病例19处修改维权难院长揭其中潜规则

 编者按：在相当多的医患纠纷中，病历是司法举证的关键，它决定着一旦治疗出现意外，双方特别是医院方面责任的轻重与大小;因此，病历在解决医患纠纷中扮演着重要角色，其真伪成为举证的焦点。

　　然而，这也是令人"百思不得其解"的纠结所在：现代社会，人类能上天入地，知晓古往今来，但却对一个人命关天的小小病历，难辨真伪，这真是讽刺与悲哀!

　　病历真假难辨吗?这是不可能的事!问题出在哪里呢?

　　在人为的"操作"过程中，病历的确有真假两种;然而，客观事实只能有一个。因此，病历的真与假，其本质就是事实的黑与白。在治病救人的医疗过程中，颠倒黑白，就是草菅人命。

　　还给病历以"清白"，因为它关系着社会的公正、患者的尊严。

　　卢某是个职业摄影师，在他的眼里，这个世界五彩斑斓。然而几年前，他却经历了黑色的一天：他的女儿，一个身患白血病的13岁少女，在医院住了9个月，未能及时确诊是哪种类型的白血病，因而错过了最佳治疗时机，天使般地离开了人间。

　　院方没有白血病"分型"设备，也不告知患方，只是含糊地按常规病例治疗;而更让"天使"不能瞑目的是，医院方面随后向法院提供的病例，却和家长当时拿到的病例，存在19处不同……

　　9个月后转院到天津才确诊

　　少女的父亲名叫卢某，记者采访时，他满眼含悲地向记者讲述了女儿小爽在通化市人民医院住院至病逝的过程。

　　2005年夏天，小爽身体乏力面色苍白，身体觉得不适，卢某和家人把小爽领到通化市人民医院去做全面检查。检查完后医生告诉卢某，小爽得了白血病，一家人都被吓得乱了方寸，当时除了每天祈祷奇迹降临，就是想尽一切办法筹集支付小爽在住院期间的巨额医疗费用。借遍亲友之后，卢某就开始变卖家当，可这点钱对于女儿的治疗只是杯水车薪。于是，卢某又在报纸上打了广告卖房子。在通化市人民医院治疗9个月时间后，孩子病情复发转院到天津血液研究所，经天津血液研究所化验才知道孩子得的是"B型急性淋巴细胞白血病"，而此时已经错过了最佳的治疗时机。

　　什么都无法换回卢某才华横溢女儿鲜活的生命，她去到天国那个没有忧愁的地方。

　　"分型"是治疗前提

　　院方一再错过时机

　　孩子入院之初，卢某并不知道通化市人民医院只能诊断出白血病却不能分型，更不知道，分型是治疗的前提。据卢某讲，他在和天津血液专家的交谈中得知，如果当初采用B型方案治疗，女儿4至6个月就有可能治愈。这让卢某无法平静：他查阅相关资料得知，分型治疗这是全国白血病会议上制定的治疗方案，小爽的主治医生怎么会不知道?

　　卢家第一次知道"鞘注"这个词是在小爽入院不到20天的时候，是该院一位有责任心的医生向愁容满面小爽的爷爷卢A询问小爽做没做鞘注，并且强调鞘注是预防中枢神经系统白血病的重要措施。于是，卢某的老父亲开始追着主治医生，要求给孩子做鞘注。

　　经查阅全国血液病学术会议上讨论通过的《急性淋巴细胞白血病诊疗建议》急性淋巴细胞白血病(ALL)诊断及分型，免疫分型，分为T、B两大系列。髄外白血病预防性治疗，"髓外白血病预防性治疗：三联鞘注于诱导治疗的第1天起仅用Ara-C+Dex，此后第8、15、22天用三联，诱导期间共4次。"("鞘注"是通过腰穿直接将药物注入脑脊液中，不经过血脑屏障，从而提高脑脊液中的药物浓度)这是化疗第一天就应该做出的常识性方案，在卢某父子的要求下，医院在小爽化疗的第46天才给做上鞘注。可一切都晚了，已经过了预防治疗期。由于医院严重违反治疗方案，从错误治疗第一天就注定了小爽死亡的命运。卢某只有眼睁睁地看着女儿在无法用语言表达的折磨中耗尽生命!于是，卢某认为，没分型对症治疗和没按规范做鞘注预防中枢神经系统白血病，是导致女儿死亡的真正原因。他要为女儿讨回公道，一纸诉状把医院告上法庭。

　　两个不同版本

　　医院称修改病历是"整理"

　　2007年7月11日8时30分，通化市东昌区法院江西法庭公开审理了这起案件。在庭审中证实，因为当时没有设备，通化市人民医院不能做B、T分型。院方当庭出示了小爽的病历。然而，卢某也出示了一份与院方不同的病历，指出院方为推托责任，涂改、伪造了病历。

