人身损害赔偿协议书样式二

 　王××工伤死亡赔偿协议书

　　甲方：1、李××，王××之子。

　　2、李××，王××之夫。身份证号码：………。

　　3、张××，王××之母。

　　乙方：××有限责任公司

　　法定代表人：杨××，职务：××。

　　丙方：夏××，身份证号码：………。

　　甲方李××之妻王××系乙方工人，因工作原因于2007年8月1日发生工伤事故，因医治无效于2007年8月2日死亡。为妥善解决王**死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：

　　一、丧葬事宜：

　　甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)

　　二、赔偿金额：

　　乙方向甲方之张××支付赔偿金壹万元;向甲方之李××、李××支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。

　　三、付款期限：

　　2007年9月1日前支付张××全部赔偿金壹万元，支付李××、李××部分赔偿金伍万元;2007年10月1日前支付李××、李××剩余全部赔偿金叁万陆仟元。

　　三、违约责任：

　　1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

　　2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

　　四、担保条款：

　　丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。

　　甲方签字：

　　时间：

　　乙方签字盖章：

　　时间：

　　丙方签字：

　　时间