×××人民法院赔偿委员会通知书（供通知赔偿义务机关和复议机关

　　××××：(赔偿义务机关或复议机关名称)：

　　……(赔偿请求人姓名或名称)因……(申请赔偿的案由)申请你单位赔偿一案，……(写明不服

　　××××赔偿义务机关×字第×号××决定，或向赔偿义务机关申请赔偿逾期未作决定，或向复议机关申请

　　复议，复议机关逾期未作决定等情况)向本院赔偿委员会申请作出赔偿决定，本院赔偿委员会决定立案审

　　理。现随文发送赔偿申请书副本一份，并将有关事项通各如下：(如递交法定代表人身份证明书、委托代理

　　书、调取案卷等事项)

　　××××年××月××日

　　(院印)

　　(送达本通知书应使用送达回证)