人免疫反应摘要：Hp 感染后可以通过细胞免疫、体液免疫 和诱发机体的自身免疫反应，引起或加重胃炎的形成［5］。在慢性萎缩性胃炎的治疗中， Hp 的清除日益引起重视，目前，我国对 Hp 根除的指征及其根除方案均已达成共识，但清 除治疗后对胃黏膜病理改变的影响尚存争议。根据本文分析结果，Hp 清除后胃黏膜的炎 症程度及活动性均明显减轻，这是由于 Hp 的感染，黏膜固有层出现大量单核细胞浸润， 上皮细胞的破坏和细菌的浸润程度及细菌和细胞接触的紧密程度成正比，故 Hp 的清除可 使上皮细胞的破坏即炎症程度减轻；中性粒细胞出现时为炎症活动度的指标，Hp 清除治 疗后，使中性粒细胞浸润减轻，炎症活动度亦减轻［5］。但 Hp 清除后胃黏膜的腺体萎缩 和肠化不能逆转，如不治疗或治疗失败，随 Hp 感染时间的延长，腺体萎缩和肠化的程度 加重、范围扩大。这是由于 Hp 感染引起的萎缩性胃炎多为多灶性，随感染时间的延长， 范围逐渐扩大、融合，呈弥漫性向胃体延伸，胃体大弯前后壁均可累及，但程度不同，胃 窦部最重。再继续发展可能异常增生甚至癌变。至于 Hp 清除后胃黏膜的腺体萎缩和肠化 不能逆转，这和有些文献的观点不同，也有待大样本探究的进一步探索。 摘要摘要:种植义齿的生物力学相容性是影响种植义齿的远期成功率的主要因素之一。 本文从种植材料、种植体形态、种植体表面结构、种植数量、种植体在颌骨内的排列和分 布、受植区颌骨的形态结构等方面对种植义齿下部结构的生物力学特性作一综述。 自 Branemarkr 提出骨结合理论以来，种植义齿已成功地应用于临床，解决了以往传 统义齿的固位、舒适等新问题，取得较好的修复效果。但临床上仍常出现种植体四周骨组 织吸收、种值体断裂、松动、脱落等新问题[1，2。许多学者认为种植义齿的生物力学相 容性是影响种植义齿远期成功率的主要因素之一。本文对种植义齿下部结构生物力学探究 概况作一综述。 1 种植材料对种植义齿生物力学的影响 Nishihara 等[5 通过动物实验探究表明种植体四周骨内的应力分布和种植材料的性质、 材料的弹性模量关系不大，而是更多的和种植体的形态、颌骨的形态及结构有关。Rieger 等用三维有限元法（finiteelementmethod,FEM）相关的萎缩性胃炎病人分析，也得出相类似的结果。但从生 物力学的观点来看，不同材料和不同弹性模量的种植体对应力在种植体骨界面的分布是有 影响的。邹敬才等[4 用有限元法在 5 种不同弹性模量、相同的负荷条件下，对单个螺旋形 种植体骨界面的应力分布规律作比较，结果表明种植体的弹性模量越高，种植体颈周骨内 应力越小，而根端骨内应力越大；种植体弹性模量越低，种植体和骨界面的相对位移运动 就越大。适宜的种植体的弹性模量在 70000MPa 以上。 目前，由于金属及金属合金材料具有优良的生物力学性能而被广泛应用于种植体的制 作，其中钛和钛合金等被认为是最合适的种植材料。近年来许多学者探究了用生物陶瓷作 为种植材料[5，认为生物陶瓷种植体在植入后的始阶段可以获得较钛及其合金更好的生物 相容性，但在行使功能后终因生物陶瓷本身力学上的易碎性导致生物陶瓷种植体生物力学 的相容性较差，Glantz 等[6 通过实验也证实了陶瓷种植体和陶瓷涂层的种植体因生物力 学上有较差的相容性导致种植后较高的失败率。 2 种植体的形态对种植义齿生物力学的影响 Victor[7 用三维有限元法对 3 种不同种植体系统（Branemark 系统、Bud 系统、 I)MZ 系统）相关的萎缩性胃炎病人的不同形态的种植体，在不同的加载条件下，种植体四周骨内的应力分布情况 进行了探究。结果表明 3 种不同种植体四周骨内最大应力均位于种植体颈部四周和种植体 翼的下方，且越近种植体根尖部，骨内应力越小。种植体的翼可以减少应力在种植体及其 四周骨内的分布，去掉翼不但增大种植体颈部骨的应力，而且将改变整个应力分布的情况。 在其他因素不变的情况下，增大种植体颈部直径，种植体四周皮质骨内应力大大降低，故 认为种植体颈部的直径对种植体四周的应力分布水平影响最大，两者呈负相关。岑远坤等 [8 对叶状和柱状种植体支持的全下颌种植覆盖义齿在不同牙位下应力分布的情况进行了探 究，结果表明叶状种植体和柱状种植体应力分布的基本规律相似，种植体颈部以及其四周 的骨皮质界面均为应力集中区。但叶状种植体在其颊舌面和近远中面交界的尖锐线角处， 应力集中更明显，其骨界面的应力峰值均大于柱状种植体。Holmgren 等[9 探究认为圆锥 形种植体比圆椎状种植体更有利于种植体骨界面的应力分布，黄辉等[10 探究认为螺旋形 种植体螺旋顶角的改变可以导致种植体在支持组织内应力分布水平的变化，并指出螺旋顶 角为 60%26ordm;的种植体应力分布最合理。 3 种植体的表面结构对种植义齿生物力学的影响 有学者从生物力学角度探究认为表面有微孔的种植心得形成更好的种植体-骨界面结合， 当孔径为 50-200%26micro;m 时可获得最佳的结合强度。陈安玉[11 探究表明由于表面 微孔的存在，可在种植体骨界面形成机械的锁结功能，从而改变微界面应力的功能方式， 使得在大界面上每一个区域均有小界面的压应力存在，使拉应力和剪应力转变为压应力； 另一方面微孔增加了界面的接触面积，降低了平均应力水平，从而更有利于应力的合理分 布。 近年来许多学者提出种植体表面的生物活性涂层可以诱导骨性结合。Michael 等[12 经临床观察报告 HA 涂层种植体成功率（7-8 年）相关的萎缩性胃炎病人达 97.5%,Adell 认为 HA 涂层种植体有 利于早期愈合。有学者探究表明 BTG 钛基复合种植体植入颌骨内后，早期固位优于钛种植 体，具有较高的界面结合强度，并且在界面上可产生化学结合、金属结合、机械结合 3 种