刑事自诉状（样本）

  自诉人:姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等
    被告人:姓名、性别等情况,出生年月日不详者可写其年龄
    案由:被告人被控告的罪名
    诉讼请求:
    具体的诉讼请求
    事实与理由:
    被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果,理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。
    证据和证据来源,证人姓名和住址:
    主要证据及其来源,证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明,此处只需点明证据名称、证人详细住址
    此致
    人民法院
    自诉人:
    代书人:
    年 月 日
    附:本诉状副本 份