邢台784份病历大评比不少医生不会“写”病历

 燕赵都市网邢台电（通讯员 王翠 记者 张会武）医生会看病，病历写的如何呢？19日，河北省邢台市卫生局公布了对该市32家二级以上医疗机构(不含中医、中西医结合医疗机构)病历质量评比结果，发现还有不少医生不会"写"病历。

　 根据规定，病历作为临床医学文书，记录患者疾病的发生、发展和转归，反映医疗机构医疗行为的全过程和质量，是防范医疗差错的重要环节，也是医疗机构质量安全管理水平、医疗技术水平、规章制度落实情况的综合反应。此次，邢台市卫生局抽调市级专家15人分5组，对该市32家二级以上医疗机构开展了病历质量评比，随机抽取2010年1-10月份出院病历3组连号18份，运行病历4份，死亡病历3份，共784份。评分前五名分别为邢台市人民医院、邢台市第五医院、邢台医专第二附属医院、邢台市第三医院、临城县人民医院。

　 从评估结果来看，新医改实施中，邢台市大部分医院加强了医疗管理，狠抓内在质量，病历书写质量较好，较之2009年有较大提高,但一些医院的病历仍有不少缺陷。主要表现在：首页项目填写不完整，住院诊疗过程过于简单；出院医嘱不详细、入院病史描述不完整；首次病程诊断依据太笼统或缺诊疗计划、或缺鉴别诊断、或诊疗计划不详细；三级查房不健全，主任查房记录过简；不正确涂改手工书写病历、字迹潦草不易辨认、书写应用非医学术语等问题。"而且从病历中还能够看出抗生素应用不合理。少数医院病历预防感染用药联合用药较多、档次高，用药时间长，指征把握不严谨。"邢台市卫生局相关负责同志介绍。

　 评比结果公布后，邢台市卫生局将针对整改效果进行后续检查。2011年，邢台市将把病历书写质量纳入绩效管理、医疗质量管理的重要内容，加强考核与奖惩；同时，组织对卫生部新颁《病历书写基本规范》的培训，提高病历书写质量和水平。