卫生部关于坚决防止医疗责任事故的通知

 发文单位：卫生部

发布日期：1980-9-3

执行日期：1980-9-3

　　近一个时期，光明日报、文汇报、健康报连续报导和反映了一些医院发生医疗责任事故的情况，突出的事例有：

　　今年一月十七日上海第一医学院附属儿科医院手术室公务员到病房接病员，违反了一车推一人的常规制度，把患交通性精索鞘膜积液和患纵膈良性肿瘤两个男孩，放在同一个推车的两头，并将病史牌与患儿搞错。在手术室手术医师未加认真核对便开始手术，直到未找到病变，才发现两个患儿被交叉搞错了（健康报一九八○年六月十二日）。

　　今年六月十六、十八日上海第二医学院附属瑞金医院妇产科一个青年护士连续发生两起误用亚硝酸钠（抽水马桶去垢剂）灌肠，致病人死亡（文汇报一九八○年六月二十八日）。

　　今年五月五日南通市工农公社卫生院医务人员错把煤油当作葡萄糖盐水注入病人静脉，造成病人死亡（健康报一九八○年八月十四日）。

　　今年四月二十九日至五月八日天津市天津医院、和平医院、塘沽医院给病人输入天津市中心血站抗凝剂批号800410血液后，四名患者出现严重的输血反应。结果三名患者造成中毒性休克，导致弥漫性血管内凝血，抢救无效死亡，一名患者经及时抢救脱险，但已造成不良后果（光明日报一九八○年八月四日情况反映）。

　　以上事故发生后，上海市卫生局在市教卫办的帮助下，召开了全市医院管理工作会议，总结经验教训，提出改进措施，初步有了成效；上海第一医学院附属儿科医院已增订了必要的制度，防止事故发生；南通市工农公社卫生院事故的当事人已作了严肃处理；天津市中心血站的事故，市卫生局正在配合市检察院调查处理中。

　　发生责任事故的原因：（1）医院领导没有把医疗工作和保证医疗安全当作一件大事来抓，发生了医疗事故没有认真检查，总结经验，吸取教训；（2）少数医务人员责任心不强，服务态度不好，甚至个别人玩忽职守，贻害病人；（3）管理制度混乱，劳动纪律松驰，技术操作常规不健全，有些医务人员有规不守，有章不循；（4）一部分医务人员未经正规训练，就让他们参加医疗工作。这些情况不仅发生在以上几个医院，其他地方的一些医院也有。因此，各地卫生行政部门和医院都要十分重视医疗安全，采取一切可能的措施，坚决防止责任事故的发生。

　　我们的医院是社会主义医院，是保障人民健康的重要阵地，在整个诊断治疗过程中，都要尽力避免一切可以避免的伤亡事故，绝对不能采取粗心大意，漫不经心的恶劣态度。当前，卫生部门全体职工正在学习国务院关于处理"渤海二号"事故的决定，吸取教训，改进工作。各级卫生行政部门和医院职工，要认真领会"决定"精神，联系医院实际，改善服务态度，提高医疗质量，坚决防止医疗责任事故，特作如下通知：

　　一、必须重视医疗安全。各级卫生行政部门和医院领导，都要把改善服务态度、提高医疗质量、防止医疗责任事故作为一件大事来抓。有的单位近年来发生过医疗事故而又没有进行认真检查总结的，都要作一次认真检查，以便总结经验，找出可能发生责任事故的薄弱环节，采取针对性措施，严防责任事故，特别是同类事故的再次发生。凡施行大型手术，抢救危重病人，开展新技术、新疗法，讨论死亡病例等场合，医院领导干部都要具体组织、亲临现场、督促检查，对于已经发生的医疗事故，必须采取严肃认真、实事求是的态度，决不许文过饰非，大事化小，小事化了。医院发生了医疗责任事故，必须及时，如实地报告上一级卫生行政部门，隐瞒真相者，要严肃处理。

　　二、加强政治思想工作。要把政治工作渗透到各项业务工作中去，教育医务人员树立全心全意为人民服务的思想，发扬救死扶伤，实行革命的人道主义精神，千方百计地为伤病员解除疾病痛苦。对于那些对病人极端热忱，工作认真负责，未发生过事故和及时察觉并避免了事故的人员应给予表彰和奖励。对于一般责任事故应着重于总结经验，吸取教训，要使当事人和群众都受到教育。对于一贯不负责任，连续发生医疗责任事故，并且后果严重的，要给予处分。对个别玩忽职守、草菅人命、情节恶劣，影响极坏的要追究刑事责任。

　　三、建立健全制度。要实行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，坚持按规章制度办事，严格遵守各种医疗护理技术操作规程。对病历书写、急症抢救、手术、术前讨论、查房、查对、交接班、疑难病例讨论、死亡病例讨论等关键性制度，必须加强监督检查，发现问题及时纠正。医院制剂室的制剂要严格检验、保证制剂质量。医院在现有条件下要尽快做到工作制度化、操作常规化、设备规格化，逐步推行全面质量管理，努力提高工作效率，提高工作质量，保证医疗安全。随着新技术、新项目的开展，还要不断建立新的规章制度，一旦建立了制度要严格执行，坚决反对有章不循的不良风气。

　　医院必须保证医疗第一线有高年医师参加并主持工作，特别要加强对急、重、危病人的诊治工作。目前，有的大医院主要依靠"三生"（研究生、进修生、新毕业生）担负门诊、急诊工作的状况必须迅速扭转。

　　四、正确处理医、教、研三者的关系。要从思想上明确，医院必须以医疗为中心，其他各项工作都要围绕这个中心统筹安排。科研、教学工作对于提高医疗技术水平具有重要意义，但只有搞好临床医疗工作才能促进科研、教学的开展。

　　医院的后勤工作要为第一线服务，各科室、部门之间要紧密配合，团结协作、纠正那种各自为政、互不服气、互相推病人的错误倾向。上级领导部门在给医院分配、安排临时工作任务时，一定要注意保证临床医疗工作的正常运转。

　　五、搞好队伍技术建设。积极鼓励医务人员努力学习业务，钻研技术、练好基本功，掌握为人民服务的本领。对于基础差的医务人员分别情况办好脱产、半脱产或业余学习班，抓紧培训，严格要求，不断提高他们的业务技术水平。经过技术考核仍不合格的医务人员，要予以调整。今后各级医院需要的医疗技术人员一律从大、中专医药院校毕业生中补充，不得走后门、搞关系安插未经正规训练的人从事业务技术工作。总之，要经过几年努力，基本改变目前技术力量青黄不接，缺乏基本训练的落后状况。

　　此通知请转发至县以上各级医院，并望结合实际贯彻执行。

卫生部