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刑事附带民事诉状(样本)

来源: 2017-09-18 12:48

 自诉人:________________ 
    被告人:________________ 
    案由:__________________________________________________________
    __________________________________________________________________ 
    诉讼请求:
    1. 追究刑事责任
    2. 要求民事赔偿
    事实与理由:___________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    ____________________________________________________ 
    证据和证据来源,证人姓名和住所:____________________________________________________________
    ______________________________________ 
    此致
    _______________人民法院
    自诉人:
    代书人:
    年 月 日
    附:本诉状副本 份

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