2019湖南医疗招聘-医学基础热门知识点 ——病例诊断之胆囊结石

 女，49岁，因反复发作性右上腹痛半年，于2002年1月6日入院。

患者半年前因一次油腻饮食后，诱发右上腹剧烈疼痛，继而发热，黄疸，伴恶心、呕吐而住附近医院，经输液、抗炎，对症止痛治疗后逐渐缓解。此后患者以素食为主，有时仍感到右上腹隐痛不适，时轻时重，但未有剧烈疼痛、发热或黄疸。

发病以来精神、睡眠好，食欲可，无明显消瘦，大便色黄、成形，1次/日，小便色清。

平素体健，20年前曾行“输卵管结扎”，无肝炎、结核史、无药物过敏史。

查体：T 36.4℃, P 78次/分, R 24次/分, BP120/80mmHg。

发育正常、营养中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颈未见异常，双乳未及药品数据肿块，心肺(-)，腹平坦，未见肠型或蠕动波，无腹壁曲张静脉，右上腹触诊稍感不适、无明显压痛，未及肝、脾或包块，Murphy征(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。

辅助检查：Hb 120g/L,WBC4.7×109/L。

B超提示，胆囊7.0cm×2.7cm大小，囊内可见多个小强回声光团，后方有声影，最大者直径约0.5cm。肝、胰、脾、双肾大小形态正常。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

本病例初步诊断是胆囊结石，胆囊炎。

其诊断依据是：

(1)典型的进油腻饮食后急性发作病史。

(2)间歇性右上腹隐痛不适，表面有慢性刺激和炎症。

(3)腹部B超所见。

2.鉴别诊断

犹豫对胆囊结石的认识和B超检查的广泛应用，胆囊结石的诊断已不困难，但应分析是否合并其他病变。

(1)胆总管结石 半年前发作时并有黄疸，可能是胆囊小结石排入胆总管引起，为“继发”性，但也不排除原发胆管结石。

(2)慢性胰腺炎 常是胆原性胰腺炎。

(3)胃十二指肠炎症或溃疡 本例病人无明显反酸、胃灼热等病史。

3.进一步检查

(1)重复B超 注意观察胆总管直径、腔内有无结石。

(2)内镜B超 观察胆总管有无结石及胰腺情况。

(3)腹部CT 检查肝、胆道和胰腺。

4.治疗原则

(1)开腹检查，胆囊切除术。或腹腔镜探查，胆囊切除术。

(2)注意检查胆总管(直径粗细、压力、壁厚薄、有无结石)，必要时行经胆囊管胆道造影检查，确定无胆结石后，不作胆道探查。