扬州市邗江区霍桥镇卫生院与刘某、程某医疗损害赔偿纠纷一案(2003)苏民终字第113号

　　(2003)苏民终字第113号

　　上诉人(原审被告)扬州市邗江区霍桥镇卫生院(以下简称霍桥卫生院)，住所地扬州市邗江区霍桥镇迎春西路1号。

　　法定代表人祝某，院长。

　　委托代理人吕某，江苏石城律师事务所律师。

　　委托代理人薛某，江苏石城律师事务所律师。

　　被上诉人(原审原告)刘某，女，1964年5月25日生，汉族，农民，住扬州市邗江区霍桥镇王庄村新庄组。

　　被上诉人(原审原告)程某，男，1965年5月4日生，汉族，农民，住址同上。

　　被上诉人委托代理人郎某，江苏扬州征远律师事务所律师。

　　上诉人霍桥卫生院因与被上诉人刘某、程某医疗损害赔偿纠纷一案，不服江苏省扬州市中级人民法院(2000)扬民初字第7号民事判决，向本院提起上诉。本院于2003年8月11日受理后，依法组成合议庭，于2003年8月22日公开开庭审理了本案。上诉人霍桥卫生院的法定代表人祝某、委托代理人吕某，被上诉人程某及其委托代理人郎某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

　　经审理查明，双方当事人对下列事实无异议，本院予以确认：程某、刘某系夫妻。2000年1月4日，刘某因停经42天在霍桥卫生院门诊行取环+人流术。术中吸出绒毛样组织，出血不多，手术顺利，术后第9天因阴道出血较多，于1月10日在霍桥卫生院再行清宫术，术中未清出组织物，术后带抗生素回家口服。1月16日晚，刘突感下腹部持续性钝痛，在当地六圩卫生院予以抗炎、补液治疗。1月17日，刘前往江苏省苏北人民医院就诊，该院B超检查报告：①子宫后方及两侧出血性包块;②宫腔内絮状回声：残留物并凝血块可能大;③右侧宫角肌层内条状强回声:请结合临床。1月18日，刘又去霍桥卫生院就诊，该院门诊 B超检查报告：①盆腔内出血伴血块形成;②宫腔强回声;③宫体前壁包膜缺失?拟诊腹腔出血。霍桥卫生院当即将刘收住院，入院诊断为：腹腔内出血，子宫穿孔?宫外孕?中度贫血?并邀请扬州市第四人民医院妇产科会诊，拟施剖腹探查术。经程某签字，卫生院于1月18日下午15：30行剖腹探查术。术中见子宫前位，略大，表面光滑，宫底前壁有一豌豆大浆膜下肌瘤;右侧输卵管增粗，约6cm×5cm，呈紫蓝色，右侧卵巢正常大小，与输卵管粘连，钝性分离后行右侧输卵管切除;左侧输卵管增粗约3cm×5cm，表面呈紫蓝色，左侧卵巢正常大小，与左侧输卵管粘连，分离后顶端出血，行左侧输卵管切除，左侧卵巢部分切除;盆腔内清除积血500ml。手术顺利，术中输血400ml。术后剖视输卵管，内为凝血块;切除组织送病检，病理诊断：双侧输卵管急性出血性炎。术后予以抗生素治疗。1 月24日B超复查提示：子宫前倾位，包膜光整，宫体前壁探及0.3 cm×0.2 cm低回声，双侧卵巢回声正常，子宫直肠窝内未探及异常。B超诊断：子宫前壁小肌瘤，未予处理。

　　当日，霍桥卫生院院长祝某向刘某夫妇出具《说明》，内容为：患者刘某，曾于2000年1月5日在我院人流手术，目前出现腹腔内出血，需手术治疗，一切医药费由本院承担。

　　2000年2月1日，经霍桥镇政府协调，霍桥卫生院一次性补偿刘某7000元，双方确认其中含六圩卫生院3000元，包括车旅费、营养费1000元。

　　2000年2月2日，刘某出院。

　　2000年3月，刘某、程某向江苏省扬州市中级人民法院起诉，要求霍桥卫生院赔偿医疗费、营养费、护理费、误工费及精神损害损失100.1万元。后变更诉讼请求为赔偿医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾者生活补助费、交通费、精神损害抚慰金合计122901.3元，赔偿程某精神损害抚慰金 5万元。

　　另查明，对门诊取环+人流术，刘某仅提供了霍桥卫生院2000年1月4日出具的计划生育手术证明书，并称霍桥卫生院未作病历记载。

　　第二次清宫术，霍桥卫生院未作病历记载。

　　原审法院根据当事人申请，先后委托邗江县医疗事故技术鉴定委员会、扬州市医疗事故技术鉴定委员会、江苏省医疗事故技术鉴定委员会对①苏北人民医院、霍桥卫生院B超提示有子宫穿孔能否成立;②原始医疗病历(手术记录、术后病程记录)记录是否客观;③双侧输卵管炎症病因与人流手术有无关联，手术切除输卵管及卵巢是否是唯一治疗方式进行鉴定。

