怎么写医疗事故鉴定委托书

 一、医疗事故鉴定委托书

 

　　医疗事故鉴定委托书

 

　　编号：_________________________________

 

　　医疗机构名称：_________________________

 

　　法定代表人：___________________________

 

　　医疗机构地址：_________________________

 

　　邮政编码：_____________________________

 

　　机构代码：_____________________________

 

　　鉴定申请：

 

　　代理人姓名：___________________________

 

　　与医疗机构关系：_______________职业：_____________________________职务：_____________________________

 

　　性别：_________________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________

 

　　年龄：_________________________通讯地址：_________________________

 

　　患者姓名：_____________________病案号：___________________________就诊科室：_________________________

 

　　委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：___________________________________________________________

 

　　医疗机构：_________________________(公章)

 

　　代理人签名：_______________________

 

　　日期：________年________月________日

 

　　（注明：此表由医疗机构填写）

 

怎么写医疗事故鉴定委托书

　　二、医疗事故鉴定委托书填写说明

 

　　1、委托单位栏：需填写委托单位名称、经办部门、通信地址及经办人的姓名、联系电话。

 

　　2、医疗机构及相关医务人员的执业资格栏：由委托单位审核后，在相应栏内填写是或否。

 

　　3、是否属于非法行医：如医疗机构及相关医务人员具备执业资格，则填写“否”。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十三条的相关规定，非法行医造成患者身体健康损害的，医学会不予受理医疗事故技术鉴定。

 

　　4、缴费方：请填写患方或医方。

 

　　5、患方情况栏：请根据起诉状填写，联系人需为起诉状上列明的患者亲属或经患者本人授权委托的亲属。

 

　　6、医方情况栏：医疗机构名称需填写《医疗机构执业许可证》的名称，请不要简写。

 

　　7、委托鉴定事由：可以填写简要医疗经过、争议要点，也可以填写“详见起诉状”。

 

　　8、鉴定事由：只能填写“鉴定是否构成医疗事故”。