依法依规抓好病历书写质量

Tan Dongling

(The first People's hospital of Zhaoqing , Zhaoqing 526021)

[摘要]：病历是推定医疗过错及医疗事故判断的重要书证，病历质量十分重要，病历质量管理应树立依法书写、依法管理的观念。病历书写必须客观、真实、准确；病历的书写者必须符合医疗行政部门的有关规定；病历的书写必须在规定的时间内完成；病历书写的内容必须符合法律法规的规定；重视患者的知情权和知情同意书的签署。

[Abstract] Case history is an important documented evidence for medical mistake and medical accident. The quality of case history is very improvement. In the management of case history quality, the writing and management of case history should be done according to the law. The writing of case history should be objective, real and true; the writer should be accorded with the ordain of medical service; the writing should be finished at specified time; the content should be accorded with the ordain of the law and regulation; the informed consent right of patients and subscribe of informed consent form should be regarded.

[Key words] quality of case history; law and regulation; writing of case history

1、 病历书写必须客观、真实、准确

2002年9月1日开始实行的《病历书写基本规定（试行）》以及《病历管理规定》规定：病历应当客观、真实、准确。《医疗事故处理条例》中第九条明确规定：严禁涂改、伪造病历资料。病历真实性的认定是病历资料能否作为举证重要书证的最重要方面。在病历资料形成的过程中个别医务人员由于不详细询问病史或病人未能及时提供有关资料，又想保持病历的完整性，有时伪造病人的部分资料，如家庭地址、身份证号、既往病史等；或写错时用刀刮或粘贴、涂改等方法改错。这样的病历由于个别资料的不真实而被认定整份病历不真实，将不能起到举证的作用。因此，我们应反复向医务人员灌输病历资料真实的重要性，对一些资料了解不清，宁愿空缺而不能伪造。病案管理人员也不要为了追求病案资料形式上的完整而要求医护人员在病人出院后补填有关资料。

在病历书写过程中我们要强调资料的准确性。有的医师由于粗心写错病变部位、病变大小，时间记录有逻辑性错误，或同一内容记录前后矛盾。比如病变在右侧写成左侧，入院记录或执行医嘱时间在入院前，护士记录抢救时间、死亡时间、出血量等与医师记录的不一致等。这样的病历一旦被患者或家属复印，很可能引致医疗纠纷。

2、 病历的书写者，必须符合医疗行政部门的有关规定

卫生部的《病历书写基本规范（试行）》规定：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其实际情况认定后可以书写病历。这意味着实习生、试用期医务人员及未经认定的进修医务人员所书写的病历资料必须经过本院有执业资格的医师审核签名才具备法律效力的。多数医院特别是大医院的病历大部分是由实习、进修生和试用期医务人员书写，作为有执业资格的上级医生有责任及时审核、修改、签名。如上级医师因各种原因忘记签名，一旦该病历作为举证书证时，是不具备法律效力的。

3、 病历的书写必须在规定的时间内完成

《病历书写基本规范（试行）》规定了有关的病历资料必须在一定的时间内完成，如入院志在24小时内完成，首次病情记录在8小时内完成，主治医生查房在48小时内完成，手术记录在24小时内完成，抢救记录在6小时内补记，出院记录在24小时内完成等，日常病情记录的次数也视病情的轻重不同而有不同的要求。医务人员应严格按照规范要求在规定时间内完成有关病历资料的书写。因为事后补记，很难保证病历资料的准确性。如果一旦发生医疗纠纷，病历被封存，该完成的记录未完成，该项内容空缺，医疗机构就不能为已实施的医疗活动作证，更不能证明自己在医疗活动中没用过错，医疗机构在医疗纠纷中将处于十分不利的位置或要承担过错责任。

4、 病历书写的内容必须符合法律法规的要求

《病历书写基本规范（试行）》对各种病历资料如住院志、病程记录、手术记录、上级医生查房记录、抢救记录、死亡记录、出院记录等的内容、格式作了明确规定，医务人员必须严格按照规要求去书写。特别需要指出的是出院记录，有的医生不太重视这一份记录，特别是出院时患者仍存的症状、体征和重要实验室检查结果及出院时的医嘱记录等过于简单，由于该份记录是一式两份，一份是交患者带出院的，患者有可能由于这份记录不清而引致纠纷。

5、 重视患者的知情权和知情同意书的签署

《医疗事故处理条例》中的第十一条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险如实告知患者及时解答其咨询。《医疗机构管理条例》和《病历书写基本规范》中规定：特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署同意书。作为医务人员，应改变以往向患者家人或单位领导告知病情和患者的诊治方案由医生及家属来决定的习惯，应将患者的病情、预后、诊治方案、诊治目的、诊治中可能出现的危险性和处理方案告知患者，如患者病情危重需要实施保护性医疗时先告知其家属，由家属根据患者的心理承受能力决定是否告知患者，并详细记录在病历上，并要求患者家属签名。医疗机构应制定有关知情告知的规定及知情同意书的内容和格式，凡该告知的、该签名的都要按规定执行。特别是要指出的是更改手术方式、患者拒绝检查治疗、患者请假外出、患者自动要求出院等更应签署同意书。如患者具有行为能力，而委托家属签名的应先由患者和家属签署授权委托书，再由委托人签署知情同意书。如果实施的治疗影响到病人日后生活质量的，如截肢、全宫切除、卵巢切除、乳房切除等，应由患者及配偶或直系亲属双方签名。知情告知书的签署，当一旦发生医疗纠纷时，将作为法院判决的重要依据。知情同意书中告知患者诊疗过程可能出现的并发症一定要详细、具体，最好在最后一条写上"其它不可预料的并发症"，避免因书写不详细而病人术后出现的并发症恰好不在告知之列而引发医疗纠纷。

参考文献：

1、梁海凡、何志．从举证责任倒置谈病历书写新要求．医院管理论坛，2003，4：34~35

2、胡燕生、李文武．举证责任倒置与病历管理．中国病案，2003，3（2）160

3、陈勇．从防范医疗纠纷的发生认识病案书写的重要性．第12届全国病案管理学术会议论文集．114~115