2017病历书写范文是怎么样的？

 一、病历书写范文

　　患者XXX，男，X岁，职业。以""为主诉入院。简要现病史两三行。既往患""XX时间，在某院予某处理，效果如何。个人史、家族史无特殊。体检：生命征平稳，胸廓无畸形，肺部检查未见异常；心律齐，心界不大，心各瓣膜区无杂音。腹平软，未触及肿物，其他未见异常。专科情况：主要写阳性体征。辅助检查：写有诊断意义项目。

　　初步诊断：1、XX

　　诊断依据：

　　1、 流行病学资料：（可略） 2、 症状：（主诉） 3、 既往史：（导致其他诊断的病史） 4、 体检： 5、 辅助检查： 根据以上资料，（可选用：诊断明确、可诊断、可考虑）XX病。[可同时写多个诊断]

　　鉴别诊断：

　　1、 XX病：因（临床表现、辅助检查）易与XX诊断相混淆，故需鉴别。但该患者无该病所特有的（临床表现、

　　辅助检查）或虽有但不明显，故（可选用：可能性小、基本可排除或可进一步做XX检查排除之）。 2、 同上（一两个即可）

　　诊疗计划：

　　1、 饮食，X科护理常规、X级护理。 2、 完善XX检查以确定诊断 3、 相关治疗。（术前准备、内/外科治疗等）

　　二、病历的基本格式

　　主  诉：

　　现病史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为"某病"，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）。

　　病症：

　　既往史：

　　病症详情：

　　婚育史：

　　家族史：

　　系统回顾：

　　头­五官：

　　循环系统：

　　消化系统：

　　造血系统：

　　个人史：

　　出生史：

　　喂养史：

　　生长发育史：

　　预防接种史：

　　体格检查 ：

　　T：          P：         R：        BP（小儿W）：

　　一般状况：

　　头部：

　　眼：

　　耳：

　　鼻：

　　口腔：

　　颈部：

　　胸部：

　　肺脏：

　　心脏：

　　腹部：

　　肛门直肠：

　　脊柱四肢：

　　神经反射：