工伤复发医疗费要给多少

 一、工伤复发法规

　　第一条根据国家保险政策法规、《关于做好老工伤人员有关待遇工作的指导意见》（湘劳社政字〔2007〕14号）和《关于落实市属改制企业置换身份工伤职工旧伤复发医疗待遇的通知》（常劳社发〔2006〕43号）文件的有关规定，经研究并报区人民政府同意，制定本实施细则。

　　第二条范围和对象。老工伤人员是指社会统筹实施以前区属国有企业中已经劳动行政部门认定为工伤、职业病、因工染上血吸虫病的人员且伤残等级为1-6级（以下简称老工伤人员），包括目前正在改革改制或已经列入改革改制计划的国有企业的工伤人员及已经完成改革改制的国有企业办理退休、退养的工伤人员，可依法享受老工伤人员旧伤复发医疗待遇。但不包括与用人单位已解除或终止的人员，不包括已领取一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性医疗补助金的人员。

　　第三条区劳动和社会保障局是老工伤人员旧伤复发医疗管理的行政主管部门，负责《老工伤人员旧伤复发就医证》（以下简称"就医证"）的发放和管理。区工伤保险处是老工伤人员旧伤复发医疗管理的经办机构，负责门诊和住院医疗的审批及费用支付、管理。

　　第四条老工伤人员旧伤复发医疗审批程序。

　　（一）资格认定。老工伤人员本人携带身份证、《工伤证》（或认定工伤、治疗工伤的相关资料）工伤补偿资料，有伤残等级的还应携带常德市委员会鉴定结论向区劳动和社会保障局提出申请，由区劳动和社会保障局指定相关医疗机构进行诊断，取得相应复诊证明后，由区劳动和社会保障局确认资格，发放《就医证》。

　　（二）诊疗审批。老工伤人员旧伤复发需门诊治疗的，本人持《就医证》，到区工伤保险处领取《老工伤人员旧伤复发门诊病历本》，到指定的工伤保险协议医疗机构门诊挂号就诊。需住院治疗的，本人持《就医证》，到区工伤保险处领取《老工伤人员旧伤复发住院治疗审批表》，到指定的工伤保险协议医疗机构住院治疗。

　　第五条老工伤人员旧伤复发的门诊和住院治疗，其药品目录、诊疗项目和住院服务设施标准，在国家未出台具体政策前，暂参照城镇职工基本医疗"三个目录"执行，需使用该目录外药品和需进行特殊检查、特殊治疗的，由本人申请并填写《老工伤人员特检特治审批表》，经治的协议医疗机构签署审核意见后，报区工伤保险处审批。未经审批的发生在"三个目录"以外的医疗费用由医院或患者自负。

　　第六条老工伤人员旧伤复发门诊医疗管理和费用结算。

　　区工伤保险处确定相关医疗机构和零售药店为老工伤人员旧伤复发门诊治疗和购药定点机构。老工伤人员旧伤复发需门诊治疗的，原则上在定点的门诊医疗机构和零售药店就诊、治疗和购药。老工伤人员旧伤复发门诊医疗费用报销实行处方限次限额制度。限次：每月不超过1次；限额：每次限额中医100元或西医150元以内。医药费用由患者个人先行垫付，然后于每周四持《就医证》、《老工伤人员旧伤复发门诊病历本》、患者本人或亲属签字的有效医疗发票、双联划价的副处方到区工伤保险处按规定审核，据实限额报销。

　　第七条老工伤人员旧伤复发住院治疗管理和费用结算。

　　（一）老工伤人员旧伤复发住院医疗费用结算程序：老工伤复发和职业病复发的住院医疗费由本人全额垫付，扣除自费药品费用、自费诊疗项目费用、超标准医疗服务设施费用后，余额部分凭患者或亲属签字的逐日住院费用清单，原始病历等相关资料，经区工伤保险处审核后，据实按年度限额报销。年度限额：伤残等级鉴定为1-6级的老工伤人员旧伤复发住院费一年不超过3000元，年度内住院治疗的老工伤人员不再享受门诊医疗待遇。

　　（二）老工伤人员旧伤复发需住院治疗的，原则上在区工伤保险处协议定点医疗机构住院治疗。急诊抢救的可先到就近的医疗机构进行救治或特殊检查、治疗，但须于急诊住院的3日内（节假日顺延）凭医院急诊证明和本细则规定的相关资料到区工伤保险处补办住院及转诊转院审批手续。否则，费用自理。

