咬住病历不放松

 以前，在三门峡地区，三门峡市中心医院名气并不大，就是做个小小的胆囊手术，也要外请专家指导。20世纪90年代初，医院年门诊量只有15万人，年住院病人不足5000人，年人均收入仅4000多元，职工每月奖金只有5元钱。而今天的三门峡市中心医院之所以能够发展成为豫、陕、晋三角区的明星医院，靠的就是"咬住病历不放松" 的精神。

　　以病历为切入点

　　一直以来，如何在激烈的医疗市场竞争中寻求发展，进一步提高医疗技术水平，是三门峡市中心医院领导苦苦思索和探讨的问题。1998年，梁智斌通过公开选拔当选院长，上任伊始，他就认识到病历的重要性。梁院长常说："基层医院的要害在病历，抓病历手不软，医院想落后都不易;抓病历心不硬，医院要发展是空话。"

　　"病历是医务人员对患者疾病的发生、发展及转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床工作实践的总结，又是处理医疗纠纷的法律依据。病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且也能体现医务人员的责任心和素质。书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医务人员的职责和必须掌握的基本技能。" 正是由于认识到了病历的重要性，梁院长及其领导班子没有把有限的资金投入到建设大楼和购置贵重设备上去，而是以抓病历为切入点，通过内涵建设走质量效益型的路子。

　　业务院长杨某主抓病历质量，他介绍说："近年来我院提出的业务建设基本思路是'抓两头、带中间'：一头是狠抓基础医疗质量，一头是抓医疗技术的制高点，从而带动中间，即带动普通科室的发展、带动常规技术和常见病多发病诊治技术水平的提高。狠抓基础医疗质量，就是要以提高病历书写质量为突破口，确保医疗安全，促进基础医疗质量的全面提高。"

　　书写规范化

　　医务科主任潘某说，以前的病历经常是漏洞百出，有的不记载上级医师指示，有的重要医疗措施无记录，有的各种辅助检查结果无分析，用药、停药不记录，有的甚至忘了签名。为了达到病历书写的规范化，医院针对历次考核中查出的带有普遍性的问题及应注意事项，组织专家反复讨论，采取一人执笔，多层审核，市局把关的方式制定了三门峡市人民医院《病历规范化书写及考评细则》(以下简称《细则》)，从姓名、性别、住院号的填写是否准确无误、有没有错别字、化验单的粘贴是否整齐划一、医生有没有签名等最简单最基础的内容抓起。每个项目都有书写要求、分值、扣分标准等规定，从制度上规范了各种病历书写的标准和基本格式。《细则》下发给全院医务人员，人手一册，随身携带，方便工作中使用。

　　为了让患者更好地了解手术和有创操作的目的、意义和可能出现的并发症及意外，加强医患双方沟通，医院按照各专业特点和各种有创操作的技术规范，根据不同手术和有创操作的特点，分门别类地印制了不同手术和胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、内窥镜检查及介入检查治疗等108种项目的各类知情同意书及授权委托书等。

　　"医疗安全管理的实践告诉我们，各种手术后卧床病人、妊娠分娩病人、经血管介入检查治疗病人、骨折下肢制动病人、脑血管病偏瘫病人发生猝死，多是由于下肢深静脉血栓形成导致肺栓塞所致，由此导致的医疗纠纷时有发生。"业务院长杨某说，"因此，必须做好这方面的安全防范，在给这些病人的知情同意书上，我们常规印上了'有发生下肢深静脉血栓形成导致肺栓塞而致病人死亡的可能'，并要求医生与病人及家属充分沟通，谈话到位。"

　　为改变过去病历给人"脏、乱、差"的感觉，方便查阅，医院严格规定所有住院病历纸张(包括CT、MRI、B超、X线及胃镜检查报告单等)均印制为A4纸，归档后改竖式排列为横排，彩色封面装订。装订后的病历整齐美观，像一册书。

　　"只有强化质量意识、责任意识、标准意识，并将个人自查、科室和病案室检查、院内抽查三者有机地结合起来，各负其责，严格把关，才能保证病历质控的效果。要提高医院的医疗质量和医疗安全，基础的工作之一就是增强病历内涵的质量。"梁院长说，"为了强化病历内涵质量，医院规范了三级医师查房制度。三级医师查房制度是提高医疗质量的重要手段，通过住院医师、主治医师、主任(副主任)医师三级查房和各种集体讨论制度，可以及时控制医师在管理住院病人期间各个医疗环节的质量，最大限度地降低医疗差错和医疗事故的发生率，从而提高医疗质量和病历质量。"

　　档案化管理

　　梁院长说："病历要写好，也要管好。我们要求信息科通过管理病历服务临床一线、科研、医保、司法和医院管理等，要能达到保护病人、医护人员和医院三方合法利益的目的。"在信息科的病历保存室，我们可以看到十几个档案柜上，成千上万份病历摆放得整整齐齐，都有按照年份和…