2020贵州军队文职考试专业科目备考：肺血栓栓塞症(临床医学)

2020军队文职专业科目备考：肺血栓栓塞症(临床医学)

　　临床症状

　　症状多样性和非特异性。常见症状有：

　　1、呼吸困难;2、胸痛;3、晕厥;4、烦躁 5、咯血;6、咳嗽;心悸临床上有时出现所谓的“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血。

　　辅助检查

　　1.血气分析，D 二聚体强阳性(>500mg/l);PaO2 下降。

　　2.x 光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等.小的梗塞者 x 光片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病)。

　　3.心电图检查：急性肺栓塞的典型 EKG 改变是 QRS 电轴右偏.肺型 P 波，SI，QIIITIII 型(即 I 导联 s 波加深，III 导联有小 Q 波和 T 波倒置)。但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后 5—24 小时内出现，数天至3 周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。

　　4.超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞;

　　5.快速螺旋 CT 或超高速 CT 增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况;

　　6.核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。

　　7.放射性核素肺通气/灌注(V/Q)扫描：目前常用的无创性诊断 PE 的首选方法。典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按叶段分布的 V/Q 不匹配)。对亚段以上的病变的阳性率>95%。V/Q 显像的表现可分为

　　(1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而灌注呈典型缺损(V/Q 不匹配);

　　(2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。

　　(3)基本排除肺栓塞：灌注显像正常。

　　8.肺动脉造影(CPA)：CPA 是目前诊断 PE 最可靠的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。有一定创伤性。

　　(1)临床症状高度可疑 PE，肺通气，灌注扫描不能确诊。又不能排除 PE 者;

　　(2)准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。

　　9.下肢深静脉检查：

　　(1)血管超声多普勒检查

　　(2)放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。

　　鉴别诊断

　　由于 PTE 的临床表现缺乏特异性，易与其他疾病相混淆，以至临床上漏诊与误诊率极高。做好 PTE 的鉴别诊断，对及时检出、诊断 PTE 有重要意义。

　　(一)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)

　　一部分 PTE 患者因血流动力学变化，可出现冠状动脉供血不足，心肌缺氧，表现为胸闷、心绞痛样胸痛，心电图有心肌缺血样改变，易误诊为冠心病所致心绞痛或心肌梗死。冠心病有其自身发病特点，冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、管腔阻塞证据，心肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应的特征性动态变化。需注意，PTE 与冠心病有时可合并存在。

　　(二)肺炎

　　当 PTE 有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛，出现肺不张、肺部阴影，尤其同时合并发热时，易被误诊为肺炎。肺炎有相应肺部和全身感染的表现，如咯脓性痰、寒战、高热、外周血白细胞显著增高、中性粒细胞比例增加等，抗菌治疗可获疗效。

　　(三)特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压

　　CTEPH 通常肺动脉压力高，出现右心肥厚和右心衰竭，需与特发性肺动脉高压相鉴别。CTPA 等检查显示 CTEPH 有肺动脉腔内阻塞的证据，放射性核素肺灌注扫描显示呈肺段分布的肺灌注缺损，而特发性肺动脉高压则无肺动脉腔内占位征，放射性核素肺灌注扫描正常或呈普遍放射性稀疏。CTEPH 亦需与其他类型肺动脉高压相鉴别。

　　(四)主动脉夹层

　　PTE 可表现胸痛，部分患者可出现休克，需与主动脉夹层相鉴别，后者多有高血压，疼痛较剧烈，胸片常显示纵隔增宽，心血管超声和胸部 CT 造影检查可见主动脉夹层征象。

　　(五)其他原因所致的胸腔积液

　　PTE 患者可出现胸膜炎样胸痛，合并胸腔积液，需与结核、肺炎、肿瘤、心功能衰竭等其他原因所致的胸腔积液相鉴别。其他疾病有其各自临床特点，胸腔积液检查常有助于作出鉴别。

　　(六)其他原因所致的晕厥

　　PTE 有晕厥时，需与迷走反射性、脑血管性晕厥及心律失常等其他原因所致的晕厥相鉴别。

　　(七)其他原因所致的休克

　　PTE 所致的休克属心外梗阻性休克，表现为动脉血压低而静脉压升高，需与心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克等相鉴别。

　　治疗措施

　　急救措施

　　l.一般处理：宜进行重症监护，卧床 1-2 周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。

　　2.纠正急性右心衰竭(多巴胺等)3.防治休克。

　　4.改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。

　　溶栓治疗

　　1、溶栓指征：溶栓时间窗一般规定为 14 天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，这一时间窗的规定并不是绝对的。目前公认的溶栓治疗适应症为大块肺血栓栓塞症，其特征为右心功能不全，伴低血压或心源性休克。对此类患者如无治疗禁忌症，应积极、迅速给予溶栓治疗。

　　2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血。

　　3、相对禁忌：2 周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺;2 个月内的缺血性脑卒中;10 天内的胃肠道出血;15 天内的严重创伤;1 个月内的神经外科或眼科手术;难以控制的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg);近期曾行心肺复苏;血小板计数<100×109/L;妊娠;细菌性心内膜炎;严重的肝、肾功能不全;糖尿病出血性视网膜病变等。