2019湖南医疗招聘-医学基础备考要点 ——影响尿液浓缩和稀释的因素

 尿液的浓缩与稀释实际上取决于肾小管和集合管对小管液中水和溶质重吸收的比率，而水的重吸收较易改变，因而是其主要方面。水的重吸收取决于两个基本条件，一是肾小管内外的渗透浓度梯度，是水重吸收的动力;二是肾小管特别是远端小管后半段和集合管对水的通透性。所以，尿的浓缩与稀释一方面取决于肾髓质高渗的形成和大小，另一方面取决于远端小管末端和集合管对水的通透性，后者主要受血液中血管升压素浓度的影响。

(一)影响肾髓质高渗形成的因素

肾髓质高渗是尿液浓缩的重要条件，它是由髓袢逆流倍增所形成的，而逆流倍增的效率又与髓袢长度、通透性和髓质的组织结构等有关。髓袢长则逆流倍增效率高，从皮质到髓质的渗透梯度大，浓缩效率也高;反之，髓袢短则逆流倍增效率低，渗透梯度小，浓缩效率也低。小儿髓袢较成年人短，逆流倍增效率较低，故其尿量较多，渗透浓度较低。

Na+和Cl-是形成肾髓质高渗的重要因素。凡能影响髓袢升支粗段主动重吸收Na+和Cl-的因素都能影响髓质高渗的形成，如袢利尿剂呋塞米和依他尼酸可抑制髓袢升支粗段的Na+-K+-2Cl-同向转运，减少Na+和Cl-的主动重吸收，降低外髓质高渗，进而减少远端小管和集合管对水的重吸收，阻碍尿的浓缩。

形成肾髓质高渗的另一重要因素是尿素。尿素通过尿素再循环进入肾髓质，尿素进入髓质的数量取决于尿素的浓度和集合管对尿素的通透性。一些营养不良、长期蛋白质摄入不足的患者，蛋白质代谢减少，尿素生成量减少，可影响内髓质高渗的形成，从而降低尿浓缩的功能。一些老年人尿浓缩能力降低，若增加蛋白质摄入量，或给予尿素可迅速提高其尿浓缩能力。另外，血管升压素能增加内髓质集合管对尿素的通透性，有助于提高髓质高渗，增加对水的重吸收，增强肾的浓缩能力。

髓袢结构的完整性也是逆流倍增的重要基础。肾髓质受损，尤其是内髓质部的髓袢受损时，如髓质钙化、萎缩或髓质纤维化等疾病时，逆流倍增效率将减退或丧失而影响尿浓缩。

(二)影响远端小管末端和集合管对水通透性的因素

影响尿浓缩的另一重要因素是远端小管末端和集合管对水的通透性。这些部位对水的通透性依赖于血液中血管升压素的浓度，当血管升压素血浓度升高时，远端小管末端和集合管上皮细胞内含AQP-2的囊泡镶嵌到细胞顶端膜中，使AQP-2的数目增加，在髓质高渗的基础上，对水的通透性增加，水重吸收增多，故尿液被浓缩;当血管升压素血浓度降低时，镶嵌到顶端膜中的AQP-2又回到细胞内，水通透性降低，水重吸收收减少，于是尿液被稀释。

(三)直小血管血流量和速度对髓质高渗维持的影响

直小血管的逆流交换作用对维持髓质高渗极为重要。直小血管血流量和速度对髓质高渗的维持可产生影响。当直小血管的血流量增加和血流速度过快时，可从肾髓质组织中带走较多的溶质，使肾髓质浓度梯度下降;如果肾血流量明显减少，血流速度变慢，则可导致供氧不足，使肾小管转运功能发生障碍，特别是髓袢升支粗段主动重吸收Na+和Cl-的功能受损，从而影响髓质高渗的维持，上述两种情况均可降低肾的浓缩功能。