慢性移植肾肾病治疗研究论文

【摘要】慢性移植肾肾病(chronicallograftnephropa2thy,CAN)chronicallograftnephropa2thy,CAN))是导致移植肾晚期 功能丧失的最主要原因，是影响移植肾长期存活的重要因素。目前临床上多使用环孢素 A、FK506、霉酚酸脂等治疗 CAN)。随着祖国医学研究的进展，中医药在治疗 CAN) 上已 有理论和临床上的突破。CAN) 的中西医结合治疗正在走向成熟。 【关键词】慢性移植肾肾病/中西医疗法；肾移植；百令胶囊/治疗应用 慢性移植肾肾病(chronicallograftnephropa2thy,CAN)CAN))是指同种异体肾移植数月、特别是 1 年或数年后，移植肾功能 进行性减退，最终肾功能衰竭、恢复透析，组织学上移植肾呈现出间质纤维化、肾小球基 底膜增厚、皱缩、系膜基质增多、动脉硬化、小动脉透明变性、动脉血管纤维性内膜增厚、 毛细血管基底膜分层、断裂等。目前慢性移植肾肾病、慢性排斥反应、慢性移植物功能丧 失、慢性移植物纤维化可以认为是同一个概念［1］。 1 西医研究 1.1 调整免疫抑制剂 Weir 等［2］对 60 例进行性肾功能恶化、活检证实为 CAN) 的肾 移植患者减少 CsA 剂量 50%，停用硫唑嘌呤，改用 MMF2g/d，以维持免疫抑制治疗,结 果 37 例肾功能得到改善，5 例肾功能进一步减退，其余患者的肾功能稳定，CsA 减量后 没有急性排斥反应发生。亦有报道在器官移植术后应用 CSA2～4 个月后可产生蓄积中毒 现象。随之还可出现移植器官的慢性排斥反应,建议将 CsA 改为西罗莫司(chronicallograftnephropa2thy,CAN)雷帕霉素)或 FK506(chronicallograftnephropa2thy,CAN)他克莫司)［2］。最近国外相继报导了脱氧精胍素(chronicallograftnephropa2thy,CAN)Dsg)、FTY720 等新型免疫制 剂的动物实验研究,可以预测临床器官移植术后免疫疗法将日趋成熟,前景广阔［3］。 1.2 应用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或转化酶抑制剂目前，各种细胞因子如趋化因子、受体拮抗剂或转化酶抑制剂目前，各种细胞因子如趋化因子、 共刺激因子、黏附分子等已被证实是有希望的预防和治疗目标。对于 TGFβ1β1 基因高产生 型的患者移植后不宜使用能够增加 TGFβ1β1 的药物或减少其用量,如 CsA(chronicallograftnephropa2thy,CAN)能增加 TGFβ1β1 产生)，而应采用不升高 TGFβ1β1 的药物,如 FK506。TGFβ1β1 作为一个关键的纤维发生因 子，可能在 CAN) 的发生中起着重要的作用，然而 TGFβ1β1 的产生受肾内肾素β1血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂或转化酶抑制剂目前，各种细胞因子如趋化因子、系统的调节，肾素β1血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或转化酶抑制剂目前，各种细胞因子如趋化因子、诱导肾小球系膜细胞产生和分泌 TGFβ1β1，有人对 14 例 CAN) 进行前瞻性研究，显示血管紧张素 I 受体拮抗剂洛沙坦可降低血浆 TGFβ1β 水平 50%以上，故认为洛沙坦对 CAN) 应该会有较好的效果［4］。此外，血管紧张素转化酶抑 制剂可能也有类似的效果。 1.3 限制蛋白质饮食长期高蛋白饮食可通过累积效应导致肾小球持续高滤过，造成肾 小球硬化，限制蛋白质饮食可减少体内代谢产物的生成，达到减轻残余肾单位压力、减少 肾小球的损伤、延缓肾功能衰竭的目的。为了防止营养不良，应给予必需氨基酸，补充维 生素，限制磷的摄入，并适当补钙［5］。 