药学药品质量管理分析

1 资料与方法 1．1 相关资料。1．1．1 现状调查:三级医院创建之前，我院药学部门的药学专业人员 日常只负责药库、药房的药品领用、贮存、养护、使用等管理，并未参与临床科室的药品 管理。成立药学部质量监控室后，药品质量管理小组的药学专家于 2013 年初先后两次对 全院 22 个病区及门诊数个临床科室的急救、备用药品开展全面、仔细地前期调研，包括备 用药品用量小且日常监管容易忽略的科室，如介入室、放射科、康复科、计免室等，对各 病区急救、备用等药品各方面数据进行登记记录。1．1．2 存在问题:根据临床科室药品管 理现场进行调研所收集的数据进行汇总、分析，病区急救、备用药品管理中主要存在以下 几个方面的问题:缺少病区药品管理制度;药品储存条件不合格也没有管理措施;救急药品没 有建立统一目录，没有统一位置、统一摆放标识;存在近效期甚至药品过期的现象;麻醉、精 神等特殊管理药品没有实现五专管理，相关登记不规范;高危药品没有专区存放，没有统一 的标识;易混淆药品混放，没有标识;大部分护理人员对药品管理知识较缺乏，对急救药品、 备用药品、高危药品易、混淆药品及冷藏药品的管理知识知之甚少。1．1．3 原因分析:没 有建立系统规范的病区药品管理制度、操作规程，没有落实相关管理人员;管理人员缺乏药 品相关管理知识;缺少监督管理;硬件条件没有跟上等。1．2 方法。1．2．1 设立药品质量 管理小组，建章立制:我院充分抓住了等级医院的评审机会，根据《细则》的要求对我院在 药品管理方面存在的问题进行分析，并于药物治疗相关组织部门下设立了专业的药品质量 管理小组，此小组由医务科长、药学部主任和护理部主任一起负责处理，临床药师、药剂 科库房负责人、药品质量监控室以及药房班长一起参与其中，并在药品质量监控室的管理 下统一组织实施以提升病区的药品管理学专业技术指导水平，同时提升我院对于药品监督 的质量及效果。医院制订了一系列关于病区管理的制度及工作流程，如《高危药品管理制 度》《病区急救等备用药品管理制度》等，建立了全院统一的急救药品目录和基数，各科 室应依照不同病区患者具体的疾病特点及临床表现，建立适宜的药品和合格药品的储存基 数体系，在这一体系内，各科室向负责人提交备用的药品申请，上报药剂科后将其交给药 事管理部门以及药物治疗管理委员会审核，通过后即可投入使用。建立统一的质量控制体 系，并严格执行体系标准要求，能够实现质量控制的根本目标，建立起横跨三个级别的质 量管理体系，护理部与药学部积极予以协作，医务部门与院级的质量控制体系应加强对绩 效考核的水平，从而促使病区药品的管理质量水平得以持续改进。1．2．2 加强培训，明 确责任:药学部药品质量监控室的人员每月深入临床科室，指导各临床护理人员采取严格的 药品管理并在现场向患者及家属指导相应知识体系，可以通过发放宣传资料等方法实现， 内容包括病区的药品管理制度、病区药品管理工作流程、医院药讯、药品说明书、检查表 格等资料，并要求药品质量管理人员对全员进行培训以提高工作人员的业务水平和责任意 识，提高护理人员及药学人员对于药品管理的法规认识程度及知晓率，从而明确医院各部 门的管理人员工作内容，提升工作人员的责任感，推进病区的药品管理质量得以持续改进。 1．2．3 建立病区药品质量管理考核指标，检查、反馈督促整改:由药品质量管理小组结合 各项管理制度制订考核措施及评分细则，每月月底对全院临床科室药品管理情况做监督检 查，发现的问题填写《问题反馈单》当场反馈科室，次月进行针对性的追踪检查，督促进 一步规范和完善临床科室药品管理。药学部质量监控室将每月监督检查情况汇总通报院质 控办，院质控办将结果纳入全院质量管理考核内容，形成常态化考核机制。