　　卢某出示的病历是在女儿转院前，也就是住院9个月后于2006年4月份复印的病案记录。这一份病历与院方的存在19处不同。对此院方在法庭上辩称：卢某提交的病历是没有经过整理的，是归档之前的病历。对于他们手中病历的修改只是"整理"，不是实质性改动。而卢某认为院方"整理"的病历已经不能真实客观反映治疗过程，经院方整理的"较好"变成"不好"、"小"变成"大"、"1"变成"2"，所谓的"整理"是一目了然的涂改、伪造，其目的已不言而明。他还提出其中的疑点：1.被告伪造、涂改、销毁的病历，大部分是在2005年7月19日～2005年8月份的病历。我们复印的病历原件时间是2006年4月。这时病历没有伪造、涂改、销毁，而在2007年6月18日律师复印的病例却有十几处伪造、涂改、销毁。这是明显因医疗纠纷后为了逃避责任掩盖过错而伪造、涂改、销毁病历。2.主治医生从没向患者家属说过因血相低不能做鞘注，病历原件也没有这样的文字。医疗纠纷发生后，院方出示的病历却多次出现"血相低不能做鞘注"的字样。这更证明了医生伪造、篡改病历。因为没有在预防期做鞘注，所以才伪造不能做鞘注的理由。

　　医疗维权逼迫普通人成专家?

　　在卢某家里，他和白发苍苍的老父亲卢A抱出一摞摞厚厚的血液病教科书和他们撰写的十几万字的论述让我们惊讶。卢家父子如同专业医学人士向我们讲述着急性淋巴细胞白血病的诊断与治疗，卢某告诉我们：国内中文版的血液病教科书、方案，资料他们基本都搜集回来了。这让我们暗自疑惑：难道医疗维权都得先把自己培养成专家?

　　究竟是不是医院诊断错误?卢某解答道，院方已经在几次法庭审理过程中自认，随后卢某出示法庭审理笔录复印件：

　　法庭审理笔录(第一次)

　　地点：通化市东昌区法院江西法庭

　　是否公开审理：公开

　　(略)

　　审：传证人郭彩云到庭，并陈述一下自然情况。

　　审：双方有无问题向证人发问。

　　原告：证人对原告的女儿的诊断结果是什么?

　　郭：急性淋巴性白血病。

　　原告：你是在什么时间诊断原告的女儿为B型。

　　郭：2006年6月份，在原告女儿从天津回来以后。

　　原告：你们单位能不能做B、T分型?

　　郭：当初不能，现在能，因为当时没有设备。

　　原告：你们怎么分型?

　　郭：有两种方式，一种是流式细胞仪，一种是波片法。

　　原告：为什么你们当时没有做分型?

　　郭：因为我们当初没开展这种分型。

　　原告：我想问一下证人在进修时是否是学习过《协和血液病学》。

　　郭：不好回答学没学过。

　　(略)

　　看完这段法庭审理笔录我们算了一下，从2005年7月19日卢学爽住进通化市人民医院治疗，到2006年6月份，差不多一年后才得出准确的诊断，这太出乎意料了!

　　法庭审理笔录中主治医生不好回答学没学过《协和血液病学》也让人迷惑，卢某解答道：主治医生是在协和进修学习的，协和的教材对急性淋巴细胞白血病B型有明确的治疗方案，所以医生回避回答，也就是说她知道B型的治疗方案。卢家父子翻开《协和血液病学》，书中已经用红线重点画出"唯一的例外是B型需要特殊治疗方案。B型采用短程强化大剂量只用四个月，疗效优于其它型号。分型是选择治疗方案的基础，在按步骤实施治疗的前提下，分型直接关系到治疗结果。"

　　卢家父子一项一项给我们翻检出各种教科书关于急性淋巴细胞白血病B型相同的治疗方案，一面总结道：没有用B型方案对症治疗，极大地加剧了患者常人难以想象的巨大痛苦和巨额医药费，同时让患者在无法用语言表达的折磨中耗尽生命!

　　卢A老人翻开《协和血液病学》给我们看关于鞘注和B型急性淋巴细胞白血病的规定方案、常规。"有效防治CNSL(中枢神经系统白血病)是治愈ALL(急性淋巴细胞白血病)的一个重要部分。应从化疗一开始并贯穿整个维持治疗过程。预防通常在诱导缓解期开始。诊断后即开始预防性鞘内注射。……"

　　卢A老人给我们讲解了白血病基本治疗过程中有两个关键步骤:一是对患者的病情进行正确的B、T分型，正确分型可以保障正确的治疗方案，避免贻误治疗最佳时机;二是根据正确的治疗方案，对患者进行早期神经系统白血病感染的预防治疗，适时而准确地采用"鞘注"治疗，能够保障人体中枢神经系统不受白血病病灶的感染。所以在这两个关键的步骤中，前者是治疗的基础，后者是治疗的关键环节。

　　卢老翻开《白诊断和治疗》"白血病治疗有两个方面：(1)尽可能杀灭造血组织与内脏各处的白血病细胞;(2)预防杀灭隐藏在某些部位的白血病细胞，特别是中枢神经系统白血病细胞。"《白血病基础与临床》"髓外白血病浸润发生的原因主要是：多种白血病药物不能通过人体内部屏障，如血脑屏障等，使该部位残存的白血病细胞持续接触低剂量的抗白血病药物，进而诱发耐药细胞株的形成，这些细胞得以优势增殖，进而引白血病髓外复发。"

