医疗鉴定申请书

 申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；

****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因＿＿＿＿(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

****县(区)卫生局

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申请人：***

　　附：证据材料＿＿＿＿。