药品质量管理 小组对全院各临床科室药品管理分两个部分进行量化检查评分:一是急救药品等普通药品:总 分 100 分，包括人员管理与交接班等记录 20 分，制度建立与培训 20 分，药品贮存与养护 20 分，药品基数 20 分，药品质量及效期管理 20 分;二是麻醉及精神类特殊药品:总分 100 分，包括专人管理及交接 10 分，双人双锁储存保管 10 分，药品基数 20 分，专用帐册登记 情况 10 分，使用及空安瓿回收登记情况 20 分，专用处方登记 10 分，药品质量及效期管理 20 分。 2 结果 2013 年 9 月－2014 年 6 月，医院药品质量管理小组依据标准，科学运用 PDCA 管理 方法，干预临床科室药品管理，目前各病区麻醉和精神药品、急救药品、高危药品、易混 淆药品管理基本符合规范要求［4］。各病区均配备了温湿度计和温湿度登记本(包括冰箱 和室温)。干预后检查医院所有临床病区药品管理合格率并与管理前相比较，达标率达 93%;各科室及病区抢救车的管理合格率达 90%以上。医院病区药品管理在等级医院创建期 间时间短、任务重，由药学部牵头，护理部、医务科和质控办等多部门协作，采取分工合 作，明确责任，主动干预病区药品管理，均取得了很好的效果，解决了临床科室用药安全 隐患，加强了全院质量管理意识，提升了全院病区药品质量管理水平，使得该项管理迅速 地符合了等级医院评审条款要求。 3 讨论 在原卫生部医院等级医院评审标准中，病区药品管理已作为医疗机构药事管理的一项 内容［5］，评审标准中明确指出，药品管理内容不只是药学部门内部药品管理，而是全 院所有医药职工都需要积极参与其中，凡存在药品使用及储存药品的地方，都需要有药学 技术人员对其进行管理，严格监督药品流通情况，可以采用间接管理和直接管理 2 种方式， 并且医院药事管理与药物治疗学委员会需要专门成立药品质量管理组织，从而通过行政的 方式推进对医院药事管理工作的改革。我院病区药品实行全院统一规范化管理模式后，完 善了警示标识管理，明确区分“麻精毒放”药品、高危药品、易混淆药品，做到全院统一标 识、人人心中有数;保证了麻醉、精神、急救、备用、高危、易混淆(看似、听似、多规格) 及冷藏药品的管理质量，从而做到对药品的合理保管和存放，并实现有序领取使用，做到 条目清楚明确。通过每月对医院药事工作的监督与检查，发现许多问题，而通过搜集问题 并研究，针对我院所有病区护理人员予以加强沟通培训，并进行规范药品管理。对于检查 过程中存在的问题，应做到准确说明，并配合图解以便大家理解并统一执行，大幅度提升 教育效率。在完善病区药品管理的过程中，药剂科和护理部发挥了良好的合作精神。我们 共同统一了各项管理制度，统一了管理的标准，加强了执行力度，完善了培训考核，以查 促改，收到了很好的效果，促进全院病区药品管理水平上一个新的台阶。同时，我们也逐 步完善了等级医院评审标准要求的加强药品管理，提高用药安全。 【摘要】药学本科实习是重要的学习阶段，是药学生由课本理论到临床实践，由校园 进入社会的重要纽带。因此临床药学实践带教是临床药学带教老师的重要工作之一。结合 临床药学实际工作，以临床药师会诊的具体案例为基点，通过提前拟好教学大纲，列出教 学重点、难点，灵活运用多种教学方法，将临床药学实践紧密贯穿其中，完成药学本科实 习生的临床药学带教。这一带教模式，不仅能让学生较熟练地掌握临床药学实习的相关内 容，且能充分锻炼实习生发现问题、解决问题的临床药学实践思维，同时也提高了临床药 师队伍的带教水平和教学质量。 【关键词】临床药学；药学实践；药学本科实习生；会诊；带教模式 我院是医学院校的附属医院，一直承担着高校实习生的教学任务。校院合作培养药学 本科生是一种创新型的药学教学模式，通过高校与医院合作，让医院参与到临床药学教学 中，充分发挥医院在实践教学中的优势，与高等医药院校理论教学形成优势互补，以培养 出更优秀的医院药学人才[1]。