　　（三）老工伤人员因伤情需要转院治疗的，无论转往市内或市外医院，应到就诊医疗机构工伤保险办公室填写《老工伤人员转诊转院申请表》，经治医师应详细注明转诊原因及拟转诊医院，经医院工伤保险办公室签署意见，报区工伤保险处审批后方可转院治疗。其医疗费用先由患者全额垫付，出院后凭转诊转院审批手续和医院开具的有效发票、患者或亲属签字的逐日住院费用清单、出院小结及《就医证》到区工伤保险处按规定报销。未按规定办理转院审批手续的，其医疗费用由患者自负。

　　（四）老工伤人员长期居住在本辖区范围及常德市城区以外的异地安置人员，因旧伤复发需在外地住院治疗的，先用电话报经区工伤保险处审批后，可在其长期居住地工伤保险协议医疗机构救治。其费用按本实施细则办理。

　　第八条老工伤人员旧伤复发因伤情需配置辅助器具的，由本人到工伤保险处提出申请，填写《老工伤人员辅助器具配置申请表》，经医院工伤保险办公室签署意见，报区工伤保险处审批后，到指定的辅助器具配置机构按标准进行配置。区工伤保险处对辅助器具配置机构开具的有效发票、逐日住院费用清单、出院小结进行审核，对符合规定的费用直接拨付给辅助器具配置机构。不按规定配置辅助器具的，其费用由相关责任医院、配置机构或患者自负。

　　老工伤人员在企业改制置换身份时，已签订辅助器具配置协议并领取了一次性辅助器具补偿费用的，不再享受辅助器具配置待遇。

　　第九条因工染上血吸虫病人员需住院治疗的按规定到区工伤保险处办理住院审批手续，并在区工伤保险处血吸虫病协议医疗机构就诊。血吸虫病的检查、治疗费用实行单病种定额制度，区工伤保险处按照相关医疗费用定额标准与协议医疗机构结算。血吸虫病人一般性杀虫护肝每两年治疗一次，比照城镇职工基本的标准执行。晚期血吸虫病人根据病情确定治疗时间。晚期血吸虫病人因病情需转诊转院治疗的，按有关转诊转院审批手续办理。

　　第十条老工伤人员旧伤复发住院医疗费用，分伤情按人均住院总费用定额控制管理，对部分病种实行单病种定额结算管理，具体定额控制标准和结算管理办法由区工伤保险处与工伤保险协议医疗机构商定，并签定"老工伤人员旧伤复发住院医疗服务协议"，明确双方的责权关系，并保证合理检查、合理用药、合理治疗，提供优质医疗服务。

　　第十一条老工伤人员旧伤复发治疗所需经费实行定额管理，纳入财政预算，拨付给区工伤保险处，实行财政专户收支两条线管理。

　　第十二条本细则从2008年11月1日起实施。

　　二、工伤保险报销的比例怎么算

　　1、目前正常缴费单位的工伤职工医药费用按景劳社[1997]5号规定：按费比例段报销：分别为95%、90%、80%和70%，差额部分由单位承担。

　　2、按《工伤保险条例》规定，用工单位一次性向工伤经办机构缴纳1-4级伤残职工的有关工伤保险费用，根据我市退休工残人员平均费用状况，暂定为103000元。

　　3、职业病退休工作病故后，按《工伤保险条例》享受相关待遇（2004年1月1日以前被鉴定为1-4级工伤的职工和退休人员，按景劳医[2006]4号文件精神执行，为社平工资的30个月）。

　　　三、工伤保险报销流程

　　1、发生工伤24小时内要向社会保险经办机构报送工伤报告表。

　　2、发生工伤单位应当自事故伤害之日或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向劳动科提出工伤认定申请，用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合工伤保险条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

　　3、工伤保险报销所需材料：

　　（1）工伤认定决定书（过行政复议期后）。

　　（2）发票原件（本人签字）。

　　（3）费用明细，住院病历，门诊病历要求原件、复印件。

　　（4）工伤待遇审批表。

　　（5）工伤职工如果放弃伤残等级鉴定，需本人书写放弃伤残等级鉴定声明，单位盖章。

　　（6）工伤职工如需要评残，需到医保处填写劳动能力等级鉴定申报表。