1.4 治疗高血压 CAN) 的患者一般都有不同程度的高血压，高血压可以加重移植肾损伤, 加快移植肾功能衰竭的进程。在众多抗高血压药物中，血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧 张素Ⅱ受体拮抗剂或转化酶抑制剂目前，各种细胞因子如趋化因子、受体拮抗剂不仅降压效果较好，还可抑制肾内 TGFβ1β1 的分泌，从而可能延缓移植 肾纤维化过程［6］。 1.5 降低血脂、抗凝治疗其主要目的在于改善肾内血流。有研究显示，应用低分子肝 素治疗，对发生 CAN) 的移植肾在形态和功能上都有改善作用。 2 中医药研究 2.1 百令胶囊百令胶囊的成分为通过人工分离培养获得的冬虫夏草中华束丝孢的一个β1中华束丝孢的一个 新种的发酵虫草中华束丝孢的一个菌粉制剂，其化学成分和药理作用与天然的冬虫夏草中华束丝孢的一个相似。百令胶囊对人 体的免疫功能有双相调节作用，有研究结果表明百令胶囊能增强环孢霉素 A 的免疫抑制功 能,并能减轻环孢霉素 A 引起的毒副反应,还可减少患者尿蛋白的排出，改善或稳定移植肾 功能的恶化，延缓 CAN) 的发展进程［7］。另外百令胶囊还能通过诱导淋巴细胞凋亡，抑 制淋巴细胞增殖［８］。临床应用的初步结果表明百令胶囊与复方丹参片合用对移植肾的 慢性损害有一定的治疗作用，冬虫夏草中华束丝孢的一个具有拮抗 CsA 毒性，促进肾小管上皮生长的作用, 丹参能够保护肾小管上皮细胞，提高免疫抑制剂的疗效，改善移植肾功能［9］。 2.2 雷公藤多苷(chronicallograftnephropa2thy,CAN)TⅡ))肾移植后的蛋白尿是临床常见的现象,是影响移植物远期功能的一 个指标,使用中药雷公藤多苷治疗肾移植后的蛋白尿，取得了满意的效果，蛋白尿明显减少。 雷公藤多苷在肾移植术后长期应用也被证实能有效地降低肾移植术后急性排斥发生率，减 轻排斥反应的病理程度，降低 CAN) 的发生率,保持移植肾功能长期稳定。雷公藤多苷不良 反应轻，适合于长期用药［10］。 2.3 丹参注射液研究表明丹参能抑制血小板凝聚，降低纤维蛋白改变血黏度，对肾脏 的急慢性损伤具有保护作用，对肾功能衰竭具有改善作用，能够抑制一氧化氮及过氧化产 物的过度表达。同时研究也观察到丹参注射液能够改善 CAN) 患者的肾功能，降低总尿蛋白 及其组分，包括肾小球性蛋白和肾小管性蛋白，说明丹参注射液对 CAN) 的肾小球和肾小管 的损伤都有改善作用［11］。 2.4 火把花根片火把花根片主要成分为生物碱、萜类、内酯、酚酸类等，具有祛风除 湿、舒筋活络、清热解毒的功效。能抑制网状内皮细胞的吞噬功能，抑制特异性抗体的产 生，故具有抗炎镇痛作用，降低毛细血管通透性，减轻组织水肿，抑制病理性免疫反应， 对Ⅲ、Ⅳ型变态反应有强烈地抑制效果，还具有类似皮质类固醇激素的作用，且无激素副型变态反应有强烈地抑制效果，还具有类似皮质类固醇激素的作用，且无激素副 作用，另外该药并不损伤正常免疫系统及防御性免疫应答，从而不会增加感染并发症 ［12］。研究在 CAN) 患者中应用火把花根片,发现蛋白尿程度显著减轻，其机制可能在于 火把花根片可有效改善肾小球微循环，降低基底膜毛细血管通透性，减少炎性渗出和血浆 蛋白漏出，从而减轻移植肾慢性损伤［13］。 2.5 补阳还五汤用于肾移植后低热，移植肾轻度肿痛，腹胀有时伴腹泻、肢体浮肿， 舌暗，苔薄，脉沉细，治以活血化瘀通络［14］。 2.6 知柏地黄汤、二仙汤加减用于治疗肾移植术后免疫抑制剂用量不当，辨证为肾阴 阳俱虚，湿浊内蕴。症见肢体浮肿，移植肾轻度肿痛，伴贫血症状，舌红，苔黄，脉沉细。 治以扶正固本，清热利水降浊［14］。 3 小结 CAN) 病因错综复杂，大多与 HLA 位点配合程度、免疫抑制剂的使用剂量、药物的肾 毒性、感染、高脂血症等相关。其既有体液免疫介导，又有细胞免疫介导，而以细胞免疫 介导的免疫反应作用为主，临床疗效不佳。