临床药学是目前医院药学重点发展方向[2]。从 2007 年开始， 卫生部推行医院开展临床药师制的试点工作，近年来医院药学发展的重点是药师走进临床， 开展临床药学服务,临床药学专业本科实习生的培养和带教显得越来越重要[3]。临床药师作 为教师，跟高校教师相比，教学经验明显不足[4]，且日常工作繁重，能够在实际工作中顺 利完成高质量的教学工作也是带教药师迫切需要解决的问题。目前临床药学会诊是临床药 学的核心工作，也是我们临床药师专业价值体现之一。现根据实际工作模式，以日常的临 床会诊为带教的切入点，以锻炼药学本科实习生的药物治疗临床思维和解决实际用药问题 能力为目标，探讨临床药师在临床药学实践的带教方法和模式。 1 教学前准备 1.1 组建临床药学带教小组。按照临床治疗小组的组成模式以及科室人员情况，组建 临床药学带教小组。小组成员由 1 名副主任，1 名主管，以及 2～3 名实习生组成；目前组 建了 4 个临床药师小组，每组 4～5 人。1.2 教学大纲的拟定。 系统详细的培训方案是保 证高质量完成培训任务的前提，能使临床教学更加规范化，同时也更具操作性[5]。全面的 培训方案及相关质量评估标准由教学秘书及临床药学带教小组中的主管药师共同拟定，具 体会诊带教的教学大纲由副主任药师指导，主管药师拟定，会诊前分发给实习生，让他们 提前熟悉相关培训内容。如“1 例心肌梗死、肺部感染伴鼻饲饮食的老年患者，伴发疾病冠 状动脉支架植入后状态、2 型糖尿病。会诊目的：用药指导，抗感染方案以及营养支持方 案设定”。教学提纲：教学内容：药学问诊，跟主管医生沟通病情，跟护理人员了解患者服 药情况以及饮食、大小便情况；拓展内容：通过查找文献证实药物相互作用，鼻饲药物的 要求等。教学方式：案例教学，讲解式、启发式、讨论式相结合。 2 教学的开展 2.1 临床前教学。首先是会诊案例的筛选，每天需要会诊的案例很多，由于会诊有时 限性，急会诊不能超过半小时回复，因此一般选择普通会诊，且比较有本专业代表意义的， 一般存在 1～2 个讨论点，一天最多安排 2 例会诊案例。然后让实习生根据选择好的案例， 通过查询医院信息系统，搜集需要了解的患者信息。此目的，可以培训学生对医院系统的 操作能力，同时培养学生在短时间内提取有用的病例信息。学生完成后，可以通过简要复 述病史的方式进行考核、评估学生对病情的掌握情况。最后，通过查阅一些工具书或者指 南对患者目前使用的一些药物和治疗方式进行知识储备。2.2 临床教学。这是教学中的重 点也是难点。先由实习生对患者进行药学问诊，包括现病史、既往史、伴发疾病及用药具 体情况，药物、食物过敏史、个人史、家族史等。以上面案例为例，重点询问患者的现病 史以及伴发疾病（冠状动脉支架植入后、Ⅱ型糖尿病）的用药以及控制情况。对于实习生型糖尿病）的用药以及控制情况。对于实习生 问诊过程可能存在的缺项、漏项或者信息挖掘不够、收集不全情况，带教老师采取引导式 和启发式教学，指导学生顺利完成。问诊完成后，由副主任药师针对患者的具体病情进行 分析以及药物治疗的重点、难点进行讲解，如患者入院后诊断为肺部感染，诱因、发病场 所、患者自身状态、可能的病原菌、细菌耐药情况，进食困难，有无存在呛咳，相关检验 指标及检测要关注哪些；患者目前是管饲状态，每天喂养量是多少，需要关注患者哪些主 诉和体征；目前患者服用阿司匹林肠溶片、雷贝拉唑肠溶片，这些用药目的是什么，吞咽 困难，如何服用，是否可以停用等等。向患者充分了解病情后，去跟主管医生沟通，主要 由带教临床药师进行沟通，了解医生会诊主要目的，需要哪些药学支持；对于目前的治疗 方案考虑的初衷以及用药期间患者的病情变化等等。让学生学习和掌握与医生沟通的基本 礼仪和技巧，让学生感受到临床药师是临床诊疗中的一员，对自己的专业充满自信。