计 划 生 育 情 况 表
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本 人 情 况 |
姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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婚姻状况 |
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身份证号码 |
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结婚年月日 |
初婚 |
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婚姻登记机关 |
初婚 |
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再婚 |
再婚 |
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户口所在地 |
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工作单位 |
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现居住地 |
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有无违反计划生育情况 |
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配偶情况 |
姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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婚姻状况 |
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身份证号码 |
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结婚年月日 |
初婚 |
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婚姻登记机关 |
初婚 |
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再婚 |
再婚 |
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户口所在地 |
省 （市）县 区 街道(乡) 居委会（村） |
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工作单位 |
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现居住地 |
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生 育 情 况 |
孩次 |
姓名 |
性别 |
有无计划 |
出生年月日 |
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1 |
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2 |
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3 |
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节 育 情 况 |
节育措施 名称 |
开始时间 |
结束时间 |
未落实措施原因 |
备注 |
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年 |
月 |
日 |
年 |
月 |
日 |
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现在是否有孕 |
附： 孕检报告章 |
受检人 一寸近照 |
单位盖章（计划生育专用章） 经办人： 2018年 月 |
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注：1、本表每档内容均须填写，没有则填"无"。
2、"婚姻状况"栏内填未婚、已婚、离婚、丧偶。
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