所以在西医抗排异治疗的基础上，多运用中医 理论辨证治疗 CAN)，以本虚标实、肾虚火旺、三焦湿热为辨证关键。治以补肾固涩、清化 湿热为主,调理脏腑阴阳，稳定内环境平衡。祖国医学博大精深，进一步开展病机研究、确 立相应的施治原则，相信不久的将来,中医药与西医免疫抑制剂会在治疗 CAN) 这一全新领 域达到中西医治疗的完美结合。 【摘要】中医药治疗慢性功能性便秘具有独特的疗效，既有通便之功，亦可调整紊乱 的胃肠道功能，又无泻药导致电解质紊乱之虞，且不易引起药物依赖性。临床常用的汤药、 耳针、推拿以及穴位敷贴等方法均具有潜在而广泛的应用前景。 【关键词】功能性便秘/中医药疗法；当归龙荟丸/治疗应用；针刺 便秘是一种临床常见疾病，是指粪便在肠内滞留时间过久，秘结不通，让排便周期延 长，或周期不长但粪质干结，排除艰难或粪质不硬，虽有便意但便而不畅的症状。在临床 上根据是否有器质性病变而划分为器质性便秘和功能性便秘。 1 病因病机 中医对于便秘的病因病机有自己独到的见解。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》 有：“跗阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁 丸主之”。明李中梓《医宗必读·大便不通》：“分而言之，则有胃实、胃虚、热秘、冷秘、 风秘、气秘之分”。蔡淦［1］认为便秘分为气秘从肝脾肺论治,顽固性便秘从气血论治,阳 虚便秘从脾肾论治，阴血亏虚便秘治当养血滋阴，润燥通便。陈延［2］认为治疗便秘:(chronicallograftnephropa2thy,CAN)1) 当重视气机调畅；(chronicallograftnephropa2thy,CAN)2)重用风药，行肠中气滞；(chronicallograftnephropa2thy,CAN)3)三因制宜，勿专事攻泻；(chronicallograftnephropa2thy,CAN)4)因虚致秘， 塞因塞用。李国峰等［3］认为治疗便秘的过程中要重视对血的重视，尤其是对于顽固性 便秘。 中医认为，便秘的病变属于大肠传导失常，同时与脾胃肝肾的功能失调有关，如胃热 过甚，津液耗伤，则肠失濡润，脾肺气虚则大肠传送无力，肝气郁结或气郁化火伤津则腑 失通利，肾阴不足则肠道失润，肾阳不足则阴寒凝滞，津液不通，皆可影响大肠的传导而 发为本病。便秘的病性可概括为寒热虚实４个方面，燥热内结于肠者属热秘，气机郁滞者 属实秘，气血阴阳亏损者为虚秘，阴寒积滞为冷秘或寒秘。四者之中又以虚实为纲，热秘， 气秘，冷秘属实，阴阳气血不足者为虚秘。临床常见多种证型同时出现。 2 中药治疗 兰秋平［4］运用当归龙荟丸治疗热秘型、气秘型便秘 48 例疗效显著。谢宜奎等 ［5］用六味安消胶囊治疗老年习惯性便秘效果良好。金照［6］认为气血流畅则大便自调， 遂用丹参枳术饮为主方加减治疗便秘 32 例，总有效率达 97%。颜义龙等［7］认为，肝 郁脾虚、肠失濡润是本病病机的核心，遂用调中通便汤治疗功能性便秘 43 例，效果良好。 吕美农等［8］认为，在治疗慢性功能性便秘中，必须注重调补脾之气阴，增强肺之肃降， 兼顾肾之温煦，滋养肠道津液，突出一个“润”字，从而达到补气养血润燥、缓下导滞通便 的目的，故用自拟的归芪枳术三仁汤方治疗慢性功能性便秘 50 例,总有效率为 96%。李方 等［9］认为老年患者体质虚中夹实，治疗此病时要虚实兼顾，其用脾约丸加减治疗老年 功能性便秘 30 例，总有效率 93.3%。胡雪丽等［10］运用润肠汤治疗功能性便秘 40 例， 有效率 100%。孟祥智等［11］认为，功能性便秘或因脾肺气虚，运化失职，导致大肠传 导无力；或因血虚津少，不能下润大肠，肠道干涩，致大便秘结，且中年女性多有气滞， 故采取益气养血、兼理气润肠的治法，自拟润通汤治疗功能性便秘 48 例，总有效率达 94%。董耀林［12］认为中老年人便秘病因、病机多以气血虚弱、津亏肠燥、无水舟停所 致，遂用增液承气汤加味治疗中老年人功能性便秘 56 例，总有效率 94.6%。