委托人：_____性别：_____年龄：_____现住址：__________身份证号码：_____联系电话：__________
受委托人：__________工作单位：__________
委托人__________与_____纠纷一案，依法委托受委托人作为诉讼代理人。
代理权限为：
1、一般代理；
2、全权代理（代为承认、变更、放弃诉讼请求、代为参与调解、提起上诉、代领法律文书等）
代理期限：自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。
委托人：_______________
_____年_____月_____日
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