　　邗江县医疗事故技术鉴定委员会分析意见为：①根据术中所见及病理报告，诊断为"腹腔内出血"，"双侧输卵管急性出血性炎"，其发病原因可能为综合因素所致。②患者入院后，诊断明确，处理符合治疗原则，手术切除双侧输卵管及左侧部分卵巢为其适应症。③术中所见不支持子宫穿孔的诊断。

　　扬州市医疗事故技术鉴定委员会鉴定意见为：①手术指征明确。根据患者临床表现，人流后一直阴道流血，腹痛呈进行性加剧，体格检查贫血貌，呈屈曲位，下腹压痛(+)，移动性浊音(+)，苏北人民医院及霍桥卫生院B 超提示腹内有出血，有剖腹探查指征。②手术按操作规程进行，术后诊断明确。根据病史记载，术中见腹腔积血500 ml，子宫前位，略大，表面光滑，前壁有一豌豆大小浆下小肌瘤，双侧输卵管增粗，呈紫蓝色与卵巢粘连，左侧卵巢分离后顶端出血，行双侧…

　　卵管切除术及左侧卵巢部分切除。术后剖视输卵管，内为凝血块，病理诊断：双侧输卵管急性出血性炎。③2000年1月17日苏北人民医院及1 月18日霍桥卫生院B超报告并未明确诊断子宫穿孔，影像医学的诊断应结合临床与病理，该病例的超声图像不能确定子宫穿孔。

　　江苏省医疗事故技术鉴定委员会意见为：①早孕人工流产术后，急性双侧输卵管出血性炎伴血肿形成，子宫肌瘤明确。②腹腔内出血、盆腔血肿有剖腹探查指征;双侧输卵管出血性炎症作双侧输卵管切除有手术指征;左侧卵巢因分离出血行部分切除，符合医疗原则。

　　上述三级医疗事故鉴定委员会鉴定结论均认为不构成医疗事故。

　　由于三次鉴定均未对委托事项作出答复，原审法院委托其本院司法鉴定处对刘某双侧输卵管炎病因及伤残等级进行鉴定。扬州市中级人民法院司法鉴定处(2002)扬中法医鉴字第59号《法医学鉴定意见书》分析认为，该病病因多系综合因素引起，刘某发病前短期内作过两次宫腔手术，故不能排除手术与该病的关联。刘某双侧输卵管切除，对照江苏省高级人民法院颁布的《人体损伤致残程度鉴定标准(试行)》分则系列2.8.34条规定，属8级伤残。

　　原审法院审理中，双方当事人争议焦点是：1、霍桥卫生院医疗行为是否存在过错;2、霍桥卫生院医疗行为与刘某所受损害之间是否存在因果关系。

　　原审法院认为，公民健康权受法律保护。刘某因早孕于2000年1月4日、1月10日，两次接受霍桥卫生院手术治疗，其后形成急性双侧输卵管出血性炎伴血肿，并致手术切除双侧输卵管及部分卵巢。霍桥卫生院手术切除病灶虽符合医疗原则，但对炎症的形成，未能提供相关证据证明其两次清宫手术无过错及清宫手术与炎证形成之间无因果关系。考量被告第二次手术未作记录，手术行为较为草率，结合司法鉴定结论，推定霍桥卫生院医疗行为存在过错并与炎症的形成具有因果关系。被告不当医疗行为对刘某人身构成损害，属侵权行为，应由被告赔偿原告刘某所受损失。具体损失范围包括：六圩卫生院医疗费3000元、误工费 1120、护理费302元、营养费250元、交通费97元。残疾者生活补助费14378元、残疾赔偿金10784元，合计29931元，被告已付7000 元。对于原告程某要求被告赔偿精神损害抚慰金5万元的诉讼请求，因无事实及法律依据，不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第九十八条、第一百一十九条、第一百三十四条第一款第(七)项之规定，原审法院判决：1、被告霍桥卫生院赔偿原告刘某医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、残疾者生活补助费、残疾赔偿金合计29931元，扣除被告已付7000元，余款22931元由被告于判决生效后15日内一次性给付原告刘某;2、驳回原告程宏要求被告霍桥卫生院赔偿精神损害抚慰金5万元的诉讼请求。

　　霍桥卫生院不服原判，提起上诉的主要理由和请求是：①三级医疗事故鉴定均明确不构成医疗事故，上诉人并无医疗过错，不应承担赔偿责任。法医鉴定虽认为诊疗行为与双侧输卵管炎的关系不能排除，但并未认定上诉人有医疗过错。且资料表明，输卵管炎系极为少见的疾病，主要原因由病人本身体质和免疫力低下造成，因此，所有专家鉴定都未明确系上诉人过错造成。②医疗纠纷应由医疗单位承担举证责任，事故和过错认定应以医疗事故鉴定结论为准，只有当医疗单位不能举证无过错时法官才有权推定有过错。原审法院推定上诉人两次清宫手术有过错，推定刘某所受损害与上诉人的医疗行为有因果关系，毫无法律根据。③第一次清宫的门诊病历在被上诉人处，第二次只是做检查，即使上诉人书写病历有瑕疵，也应由医疗行政部门处理，原审法院据此推定上诉人有过错，判令上诉人承担全部赔偿责任，不当。④一审法院将切除病灶等同于误切正常器官进行处理不当。剖腹探查的目的是为了发现病灶，修复或切除病灶，刘某手术时是清醒的，一审中证人已出庭证明被上诉人是同意的，上诉人是在程某说"看着办"的情况下根据医疗规程切除病灶的，并无不当。⑤原审法院采信法医鉴定，却未考虑刘某自身身体内在原因，所作责任认定不当。⑥原审法院未对刘在六圩卫生院治疗的3000元费用进行质证，该费用与本案无关联性。综上，请求二审法院依法撤销原判。

