2019湖南医疗招聘-医学基础热门知识点 ——病例诊断之胰腺炎

 男性，49岁，因骤发剧烈疼痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天，急诊入院。

患者于当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，疼痛较重时伴恶心、呕吐。吐出胃内容物。随后腹痛迅速扩散至全腹，并呈持续性、刀割样剧烈疼痛，向后背部放射。发病以来未曾排便或排气。由于惧怕疼痛，不敢翻身，不敢深呼吸，更不敢压迫腹部。12小时前腹痛加重，并出现烦躁不安，呼吸不畅，伴体温升高遂来急诊。3年前单位体检时发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。

既往无类似腹痛，无溃疡病史。

查体：T 38.9℃, P 110次/分, R 32次/分, BP112/84mmHg。急病容，右侧卧位，皮肤及巩膜无黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，未见胃肠型或蠕动波，触诊全腹明显肌紧张，广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界位于第六肋间，移动性浊音(±)。肠鸣音弱，未闻及。

辅助检查：Hb 96.1g/L,WBC 18.8×109/L, ASL 212U/L, BUN 9.8mmol/L, TBIL 85μmol/L,DBIL54μmol/L,血钙 5.6mg/dl。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超检查：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7cm×3cm×3cm大小，壁厚0.4cm，内有多个强光团，回声后有声影，胆总管直径1.0cm，胰腺形态失常，明显肿大，胰头、胰体部更为显著，胰周多量液性暗区，胰管增粗。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

初步诊断是急性胰腺炎，并发急性弥漫性腹膜炎，伴有胆囊炎、胆石症。

其诊断依据是：

(1)有急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心、呕吐和发热等，为急性胰腺炎的表现。

(2)检查显示全腹肌紧张，压痛，反跳痛，并有可疑腹腔积液征(移动性浊音)，为胰腺炎继发腹膜炎的表现。

(3)WBC升高达20×109/L，而血钙下降，也是重症胰腺炎的表现。

(4)影像学检查所见①腹平片有肠淤张及腹腔积液表现，可由胰腺炎引起;②B超示胰头体部肿大，周围有炎性积液。胆囊壁增厚，内有结石。

2.鉴别诊断

主要与其他类似的急腹症相鉴别。

(1)上消化道穿孔 可有急性腹痛及腹腔积液。

(2)急性胆囊炎 原有胆囊结石史。

(3)急性肠梗阻 要与腹膜炎引起的肠淤张、积液相鉴别。

3.进一步检查

(1)血尿淀粉酶 一般均上升，个别严重、坏死腺体过多时可不升高。

(2)腹腔穿孔，腹水常规及淀粉酶测定 若淀粉酶升高，对诊断胰腺炎有很大帮助。

(3)腹部CT检查 可见胰腺形态及周边积液情况，协助诊断并可据以制定治疗方案。

4.治疗原则

(1)禁食，经鼻胃管持续胃肠减压，既可减轻腹胀，又能减少胰液分泌，减缓病情。

(2)适当应用抗生素(防治感染)及生长抑素类制剂(减少胰液分泌)。

(3)密切观察病情，一般多用非手术治疗方法，控制病情。若有感染征象时，可手术探查、并选用恰当的术式。