此外， 部分会诊病例还需要跟管床护士沟通，如上面案例，患者管饲肠内营养混悬液（SP），出 现腹泻，需要跟护士人员了解管饲具体方式，每次用量，腹泻次数及性质，再次确认口服 药的给药方式等。2.3 临床后教学。按照临床药师的会诊流程，最后是综合以上获取的信 息，拟出会诊的意见和建议。对于教学环节来说，就是考核的环节。要求每个实习生根据 自己获取的信息及自己的专业知识，写出自己的会诊单，并说明所给方案的理由和依据， 再由带教主管药师点评，最后由带教副主任药师对本次会诊过程知识点、重点关注的问题、 存在不足需要改进的地方进行点评。当然，每次会诊案例教学应有知识拓展和延伸作业， 作业范畴是对所会诊的案例相关的临床或者药学知识的研究进展或者药物相互作用，潜在 的不良反应等进行最新指南或者文献查阅。主要采用问题教学法 （problembasedlearning，PBL），PBL 是目前临床带教教学中采用较多的一种方法[67]，能培养学生自主学习能力、团结协作能力及创新能力。如以上案例，提出的问题： （1）患者住院期间联合使用亚胺培南西司他丁钠、肠内营养混悬剂（SP）、阿司匹林肠 溶片（鼻饲）、雷贝拉唑肠溶片（鼻饲），出现腹泻，腹泻原因？是否跟用药相关？关联 性最强的是哪种药物？该采取怎样应对措施等。（2）患者吞咽困难，对于肠溶剂型药物 是否可以鼻饲给药？研碎后对药物的疗效及不良反应有何影响？（3）对于这类患者，使 用营养支持之间该如何进行血糖管理等等。由主管药师拟定相应的问题，让学生基于所提 出的问题，通过查找相关资料，最后得出一个比较确切的结论，最后在科室学习会议上进 行简要学习汇报。对于每一例会诊的案例，带教的主管药师和实习生必须进行随访，进行 重点用药监护，及时跟踪患者治疗的转归。对于新出现的用药问题，及时向上级药师汇报， 并给临床提供药学支持，给患者及其家属进行合理用药教育等。对于比较有启发意义和符 合教学目的的案例，由学生写出教学药历。对于会诊过程的每一个项目，都设有相应的标 准，如临床药学问诊考核规范、会诊书写规范、文献阅读汇报规范、随访记录规范等，通 过规范的培训，让实习生在有限的实习时间内形成自己规范的工作作风，同时有完整的实 习记录。 3 教学难点 对于会诊案例教学初期，带教老师需要花费大量的时间去给学生指导和讲解。对于工 作繁重，或者日会诊量较多的临床药师确实增加了很多负担，需要带教老师有高度责任心 和对教学工作有高度热情。此外，对带教药师专业素养要求高，需要选择综合能力较强的 副主任及以上的临床药师担任教学小组的组长。对于实习生来说，前期压力较大，缺乏相 应的专业知识可能导致他们的不自信和过渡焦虑。此时，带教老师要以鼓励教学为主，由 浅入深。主管药师，多与学生沟通，发现学生的可能存在的困难及疑惑，及时疏导。 4 教学小结 以会诊为基点的临床药学实践带教模式，是案例教学法的集中体现。案例教学法[8]是 根据教学内容，选用典型案例，在教师的指导下，以学生为主体，运用多种方式启发学生。 此种带教模式正是结合临床药师工作中的实际典型案例，以实习生为主体，运用多种方式 启发学生进行临床药学带教，每一次会诊案例的教学过程，基本囊括了药学问诊、医护沟 通、个体化用药方案设计、文献资料搜集、总结汇报、患者随访、用药监护、用药指导以 及药历书写等内容。在临床后教学中，强调知识的拓展和延伸，主要采用了 PBL 教学法。 PBL 教学法是一种以学生主观学习为主，带教老师引导为辅的教学模式[9]，此种模式的核 心是以问题为出发点，相关知识点为射线的一种学习方法，具有开放性、广泛性、系统性 和探索性，十分适合在临床药学实践中使用[10]。在教学方法中，以案例教学为主线，综 合运用了传统的讲解式、新颖的 PBL 教学法、启发式教学等。在教学氛围中以鼓励和引导 为主，让实习生在轻松、愉悦的环境中学习和成长。