2019湖南医疗招聘-医学基础热门知识点 ——病例诊断之白血病

 男性，40岁，干部，因10天来发热伴出血倾向来诊。

患者于10天前无明显诱因发热，体温38.2℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，咳少许白色粘痰，同时发现刷牙时牙龈出血，曾在当地验血“有异常”(具体不详)，自服抗感冒药治疗无效来诊。病后进食少，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。

既往体健，无结核病史，无药物过敏史。无烟酒嗜好，家族中无类似病史。

查体：T 38.3℃，P 98次/分,R 20次/分,BP 120/80mmHg。

急性热病容，前胸和下肢皮肤散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血(+)扁桃体(-)。胸骨轻压痛，心(-)，肺叩清音，右下肺闻及少许湿啰音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。

实验室检查：Hb 95g/L,Ret 0.5%，WBC3.5×109/L，原幼细胞占48%,PLT 30×109/L;尿常规(-);粪便常规(-)。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本例初步印象是：急性白血病，伴肺部感染。

其诊断依据是：

(1)急性起病，有发热，咳嗽(肺感染)和出血表现。

(2)查体见T 38.3℃,皮肤散在出血点，胸骨有压痛，右下肺有少许湿啰音(肺部感染)。

(3)化验有贫血和血小板减少，白细胞分类见到原幼细胞48%。

2.鉴别诊断

与本例有类似全血细胞减少的疾病有：

(1)再生障碍性贫血 急性型可呈急性起病，但胸骨无压痛，外周血无幼稚细胞，骨髓检查最有助鉴别。

(2)骨髓增生异常综合征(MDS) 一般缓慢起病，胸骨无压痛，外周血可有原幼细胞，但不如急性白血病多，骨髓检查最有助鉴别。

3.进一步检查

(1)骨髓检查及组化染色，有条件者可进行MIC分型检查，以便确定急性白血病的类型。

(2)X线胸片 观察肺部感染情况。

(3)腹部B超 观察肝脾和腹腔淋巴结有无白血病细胞浸润。

(4)肝肾功能 以备化疗。

4.治疗原则

(1)支持对症治疗 包括抗生素控制感染。

(2)化疗 根据细胞类型选择适当的化疗方案。

(3)有条件者完全缓解后进行造血干细胞移植。