2019中西医执业医师考试备考考点资料:中医病案书写要求及注意事项

　　一、书写要求
　　1、书写病案必须严肃认真，实事求是、准确、及时，住院病案要求在入院的24小时内完成，门诊病案要求当时完成。
　　2、症状描写要详细，一般要求使用中医名词术语，体现整体观念和辨证论治的理论。
　　3、病案内容要求完整，精炼，重点突出，条理清晰。注意前后病情演变的连贯性和系统性。
　　4、文字要通顺、简洁，不能涂改，剪贴、挖补。书写一律用钢笔。
　　5、最后要签全名，以示负责。
　　二、注意事项
　　1、医师签名：要签全名，不得马虎，以示负责，以便查询。若由实习医师书写的病历，则应签上实习医师和指导医师的全名。
　　2、治疗：要详细明确地写清采用何种治疗方法及其具体情况。若采用按摩、针灸、手术等疗法，则应写明疗程、部位、手法及操作时间等。如果采用药物治疗，也应写明治法、方剂名称、药物及剂量、剂型及服法等。