　　刘某、程某答辩认为：①医疗事故鉴定是医疗行政管理措施，不能取代法院对医疗机构过错的认定。②一审法院根据举证责任分配规则推定上诉人有过错是正确的。③上诉人认为第一次清宫病历在被上诉人处，没有证据。④剖腹探查的原因系前两次手术所致，与刘某身体状况无关。⑤8级伤残系法医鉴定结论，被上诉人对此不予答辩。⑥一审时每笔费用均已质证。请求二审法院维持原判。

　　二审中，双方当事人确认的争议焦点是：1、上诉人的医疗行为有无过错;2、上诉人的医疗行为与刘某器官切除的损害后果有无因果关系;3、刘某自身有无疾患，对赔偿金额是否应分担责任。

　　本院认为，本案系医疗行为引起的侵权诉讼，双方对刘某因早孕在霍桥卫生院接受治疗，因双侧输卵管出血性炎…

　　导致双侧输卵管切除及左侧卵巢部分切除，双侧输卵管切除构成8级伤残的事实不持异议，作为患者，刘某的举证责任已经满足。作为医疗机构，霍桥卫生院应对医疗行为与刘某双侧输卵管出血性炎症导致双侧输卵管切除及左侧卵巢部分切除的损害结果之间不存在因果关系，医疗行为不存在医疗过错承担举证责任。

　　关于因果关系，虽然三级医疗事故鉴定委员会均认为双侧输卵管出血性炎作双侧输卵管切除有手术指征，本病例不构成医疗事故，但三级医疗事故鉴定机构均未对原审法院委托事项作出鉴定，因此，医疗事故鉴定结论均不能证明上诉人的医疗行为与刘某的损害后果之间不存在因果关系。扬州市中级人民法院司法鉴定处(2002)扬中法医鉴字第59号《法医学鉴定意见书》分析认为，双侧输卵管炎多系综合因素引起，刘某发病前短期内作过两次宫腔手术，不能排除手术与该病的关联。据此上诉人有义务继续举证证明两次清宫手术与急性双侧输卵管出血性炎没有因果关系，或急性双侧输卵管出血性炎系刘某自身疾患所致。二审中上诉人非但未对上述问题进行举证，而且对病因系刘本身体质和免疫力低下造成的主张，也未提供任何证据。

　　关于医疗行为有无过错。虽然三级医疗事故鉴定结论均认为上诉人切除病灶器官符合医疗原则，但上诉人要想免责，还有义务举证证明该损害后果属于医疗意外，属于难以预料的并发症，或损害后果系患者和家属不配合治疗造成。医疗意外，是医疗机构无法预料的原因造成的损害后果，或医疗机构确实无法避免的医疗损害后果。难以预料的并发症，是由一种疾病而引发的另一种或几种疾病，且这种并发症是难以预料和难以避免的。如果并发症可以预料可以避免，医疗机构没有预料没有避免，仍不能免责。二审中上诉人并未举证证明刘某因早孕接受两次宫腔手术后出现的急性双铡输卵管出血性炎系医疗意外或难以预料的并发症，也未举证证明损害后果系刘某或其家属不配合治疗所致，因此不能免除其应承担的全部侵权责任。况且，上诉人在第二次施行清宫手术中未作病历记录，切除病灶器官未经刘某家属签字，有违操作规程，行为存在瑕疵，虽然两项瑕疵并不导致损害后果发生，但据此可以认定上诉人医疗行为存在过错。霍桥卫生院院长祝某在刘某器官切除当天向被上诉人出具的《说明》，亦可印证上诉人医疗行为存在过错，否则上诉人完全不必向刘某承诺承担一切医疗费用。

　　关于六圩卫生院3000元治疗费用，本院认为，该费用系双方当事人发生纠纷后，经霍桥镇政府协调，上诉人确认给付的费用，且协调意见已经一审质证，上诉人以一审未质证为由否认该费用与本案关联性，不能成立。

　　综上，原判决认定事实清楚，适用法律正确，所作判决恰当，上诉人的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项的规定，判决如下：

　　驳回上诉，维持原判。

　　二审案件受理费5570元由上诉人负担。

　　本判决为终审判决。

　　审 判 长 于 泓

　　审 判 员 葛晓明

　　代理审判员 管 波

　　二○○三年十一月三日

　　书 记 员 王 淳