李铁男等 ［13］认为老年习惯性便秘，多为脾虚无力，运化失职，肝郁气滞，津液无制，治疗上当 宜健脾补虚、行气，气得行则大便自通，脾气旺则津液生，则便秘得解，遂用枳术菝葜饮 治疗老年慢性功能性便秘 12 例，有效率 91%。杨英［14］认为肝失疏泄则胃的降浊功能 异常而易致便秘;若肝血、肝阴不足，则肠道失润便干;又因肾司二便，为先天之本，乃元 阴、元阳之府，大肠排泄糟粕的功能有赖于肾的温煦濡养。在此基础上其拟定了滋肾清肝 汤治疗难治性慢性功能性便秘 120 例，总有效率为 92.5%。战颉等［15］利用便秘通胶 囊治疗功能性便秘 80 例，总有效率为 93.33%。郑方等［16］利用归芪通便汤加减治疗 小儿功能性便秘 56 例，总有效率为 92.9%。鲁桂明等［17］用增液通便汤治疗慢性功能 性便秘 136 例，痊愈 95 例，好转 31 例，总有效率 100%。樊冬梅等［18］认为气秘的 发生主要由于肠道气滞和脾胃受损气机升降失常为主，所以其确立调肠健脾法治疗气秘 35 例效果良好。李晓阳等［19］认为便秘之治，首须增液行舟，养血润燥，从而通利肠腑， 腑气通则内热不生，阴血得养，后方能以益气、健脾、滋肾等法收功，遂用增液行舟法治 疗老年功能性便秘 180 例，有效率为 97.8%。张志峰等［20］认为以调和脏腑气机升降 立法治疗便秘疗效显著，遂确立了调和脾胃，升清降浊，宣降肺气，润肠通腑，疏肝达木， 解郁通便的治疗原则。石冲等［21］认为便秘病位在大肠，主要与脾、肾功能失调有关。 据此而立补气健脾、滋阴润肠通便法治疗功能性便秘 30 例,总有效率为 96.7%。 3 针刺治疗 曾燕芬［22］利用耳穴贴压加针刺治疗功能性便秘 48 例效果良好，其治法为耳穴贴 压：主穴取大肠、直肠下段、三焦、脑点，每次于单侧贴王不留行籽，两耳交替，2d1 次,5 次为 1 疗程。嘱患者每日按压耳穴 5 次，每次 3～5min。针刺：主穴取大肠俞、天 枢、支沟、上巨虚;热结加合谷、曲池;气滞加中脘、行间;气血虚弱加脾俞、胃俞;寒秘加灸 神阙、气海。以上穴位均取双侧，按针刺常规操作，捻转进针留针 30min。孟庆军 ［23］推拿加食疗治疗功能性便秘 60 例，总有效率为 96.7%，治疗方法：推拿首先取脾 俞、胃俞、大肠俞等背俞穴，采用点、按、揉、滚等手法，力度以患者能忍受为度。然后 采用揉、推、按等手法在腹部顺时针推拿；食疗：核桃仁 30g，黑芝麻 30g，共捣烂，同 蜂蜜 30g，牛奶 50g 调和，每早空腹冲服。程挺［24］利用中药外敷神阙穴治疗老年功 能性便秘 55 例，有效率达 98%。周国赢［25］利用针刺配合食疗治疗老年功能性便秘 75 例，有效率为 100%。 4 小结 综观目前整个研究状况，仍是以一般的临床疗效观察和总结为多，涉及严格遵循随机、 双盲对照研究、远期疗效追踪观察及治疗机制探索的则很少，相关的研究亟待开展。另外， 中医药治疗本病时由于用量的不同及个体差异常常导致治疗效果的不稳定，且评价药物疗 效时又往往缺乏严格、统一的疗效评价标准，致使很多报道的方法可重复性较差，无法进 一步推广。故如何规范使用剂量、制定疗效评价标准及科学客观地说明中药取效机理或可 能的作用靶点，是目前急需解决的问题。 论文关键词：双针大量脑出血 论文摘要：目的：探讨双针治疗大量脑出血的临床效果。方法：采用三种穿刺方法抽 吸颅内血肿，结果：67 例患者，治愈与好转 55 例，占 82％，颅内积气 4 例，死亡 11 例， 死亡率为 18％。结论：微创双针治疗大量脑出血在短时间内是最有效的一种临床治疗手段。 脑出血(chronicallograftnephropa2thy,CAN)ICH)发病率为每年 60～80/10 万，急性期病死率为 30％～40％，死亡率为 40％，病情重，预后差，我院近几年来应用粉碎针治疗大量脑出血 67 例取得良好的效果， 现报告如下。 