　　卢A老人眼含泪水说，主治医生把治疗白血病两个方面，扔去最重要的鞘注，那是预防中枢神经系统白血病的关键一环，我可怜的孙女啊。

　　卢家父子分析道：被告医院明知不能分型而不告知转院，原因只有两种，一是医生水平的问题，过失没有告知。主治医生在其庭审的陈述表明，她并不是不懂得B、T分型。二是，虽然被告不具备治疗能力，但告知患者转院，医院会因此而失去大笔收入，如果是基于此原因而且不告知患者，被告的主观方面就是利用白血病难治这一普遍心理，掩盖医方不可告人的目的，而不顾患者的死活，存在故意而非过失。

　　卢A老人长叹道;鞘注预防脑白，B型急淋用B型方案是近二十年白血病治疗科研重大发展，挽救了无数白血病人生命。追根到底我孙女是因为没对症治疗没有预防中枢神经系统白血病而死亡的!

　　首先是"送检的'法院封存的病历'与06年4月17日复印的'原件'相比较确有改动"。

　　然后是"ALL-1改为ALL_2属于急性淋巴细胞性白血病'分型'的改动。急性淋巴细胞性白血病分为三型，即(ALL_1、ALL_2、ALL_3)虽由于白血病类型不同治疗方案及预后亦不尽相同，但化学治疗方案相同。年龄、对病人预后的推断确有明显改动，但对化学治疗原则则无实质意义"。

　　最后是"病历的添加、改动对'构成医疗事故的结论有否影响'，此项非司法鉴定所业务范围，故不能判定"。这样的鉴定意见让人莫名其妙。而且有明显的错误。

　　卢某说，实际上，医疗纠纷中篡改伪造病历存在已久。相关的法律法规和卫生部早有明确的规定，可这些在现实中远未真正落实，法律法规被边缘,被漠视,这不是我一个人的悲哀，为此我要坚持下去!

　　记者要查阅重审的相关法律文书，卢某无奈地告诉我们，重审到现在已经一年多了，我们数次要求复印庭审笔录、鉴定委托书等，可这样合理且微薄的请求没被理睬。

　　卢某随后给法官打电话提出要求复印相关法律文书，法官答复让代理律师来办理，与律师沟通后一行人前往通化市东昌区法院审判监督厅。可法官出语雷人："现在没结案，你复印那玩意干啥，多咯应人啊!"记者不熟悉东北方言，查阅东北方言词典看到"咯应"的两种解释1.烦恶，2.犯忌讳。可《中华人民共和国民事诉讼法》第五十条规定：当事人可以查阅本案有关材料，并可以复制本案有关材料和法律文书。

　　法律明文规定，作为当事人，有权复印、质证与本案有关的一切材料。这是法律赋予每一个公民的权利，可卢某正当权利不知怎么居然变成了"咯应人"。

　　病历的证据价值

　　一般来讲，病历资料主要是为医学临床工作服务的，而同时病历又具有法律属性。近年来，由于病历质量缺陷而引发的医疗纠纷呈上升趋势，尤其举证责任倒置给医院管理提出了全新要求--给病历更多重视或者关注。

　　书证的证明力一般大于其他物证，病历属于书证。病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件，《关于民事诉讼证据的若干规定》第77条第1项规定，国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证。该《规定》第70条规定，一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：书证原件及核对无误的复制件。

　　由此可见，病历的功能在扩展，它是刑事或者民事伤害案件中的证据;商业保险理赔的根据;医保付费凭据;医疗鉴定依据;医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。

　　使用"电子病例"是必然趋势

　　电子病历是一个很复杂的项目，国际上有很多国家都要建健康档案，就是想把病历电子化。美国联邦政府近年也成立了建立电子病历的委员会，并提出了三个基本的原则。

　　要分级保密，可能有些是极其保密的，有些可以为公众共享，这是关于安全私密性的原则。

　　更新的保真性，建立电子病历的静态环境以后会有些变化，包括临床诊断和治疗在这个电子病历应该有记录，至少应该知道是谁诊断的，是什么医生在什么场合下做的修改。

　　必须具有相当方便、容易让人访问的功能，不能设一些政策的堡垒，只要是经过授权的，无论是职业的医师还是有关方面，需要访问的话应该能够得到这个病历。

　　目前我国医院的信息处理基本上还停留在手工方式，劳动强度大且工作效率低，医务人员和管理人员的大量时间都消耗在事务性工作上;病案、临床检验、病理检查等许多宝贵的数据资料的检索十分费事甚至难以实现;对这些资料深入的统计分析手工方式无法进行，不能充分为医学科研利用。

　　随着计算机应用日益广泛，各行各业对生产管理的自动化、信息化、系统化的要求也不断提高;因而，降低劳动强度、提高劳动效率也就必然促使医院中电子病历的使用。