2019湖南医疗卫生考试-医学基础重要复习考点 ——病例诊断之急性肾小球肾炎

 男性，18岁，学生，因半个月来咽部不适，5天来水肿、少尿来诊。

患者于半个月前着凉后感咽部不适，轻度干咳，无发热，自服感冒药无好转。5天前发现双眼睑水肿，晨起时明显，并感双腿发胀，同时尿量减少，尿色较红。于外院化验尿蛋白(++)，尿RBC和WBC不详，血压增高，口服“保肾康”后无变化来诊。发病以来饮食和睡眠可，无尿频、尿急、尿痛，无关节痛、皮疹、脱发和口腔溃疡，大便正常，体重半个月来增加4kg。

既往体健，无高血压和肾脏病史，无药物过敏史。无烟酒嗜好，家族中无高血压病患者。

查体：T 36.5℃,P 80次/分, R 18次/分, BP 155/95mmHg。

一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双眼睑水肿，巩膜无黄染，咽充血(+)，扁桃体不大，心肺(-)，腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，双肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。

实验室检查：Hb 142g/L,WBC9.2×109/L， N 76%, L24%, PLT 220×109/L;尿蛋白(++)，WBC 0～1/HP, RBC 20～30/HP,偶见颗粒管型，24小时尿蛋白定量3.0g;血Alb 35.5g/L,BUN 8.5mmol/L, Cr 140μmol/L, Ccr 60ml/min， 血 IgG、IgA、IgM均正常，C 30.5g/L,ASO效价大于1:400，乙肝两对半(-)。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：急性肾小球肾炎(链球菌感染后)。

其诊断依据是：

(1)于咽部感染10天后发生少尿、水肿(晨起眼睑明显)、尿色红、血压高。蛋白尿。

(2)查体见血压高(155/95mmHg医.学全在线)，双眼睑水肿，双下肢凹陷性水肿。

(3)化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20～30/HP)，化验血有氮质血症、C3低(发病8周内)和ASO高。

2.鉴别诊断

(1)其他病原体感染后急性肾炎 如病毒感染后急性肾炎临床表现较轻，肾功能一般正常，常无血清C3降低。

(2)膜增生性肾小球肾炎 经常伴肾病综合征，无自愈倾向，持续性低补体血症。

(3)IgA肾病 感染后较短期内(数小时至数日)就出现肉眼血尿，血清CS正常。

(4)急进性肾小球肾炎 常早期出现少尿、无尿和肾功能急剧恶化。

(5)全身系统性疾病肾脏受累 如系统性红斑狼疮肾炎有其他系统受累的典型临床表现和异常化验检查结果。

3.进一步检查

(1)腹部B超 可见双肾较正常增大。

(2)ANA谱 以除外全身系统性结缔组织病。

4.治疗原则

(1)一般治疗 休息、低盐饮食等。

(2)抗感染治疗 首选青霉素

(3)对症治疗 利尿消肿、降血压等、

(4)中医药治疗

(5)观察肾功能，若进展发生急性肾衰时可透析治疗。