2018年医疗纠纷起诉状范本

 　一、基本情况

 

　　原告：xxx ，民族：  ， 身份证号：

 

　　地 址：

 

　　邮政编码：

 

　　联系电话：

 

　　被告：xxxxx                      地 址：

 

　　联系电话：

 

　　二、诉讼请求

 

　　1、 判令被告赔偿医疗费xx万元、误工xx万元、住院伙食补助费xx元、陪护费xx万元、残疾生活补助费xx元、残疾用具费xx万元、被扶养人生活费xxxx万元、交通费xx元、住宿费 xx万元，共计人民xxxxx万元。

 

　　例如：原告 （受害人（女儿/儿子））_____，性别_______，________年________ 月________ 日出生，________族，通讯地址：________省________市________，联系电话：________ ，邮政编码：________

 

　　原告 （受害人的配偶），性别_______，________年________ 月________ 日出生，________族，通讯地址：________省________市________，联系电话：________ ，邮政编码：________

 

　　被告_____________________， 地址_____________________： 电话：_____________________ 邮 编：_____________________

 

　　法定代表人________，职位_____________________

 

　　2、 判令被告赔偿精神损害抚慰金人民币x元。

 

　　3、 判令被告赔偿参加医疗事故处理的原告近亲属( 人)所需交通费、误工费、住宿费共计人民币 元。

 

　　4、 判令被告承担本案医疗事故鉴定费及诉讼费。

 

　　三、事实与理由：阐述基本事实，基本事实包括时间，地点，患者为何原因，产生什么情况，最终受到什么影响，对身体造成了极大的伤害等等。

 

　　综上所述，由于被告方医务人员违反诊疗常规，严重失职，延误了原告宝贵的治疗时间，从而直接导致了完全不能康复的后果并间接导致原告目前反复并发症的状况，原告认为被告应为此承担过失责任。根据《中华人民共和国民法通则》及《医疗事故处理条例》之有关规定，特向法院提起诉讼，请求法院支持原告的诉讼请求，为不幸的原告及其家属做主，讨回公道!

 

　　此致

 

　　xxxxxx区人民法院

 

　　具状人：***

 

　　201*年**月**日