子宫内膜异位症和子宫腺肌病

　　一、选择题
　　A型题
　　1.B 卵巢内的异位内膜可因反复出血而形成单个或多个囊肿，以单个为多见，内含暗褐色粘糊状陈旧血，状似巧克力，故称卵巢巧克力囊肿。
　　2.C 腹腔镜检查是目前诊断内异症的最佳方法，特别是对盆腔检查和B型超声检查均无阳性发现的不育或腹痛患者更是有效手段。
　　3.D 促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）疗法称为"药物性卵巢切除"。
　　4.B 输卵管通畅试验应于月经干净后3～7天进行。
　　5.C 继发性痛经是子宫内膜异位症的典型症状。
　　B型题
　　6.D　 7.C 　8.B 考点为子宫内膜异位症的手术指征及手术方式。保留生育功能手术适用于年轻有生育要求的患者，特别是药物治疗无效者；保留卵巢功能手术适用于年龄在45岁以下且无生育要求的重症患者；根治性手术适用于45岁以上的重症患者。
　　9.A　 10.D　 11.F 考点为子宫内膜异位症的病理及病因学说。妇科检查发现子宫一侧囊性包块，活动受限，该患者病变累及部位是附件，其中以卵巢多见；性交不适多见于直肠子宫陷凹在异位病灶或病变导致子宫后倾固定的患者；种植学说有经血倒流和淋巴及静脉播散；剖宫产后继发腹部切口内异症或分娩后会阴切口出现内异症，可能是术时子宫内膜带至切口直接种植所致。
　　X型题
　　12.ABCD子宫内膜异位症的常见症状是下腹痛、痛经、性交不适、不孕和月经异常，其他特殊症状有异位部位周期性出血。
　　13.ABC子宫内膜异位症的治疗方式主要是药物治疗及手术治疗，对于病变轻微、无症状或症状轻微患者，经期有轻微疼痛时，可给予对症治疗。
　　14.AE子宫腺肌病的临床表现有经量增多、经期延长；逐渐加剧的进行性痛经；子宫呈均匀性增大或局限性隆起，质硬，有压痛。
　　15.ABCDE子宫内膜异位症病变可累及卵巢、宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段、宫颈、输卵管、腹膜，以及其他特殊部位如肠道、尿道、腹部伤口和会阴伤口。
　　二、填空题
　　1．继发性痛经；进行性加重
　　2．子宫内膜异位症；影像学检查；CA125值测定；腹腔镜检查
　　3．口服避孕药；孕激素；孕激素受体调节剂；孕三烯酮；达那唑；促性腺激素释放激素激动剂
　　4．药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者；卵巢子宫内膜囊肿直径大于5～6cm，特别是迫切希望生育者；保留生育功能手术；保留卵巢功能手术；根治性手术
　　5．子宫内膜上皮；内膜腺体；腺样结构、内膜间质；出血
　　三、名词解释
　　1．子宫内膜异位症：子宫内膜组织（腺体及间质）出现在子宫体以外部位时称为子宫内膜异位症。
　　2．子宫腺肌瘤：子宫腺肌病时，少数子宫内膜在子宫肌层中呈局限性生长，形成结节或团块，类似子宫肌壁间肌瘤，称为子宫腺肌瘤。
　　3．假孕疗法：长期服用避孕药9个月，造成类似妊娠的人工闭经，称为假孕疗法。它是子宫内膜异位症药物治疗方法的一种。
　　4．药物性卵巢切除：促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）能促进垂体细胞释放LH和FSH。若长期使用GnRH-a，垂体GnRH受体被耗尽，将对垂体产生相反的调节作用，即垂体分泌的促性腺激素减少，导致卵巢分泌的激素显著下降，出现暂时性闭经，故称此疗法为药物性卵巢切除。
　　四、简答题
　　1．答 子宫内膜异位症的鉴别诊断如下所述。
　　（1）卵巢恶性肿瘤：患者一般情况差，病情发展迅速，腹痛、腹胀多为持续性。除有盆腔包块外，常有腹水。B型超声检查显示包块以实性或混合性居多，形态多不规则。
　　（2）盆腔炎性包块： 多有急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限于经期，平时亦有腹部隐痛，可伴有发热和白细胞增高等，抗炎治疗有效。
　　（3）子宫腺肌病：痛经症状与内异症相似，甚至更剧烈。子宫多呈均匀性增大，质地较正常子宫硬。经期检查时，子宫压痛明显。
　　2．答 子宫内膜异位症的治疗应根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育的要求等情况加以全面考虑。
　　（1）病变轻微、无症状或症状轻微者，一般可数月随访一次，经期有轻微疼痛时，可给予前列腺素抑制剂对症治疗。
　　（2）希望生育的患者，应做不孕的各项检查。
　　（3）轻度患者先行药物治疗。
　　（4）有生育要求的重度患者行保留生育功能手术。
　　（5）无生育要求的年轻重度患者采用保留卵巢功能手术，术后用性激素巩固治疗。
　　（6）无生育要求的较年长重度患者考虑根治性手术。
　　3．答 预防子宫内膜异位症的发生如下所述。
　　（1）防止经血逆流：先天性生殖道畸，如阴道隔、残角子宫、无孔处女膜、宫颈闭锁或后天性炎性阴道狭窄、宫颈粘连等所引起的经血潴留，均应及时手术治疗，避免经血逆流入腹腔。经期一般不做盆腔检查，若有必要，应避免经血流入腹腔。
　　（2）避免手术操作引起的子宫内膜异位症：①凡进入宫腔内的经腹手术，特别是孕中期剖宫取胎术，均应用纱布垫保护好子宫切口周围术野，以防宫腔内容物溢入腹腔和腹壁切口。②缝合子宫壁时，应避免缝针穿透子宫内膜层。③关闭腹腔后，需用生理盐水洗净腹壁切口。④月经来潮前，禁做输卵管通畅试验，以免将子宫内膜推注入腹腔。⑤宫颈及阴道手术均应在月经干净后3～7天内进行，以免下次月经来潮时脱落的子宫内膜种植在尚未愈合的手术创面上。⑥人工流产负压吸宫术时，吸管应缓慢拔出。
　　4．答 子宫内膜异位症的发病机制如下所述。
　　（1） 种植学说:①经血倒流。Sampson（1920年）首先提出妇女在经期时子宫内膜上皮和间质细胞可随经血倒流，经输卵管进入腹腔，种植于卵巢和盆腔腹膜，并在该处继续生长和蔓延，形成盆腔内异症。②淋巴及静脉播散。在盆腔淋巴管、淋巴结和盆腔静脉中发现有子宫内膜组织，因此提出子宫内膜可通过淋巴或静脉播散，远离盆腔部位的器官如肺、手或大腿的皮肤和肌肉发生的内异症可能就是通过淋巴或静脉播散的结果。
　　（2）体腔上皮化生学说:卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来的。Meyer提出上述由体腔上皮分化而来的组织，在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织而形成内异症。
　　（3）诱导学说: 未分化的腹膜组织在内源性生物化学因素诱导下可发展成为子宫内膜组织。该学说实际上是体腔上皮化生学说的延续。
　　（4）子宫内膜发生异位后，能否形成内异症还与下列因素有关：①遗传因素。可能受多因素遗传的影响。②免疫因素与炎症。内异症的发生和发展可能是患者免疫力低下、清除盆腔活性子宫内膜细胞能力减低的结果；有证据表明内异症与亚临床腹膜炎有关。