通过半年的会诊案例教学，实习生熟 练地掌握了临床药学实习的相关内容，能够着手处理一些简单的相应专业的药学会诊，更 好地参与到患者的临床治疗中；后期的随访、用药监护，用药教育等，实习生能够很好地 将自己在学校所学的专业知识与临床实践相结合，到达学以致用的目的；通过查阅相关资 料加深了对药物知识的理解和知识的拓展，让实习生意识到知识的日新月异，学习的永无 止境，同时也让学生掌握了依托高度发达的信息系统，解决临床实际问题的能力。我国开 设临床药学专业的高等院校以及能提供继续教育的临床药师规范化培训试点基地普遍存在 地域分布不均衡，临床药学人才培养模式不统一[11]，对于我国西部地区来说临床药学生 的临床药学实践培养任务还很艰巨。很多教学单位，积极探索临床药学专业本科实习生带 教工作模式，如王胜峰等[12]根据自己教学基地的情况提出了 LBL-PBL-CBL 多元化教学模 式。而我院采用的以会诊为基点的带教模式，通过 2 年实践，已培养了 2 批五年制的临床 药学实习生 9 名，4 批四年制的药学本科生 20 多名。对于参加过培训的实习生，到新的工 作岗位，基本能快速适应临床药师的工作。在教学过程中，临床药师对教学大纲的设置， 会诊案例的挑选，多种教学方法的学习和实践、以及各阶段考核规范的设计，大大提高了 临床药师的教学水平，积累了宝贵的教学经验，也促进了药学部教学体系的完善。 V 目前，在许多医疗机构中，其在使用抗生素治疗呼吸内科患者的过程中，都会采用 临床药学干预。鉴于此，本研究选取 2017 年 3 月-2018 年 6 月收治的 260 例呼吸内科患者， 对其治疗过程中临床药学干预其抗生素使用的情况展开分析，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料。本研究于院内选取 2017 年 3 月-2018 年 6 月收治的 260 例呼吸内科患 者，随机将其分为干预 1 组与干预 2 组，每组 130 例。其中，干预 1 组男性患者 59 例，女 71 例，年龄 32-80 岁，平均年龄（55.65±4.85）岁，肺炎患者 45 例，呼吸道感染患者 50 例，肝肾功能损伤患者 35 例；干预 2 组男性患者 64 例，女 66 例，年龄 29-79 岁，平均年 龄（53.49±5.14）岁，肺炎患者 39 例，呼吸道感染患者 54 例，肝肾功能损伤患者 37 例。 两组资料相比差异无统计学意义（P＞0.05）。1.2 方法。干预 1 组抗生素使用中采用临床 药学干预；干预 2 组抗生素使用中不采用临床药学干预。在采用临床药学干预的过程中， 应主要从以下方面入手：首先，临床药师应充分利用自己的专业知识及其积累的经验，对 抗生素使用情况进行干预。同时，临床药师应与患者及临床医生进行充分的沟通，了解患 者的病情程度，以及其采用的具体治疗方式，并提出有关药物使用的相关建议，使抗生素 的使用更加合理。其次，临床药师应在患者使用抗生素期间亲自到其旁边进行药物服用的 指导工作，从药学角度提出有关患者使用抗生素的合理建议。最后，对于比较特殊的病患， 例如老年患者与危重患者，应对其服用的特殊药物进行严谨的分析，采取有效的措施，避 免其在使用抗生素的过程中出现任何的不良反应。1.3 观察指标。观察两组患者抗生素使 用不良反应情况，包括过敏反应、肝肾损害及二重感染情况，依照《抗菌药物临床应用指 导原则》中有关不良反应症状的相关标准。1.4 统计学处理。采用 SPSS19.0 软件处理相 应数据。计数资料使用（%）表示，使用 χ2 进行校验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。 2 结果 治疗后，干预 1 组不良反应发生率明显低于干预 2 组（4.62%＜13.08%），差异具有 统计学意义（P<0.05），见表 1。 3 讨论