资料与方法 一般资料：男 41 例，女 26 例；年龄 45～85 岁，平均 58.5 岁；肥胖型 27 型，正 力型 28 例，瘦型 10 型；发病时间 1～3 小时 17 例，4～8 小时 7 例，9～24 小时 8 例， 48 小时 21 例，1 周 7 例，3 个月 4 例；高血压史 58 例，糖尿病 17 例，高血脂 20 例， 冠心病 10 例。 临床表现：清醒 5 例，嗜睡 5 例，模糊 3 例，昏睡 5 例，浅昏迷 17 例，中度昏迷 11 例，深昏迷 21 例，伴脑疝(chronicallograftnephropa2thy,CAN)前期)10 例，偏瘫 58 例， 头颅 CT 检查示，基底节区出血 30 例，血量 40～140ml，平均 60ml，脑叶出血 11 例，血量 60～99ml，平均 73ml，脑室出血 7 例，血量 60～155ml，平均 78ml；脑实 质出血破入脑室 6 例，硬膜下出血 13 例，其中单侧 9 例，双则 4 例，出血量 80～ 230ml，平均 145ml。 治疗方法：操作方法按《颅内血肿微创清除术规范化治疗指导》一书为标准。方法一： CT 扫描确定穿刺点；方法二：根据头颅 CT 片进行简易三维立体定位；方法三：侧脑室穿 刺取正中矢状线上眉间上 8cm、旁 1.5cm。手术选择方式：方式一是床旁操作，根据 CT 片确定双针穿刺点，出血量>100ml，脑疝形成前期，生命体征不稳定，病情危重且凶险 者；方式二是在 CT 引导下精确定位，患者病情危重，但生命体征稳定，应尽可能在短时 间内实行手术。选择 2 个适当长度的粉碎针，在确定的 2 个靶点，将针摆置于最佳方向、 方位进入血肿区，针钻一体在电钻驱动下穿过头皮、颅骨板层，有落空感时停止电驱动， 主孔插入专用塑料芯。用手和臂力缓慢推进人血肿腔区，第二个穿刺针依次进行；封闭双 针主孔，双人双管同时缓慢抽吸，直至抽不出时进行等量置换，尿激酶用生理盐水稀释， 双管冲洗直到侧孔引流管置换出液体清亮，夹闭引流管 3～4 小时打开引流管，每日冲洗 1 ～2 次，依据病情也可增加抽吸次数。 拔除穿刺针时间：24 小时 9 例，48 小时 14 例，72 小时 21 例，4 天 8 例，5 天 9 例， 6 天 3 例，7 天 3 例。 结果 67 例患者，治愈与好转 55 例(chronicallograftnephropa2thy,CAN)82％)，颅内积气 4 例，死亡 11 例，死亡率为 18％。 死因为：脑疝 5 例，再出血 3 例(chronicallograftnephropa2thy,CAN)不包括 15 例再出血二次抽血治愈者)，MODS3 例。应用 ADL－正常生活评分指标，正常生活评分指标，ADLI 级 21 例，ADL2 级 23 例，ADL3 级 7 例，ADM 级 8 例， ADL5 级 8 例。讨论 我院治疗大量脑出血的思路是“制定个体化方案，系统规范化治疗，严密观察，突出重 点，情恶治变，情轻治轻，康复为标，提高生活质量”。大量脑出血本身对患者的生命威胁 极大，致死和致残率极高，在施行手术时，尽可能做到彻底清除颅内血肿，以降低颅内压、 减轻正常脑组织受压的时间，使脑组织回弹时间缩短，把脑神经细胞凋亡数量降低到最低 限度，以提高抢救成功率、降低死亡率为核心。微创手术治疗要准确、快速，钻颅引流颅 内血肿为进一步治疗赢得了时间。术前的一整套操作程序，如备皮、治疗和相关检查、术 前谈话签字、病人搬运、麻醉准备和谈话签字等在关键时刻进行，抓住要害问题，把程序 尽量简化，经积极努力抢救成功，生命体征稳定后再补办各种当时简化的程序。或者由手 术组人员准备手术，谈话组医生用简明扼要、通俗易懂的语言交待病情，患者家属履行了 相关手续后，立即通知手术组，就能立即开始手术；一切为了病人，既要遵章守规，也要 打破常规，以抢救患者生命为准则，全面掌握各种情况，迅速抉择，灵活应用制度和规范， 关键在于不能耽误了患者抢救的最佳时机。