2018医疗纠纷案件中的法律难点

 　一、医疗纠纷法律关系具有多样性

 

　　医疗法律关系，是指以医院与患者之间的权利义务为内容，由医疗法律规范调整的法律关系的总称。对于医疗法律关系的性质，不同的学者有不同看法。有的学者认为，医疗法律关系属于民事法律关系，医院与患者形成法律关系的纽带是双方之间签订的医疗服务合同。医疗服务合同为民事合同。但有的学者认为，医疗法律关系属于行政关系，由于医疗救治的社会福利性，患者就医支付的医药费与医院提供的医疗服务之间不是等价交易，双方的地位也不平等，因此医疗合同属于行政合同。除此以外，当医疗机构实施医疗行为给患者造成损害结果时，医疗机构与患者之间又形成了侵权关系。以本案为例，基于医疗机构特殊的法律地位和医疗行为的双重法律属性，在一个医疗纠纷中可能同时存在多种法律关系，分别为民事合同关系，行政法律关系和民事侵权关系。

 

2018医疗纠纷案件中的法律难点

 

　　１、医疗服务合同关系界定难

 

　　医疗服务合同，属于非典型的合同关系，是指医院对患者提供疾患的诊察、治疗、护理等医疗行为，患者支付报酬的合同。笔者认为，在解决医疗服务合同纠纷时可以适用《合同法》总则的相关规定，同时参考分则中供用电、水、气、热力合同。这两种合同有三点相同的法律特征。

 

　　第一，公用性。两种合同的供应人提供的标的物的适用对象都不是社会中的某些特殊阶层，而是一般社会公众。因此，法律要求供应人对提出供应要求的利用人，一般不得拒绝，除非这种供应付出的代价过分高昂，或者不符合安全条件等原因不能供应。其目的在于让社会公众能够平等地享有国家的基本资源；第二，公益性。两种合同的目的都不只是为了让供应方从中获利，更主要的是满足社会公众的生活需求，提高生活水平。国家对这两类合同供应者的收费标准都有一定的限制，不允许私自提高；第三，格式合同。两种合同都是面向众多有着相同目的的不特定公众，供应者不可能与相对人一一签订合同，而是多采用格式合同。与格式合同相伴产生的公平问题，也是这两种合同都需要面对的问题。

 

　　医疗服务合同通常不要求采用书面形式，大多为口头合同。因此产生了两种后果：一方面，有的老百姓认为口头形式的不是合同，不知道医患之间存在合同关系；另一方面，有的法律工作者在界定医疗服务合同成立和生效时间的问题上也存在困难。

 

　　２、行政法律关系发现难

 

　　在我国，公立医院是公益性事业单位，本案被告属于公立医院，其急救车辆的购置资本一般有两种：国家卫生部和财政部的公共医疗卫生投入或社会慈善捐赠，专款专用。公立医院自身没有购买急救车的法定义务。可见，因急救车数量不足给患者造成损害结果而产生的纠纷源于行政主体的行政行为不符合法律要求。患者若有异议，应当对相关行政机关提起行政诉讼，即在患者与行政机关之间产生行政诉讼法律关系，而不是患者与医院之间的民事纠纷。同理，１２０电话号码由国家电信局统一分配，被告医院没有使用１２０号码的行为，应当由国家相关行政机关负责。可见，患者若对急救车数量配备和１２０号码使用等问题不满意，应当找当地政府的财政部门和电信部门解决，双方之间产生行政法律关系。

 

　　由于国家行政机关对医疗机构做出的一些行政行为，其终极表现在医疗机构对患者实施医疗行为的后果中，因此，患者误认为应将其归罪于医疗机构，而看不见背后的行政关系，这对认定医院的法律责任是不利的。

 

　　３、医疗损害侵权关系认定难

 

　　医疗服务合同生效后，医疗机构对患者实施医疗行为，若其医疗行为给患者造成损害后果，则医院可能要承担医疗损害责任，即一种侵权责任。

 

　　医疗纠纷中的侵权责任与违约责任的关系是，医疗损害侵权责任以医疗服务合同关系成立为前提。从时间上说，医疗损害侵权责任产生之前一定存在有效的医疗服务合同，这是符合事物发展的客观规律的，是人人都能理解接受的，因此《侵权责任法》并未明确规定。这就导致司法实践中往往忽略了对医疗合同关系的认定。

 

　　综上，合同、侵权和行政三种法律关系可能同时存在于一个医疗纠纷案件中，别说当事人，有时连法律工作者都容易忽略对法律关系性质的界定，这不利于司法机关作出正确的判断。

 

