交通事故调解申请书
XX公安局交警大队:
当事人XXX,男,XXXX年生,身份证号XXXXXXXXXXX,车辆牌号XXXXXXX, 联系电话1XXXXXXXX,省份XXX人,常住地XXX县XX乡XX村XX组,于20XX年XX月XX日XX时XX分在XXXXXX处发生交通事故,致XXX当场死亡,目前未向人民法院提起民事诉讼,现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及XX死亡损害赔偿部分进行调解。
请求事项:请求调解涉及XX死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。
申请人:XXX
年月日
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