2019湖南卫生考试-护理学重要考点分析——压疮常见考点

 压疮是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，引起组织破溃和坏死。患者的主要护理问题是皮肤完整性受损。

1.发生原因

(1)压力因素：压力、剪切力、摩擦力，其中垂直压力是造成压疮的最主要因素，局部组织持续受压超过2小时，可引起不可逆转的损害，导致压疮的发生。

(2)理化因素：皮肤长期受到潮湿或排泄物等因素的刺激，如大量出汗，大便失禁，床单有皱褶，床上有碎屑等原因。

(3)营养状况：营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养不良、皮下脂肪减少、过度肥胖、水肿等均为压疮发生的易患因素。长期发热、恶性肿瘤恶病质、年老体弱、瘫痪、昏迷的患者易发生压疮。

(4)年龄因素：老年人皮肤弹性差、皮下脂肪萎缩、皮肤变薄。

(5)受限制的患者：使用石膏、绷带、夹板、牵引或使用矫形器时，方法不当。

(6)感觉障碍：如对冷、热感觉异常，会导致烫伤或冻伤的情况下发生压疮。

2.好发部位

(1)仰卧位：枕骨隆凸处、肩胛、肘部、脊椎体隆凸处、骶尾部及足跟，最常发生于骶尾部。

(2)侧卧位：耳廓、肩峰部、髋部、大转子、膝关节内外侧、内外踝等处。

(3)俯卧位：面颊、耳廓、肩峰部、肋缘突出处、髂前上棘、膝前部、足尖部。

(4)坐位：坐骨结节处。

3.分期及临床表现

(1)I期(淤血红润期)：局部受压的皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛感。但皮肤表面无破损，为可逆性改变。

(2)II期(炎性浸润期)：受压部位紫红，表皮有水疱形成，皮下产生硬结，易破溃，患者有痛感。

(3)Ⅲ期(浅度溃疡期)：全层皮肤破损，可深及皮下组织和深层组织。表皮水疱逐渐扩大，破溃，并有黄色液体渗出，有感染发生，形成遗疡，患者疼痛感加剧。

(4)Ⅳ期(坏死溃疡期)：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边扩展，可深达骨面，坏死组织颜色变黑，脓性分泌物增多，有臭味，易造成全身感染，甚至危及生命。

4.治疗与护理

(1)淤血红润期：及时祛除病因，加强防护措施，保持床铺的清洁无褶皱、无渣屑。经常变换体位，增加翻身次数，防止局部受压及潮湿因素的影响。

(2)炎性浸润期：加强对皮肤的护理，防止感染的发生。对未破的小水疱减少摩擦，让其自行吸收;较大的水疱无法吸收者可在无菌操作下用无菌注射器将其抽出，同时将其表面进行消毒，用无菌敷料包扎。

(3)溃疡期：保持局部的清洁与干燥，减少感染的机会，解除局部压迫，清创，3%过氧化氢冲洗创面，去除坏死组织，必要时手术引流。创面可外敷药物，定期换药，无菌敷料包扎。同时可给物理疗法，如用红外线灯照射，促进创面愈合。