成人高考医学综合外科学2.3外科常见休克的类型

　　(二)止血 
　　在补充血容量的同时，应尽快止血。一般可先采用暂时性止血的措施，休克初步纠正后，再行彻底止血。若出血量大，一时难以纠正，可边抗休克，边手术治疗。 
　　二、创伤性休克 
　　创伤性休克多见于一些遭受严重损伤的患者，如骨折、撞压伤、大手术等。血浆或全血丧失至体外，加上损伤部位的出血、水肿和渗出到组织间隙的液体不能参与循环，可使循环血量大减。致使受伤组织逐渐坏死或分解，产生具有血管抵制作用的蛋白分解产物，如组胺、蛋白酶引起微血管扩张和管壁通透性增加，也使有效循环血量进一步减少，组织更加缺血。  　　虽然凶暴伤性休克还存在受伤组织所引起的病理变化，病情也较失血性休克复杂，但其主要矛盾仍是失血。故处理方法与失血性休克基本相同。 
　　(1)补充血容量 
　　根据受伤情况和休克表现(包括脉率和血压等)初步估计血容量丧失多少。先从静脉快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液，以后再输全血和血浆。 
　　(2)引纠正酸碱平衡失调 
　　早期主要为代谢性碱中毒又代替了损伤后碱中毒。这种酸中毒的处理可在补液时加入适量的碳酸氢钠。 
　　(3)手术法 
　　首先应根据损伤的性质和种类，决定是否需要进行手术；其次是选择手术的时间，如果不需紧急手术，可待休克纠正后进行。如果需要紧急手术，则对手术时间的选择与纠正休克的关系，可参考失血性休克的治疗。 
　　(4)药物疗法 
　　①不用血管收缩剂。有面色苍白、皮肤湿冷以及淤斑、青紫等周围循环不良的表现时，可用血管扩张剂。但需补充大量液体，以免血压发生较大幅度的下降。 
　　②休克能降低患者对感染的抵抗力，对严重挤压伤或多发性损伤，特别是合关胸腹部损伤者，应该在抢救开始时，即应用大量抗生素，预防损伤部位或肺部发生感染。 
　　三、感染性休克 
　　感染性休克常见于胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎、败血症等。和其他休克一样，感染性休克一般先有休克代偿期的症状，然后出现一系列休克表现。当感染病人的体温突然上升达39℃～40℃以上或突然下降到36℃以下，或有寒战，接着出现面色苍白，轻度烦躁不安，脉搏细速，提示休克将要发生，必须予以重视。 
　　处理原则：感染性休克的病理生理变化比较复杂，血液动力学又有不同类型，故治疗比较困难。在休克未纠正前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，应着重治疗感染。 
　　(一)控制感染 
　　感染不控制，休克不能纠正。 
　　1．手术如病情允许，应在经过短期积极抗体克治疗后，争取早手术；如休克不见好转，则应一边抗休克，同时抓紧手术。 
　　对严重感染病人施行手术控制原发感染病灶，休克也无法纠正。如：脓肿切开引流，胃肠道穿孔修补，坏死肠管切除，大面积坏死组织清除，化脓性胆管炎胆道引流等。 
　　2．应用抗生素 
　　(1)根据感染的细菌，选择敏感的抗菌药物； 
　　(2)病原菌不明确时，用广谱抗生素，联合应用抗生素； 
　　(3)抗生素用量要大，争取完全杀灭细菌； 
　　(4)注意药物对肾功能的损害。 
　　(二)补充血容量 
　　补充血容量应以平衡盐溶液为主，配合适量的血浆和全血。若能在早期及时补足血容量，休克往往呵以得到改善或控制。由于感染的影响，病人常有心肌损害和肾损害，过多的补液将导致不良后果，而补液不足又难以纠正休克。一般应做中心静脉压的测定，来调节输液量和输液速度。 
　　(三)纠正酸中毒 
　　在感染性休克中，酸中毒发生较早，而且严重。酸中毒能加重微循环功能障碍，不利于血容量的恢复。在补充血容量的同时，从另一条静脉内滴注5%碳酸氧钠200mL。 
　　(四)心血管药物的应用 
　　毒血症时，心功能受到一定程度的损害，可采用两地兰等治疗。在补充血容量，纠正酸中毒，甚至已去除病因后休克未见好转时，应采用血管扩张药物治疗。 
　　(五)皮质类固醇的应用 
　　皮质类固醇有助于感染性休克的治疗，已如前述，但剂量宜大，可达正常用量的10～20倍。