　　二、医疗损害责任认定的复杂性

 

　　在《侵权责任法》实施之前，我国的医疗损害责任制度是三个双轨制构成的二元化体制。这一体制，根据不同法律规范在责任范围、鉴定机构和赔偿标准三个方面都存在两套不同的做法。一旦患者就医后出现损害后果，医院极力选择其近亲医学会进行医疗鉴定，适用《医疗事故处理条例》，以追求最低额赔偿甚或不赔。患者则力图回避医疗鉴定而申请法院进行司法鉴定，以便按《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人赔解释》）获得更多的赔偿。实践中一案例是：某医院医生用导尿管时刺破两患者的输尿管，一名患者进行医疗鉴定按医疗事故处理，按《医疗事故处理条例》赔偿３万多元；另一患者选择司法鉴定，按非医疗事故处理，根据《人赔解释》获赔１４万余元。如此巨大的差距，使患者极度不信任医院甚至法院，进一步恶化医患关系。

 

　　为了改变上述情况，《侵权责任法》本着公平正义和诉讼平等的原则，尽力平衡受害患者、医疗机构和全体患者三方的权益，以过错责任原则调节医患关系，建立了一个一元化结构的医疗损害责任制度。《侵权责任法》不再区分医疗事故与医疗过错，废除两种鉴定和两种赔偿标准并存的状况，改为一律使用“医疗损害责任”，采取司法鉴定，执行《人赔解释》的规定，从程序上保证公正正义。还将医疗损害责任分为三类，对不同类型的医疗损害赔偿责任适用不同举证责任，科学分配诉讼风险，防止医疗人员为避免承担责任而做出过度检查等不必要的医疗行为，浪费原本不足的卫生资源。

 

　　现行的《侵权责任法》对所有患者予以平等地、充分地保护；同时适当限制医疗机构的损害责任以兼顾全体患者的利益，为医疗纠纷的处理提供了更为明晰的法律依据，更容易被医患双方信服。然而，由于医疗行为的双重属性使在对医疗损害责任构成要件认定上又出现以下新问题。

 

　　１、医疗损害责任类型的判断

 

　　我国《侵权责任法》规定的医疗损害责任包括医疗伦理损害责任、医疗技术损害责任和医疗产品损害责任三类。医疗伦理损害责任，是指医疗机构和医务人员违背医疗良知和医疗伦理的要求，违背告知或保密义务，造成患者人身损害或其他合法权益损害的医疗损害责任。医疗技术损害责任，是指医疗机构或医务人员在医疗活动中，违反医疗技术上的高度注意义务，具有违背当时医疗水平的技术过失，造成患者人身损害的医疗损害责任。医疗产品损害责任，是指医疗机构在医疗过程中使用缺陷医疗产品造成患者人身损害，医疗机构或医疗产品生产者、销售者应承担的医疗损害责任。医疗产品损害责任纠纷属于“产品质量损害赔偿纠纷”，调整它的法律依据是《侵权责任法》和《中华人民共和国产品质量法》，医务人员作为不合格产品销售者应承担连带责任。

 

　　２、因果关系规则的使用

 

　　现行《侵权责任法》中规定，医疗损害责任中因果关系一律由原告举证。判断因果关系有四个规则，包括直接原因规则、相当因果关系规则、推定因果关系规则和法律原因规则。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《证据规定》），医疗侵权责任实行因果关系推定。推定因果关系，也称“优势证据”，是指在公害案件诉讼中，原告证明原因行为与损害后果之间存在因果关系的盖然性即可，被告若不能反证或反证不成立，则法官可确认因果关系成立。因果关系规则的基本要旨是保护弱者，因此对其适用范围必须有法律的明确规定。本案的原告只要通过司法鉴定证明自己就医期间受到的损害与医疗行为之间具有因果关系的可能性即可，不必证明医疗行为与损害后果确实有因果关系。

 

　　但即便法律规定倾向于保护医患关系中处于弱势一方的患者，可是患者举证的前提也是必须经过司法鉴定，对于患者来说，举证的路仍然艰难。

 

　　３、对过错行为的举证责任分配

 

　　在医疗损害责任中，对于过错行为的举证责任负担问题，《侵权责任法》改变了原先《证据规定》中关于在医疗损害中一律由被告证明自己没有过错的做法，举证责任的分配根据不同医疗损害责任类型而有所区别。具体来说，医疗损害赔偿责任的归责原则一般为过错责任原则，由原告证明被告有过错。但在医疗技术损害责任认定中，如果医疗机构有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定等行为，推定其有过错，即适用过错推定原则，由被告证明自己没有过错。