【医药学论文】亲情护理模式在脑卒中偏瘫患者康复中的应用

摘 要
【目的】通过在脑卒中偏瘫患者中开展亲属参与的以家庭支持为主的亲情护理模式，探讨亲情护理模式对脑卒中偏瘫患者康复效果的影响。
【方法】本研究为干预实验性研究。选取 2013年11月至2014年2月在承德医学院附属医院神经内科住院治疗符合入组标准的200例脑卒中偏瘫患者作为研究对象。按照有无亲属（子女、父母、配偶）陪伴将研究对象分为实验组（有亲属陪伴）和对照组（其他人员陪伴），两组患者均接受常规药物治疗，对照组接受常规护理（基础护理、功能训练、健康教育、心理护理、出院指导等），实验组在此基础上采用亲属参与的以家庭支持为主的亲情护理模式进行护理。干预时间2个月。采用问卷调查的方法对干预前后的资料进行收集，包括患者的一般资料；血总胆固醇(TC) 、甘油三脂（TG）、同型半胱氨酸（Hcy）等生化指标值；脑卒中偏瘫患者健康教育依从性；并选用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale,NIHSS）中文版、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD) (24项版) 、Barthel Idex(BI)指数、健康调查简表（SF-36）作为测量工具，对脑卒中偏瘫患者的神经功能缺损程度、焦虑抑郁情况、日常生活活动能力（ADL）和生活质量（QOL）进行评定。将干预前后的资料整理，并录入数据库进行分析，通过分析结果观察亲属参与的以家庭支持为主的亲情护理干预对脑卒中偏瘫患者康复效果的影响。统计软件选用SPSS16.0，计量资料采用ｔ检验，计数资料采用X2检验，等级资料采用秩和检验，P< 0.05认为差异有统计学意义。 【结果】1. 干预前后实验组和对照组组内比较NIHSS得分均显著降低 (P< 0.05)；与对照组相比，实验组患者NIHSS得分降低更为显著 (P< 0.05) ，差异有统计学意义。2. 干预前后实验组和对照组组内比较HAMA和HAMD的得分均降低(P< 0.05)，实验组患者HAMA、 HAMD得分降低较对照组更为明显(P< 0.05) ，差异有统计学意义。3. 干预后实验组患者BI指数得分显著高于对照组(P< 0.05，) 有统计学意义；并且干预前后实验组和对照组组内比较BI指数得分具有显著差异(P< 0.05) ，也有统计学意义。4.干预后实验组患者的生理健康和心理健康领域得分较干预前均有提高 (P< 0.05)，具有统计学意义。其中患者的生理机能、生理职能、躯体疼痛、社会功能、情感职能、精神健康6个维度得分均较干预前提高明显(P< 0.05 )，但是精力和总体健康两维度得分变化不大 (P>0.05 )；对照组患者的生理健康领域得分与干预前相比有明显提高(P< 0.05 )，但是心理健康领域得分的变化不大(P >0.05 )，其中生理机能和职能两个维度得分与干预前相比提高显著(P< 0.05)，其他维度得分变化无统计学意义(P>0.05 )。5. 干预后实验组患者对脑卒中危险因素知识、康复知识、饮食和用药知识的理解程度和依从性均高于对照组(P< 0.05)；患者所用药物和饮食相关知识与服药、饮食依从性之间有显著的相关性(P< 0.05)，具有统计学意义。6. 干预后实验组和对照组患者TC、TG、Hcy的测量值均下降，其中实验组较对照组下降更为明显 (P < 0.05)，具有统计学意义；患者对脑卒中相关知识的理解程度及健康教育依从性水平与患者的TC、TG、Hcy水平呈负相关(P< 0.05)。 【结论】亲属参与的以家庭支持为主的亲情护理干预能够有效地改善脑卒中偏瘫患者的焦虑抑郁程度，促进脑卒中偏瘫患者神经功能的恢复；亲属参与的以家庭支持为主的亲情护理模式对脑卒中偏瘫患者的日常生活活动能力和生活质量具有积极的影响；通过亲属参与的以家庭支持为主的亲情护理干预能够有效提高脑卒中偏瘫患者对脑卒中相关知识的理解及饮食、用药依从性，可能对控制患者的血TC、TG、Hcy水平及预防脑卒中的复发有积极的作用。 关键词：亲情护理；脑卒中；康复. 引言 1.1 背景 脑卒中（stroke）是指由于急性脑循环障碍所致的局部或全面性脑功能缺损综合征，又称急性脑血管病事件。为临床常见病和多发病，是导致人类死亡的三大疾病之一，具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点。据流行病学调查结果显示：我国城市脑卒中的年发病率、死亡率分别为219/10万、116/10万；农村地区分别为185/10万、142/10万。而脑卒中首次发病者约有2/3是在60岁以上的老年人口，随着人口老龄化进程的加速，预计到2030年，我国60岁以上的人口将达到3亿以上，而到2050年，每三个中国人中就有一个超过60岁。由此推算，在未来一段时间里，我国脑卒中的发病率还会继续上升，对医疗和护理的需求将会不断增长。目前全国每年用于治疗脑卒中的费用估计要在100亿元以上，加上各种间接经济损失，每年因本脑卒中疾病支出接近200亿元人民币，给家庭和社会造成沉重的经济负担。 随着医疗技术的进步，诊疗水平的提高，使得越来越多的脑卒中患者能够长期生存，但是大多数患者都留有不同程度的残疾。研究显示，我国每年新发病的脑卒中病人约200万人，其中70%-80%因为残疾不能独立生活[1]。脑卒中发病后出现运动、感觉、认知、心理等多功能障碍，其中运动功能障碍以偏瘫最常见。突发的或者逐渐加重的偏瘫导致患者的日常生活活动（activities of daily living,ADL)能力、自理能力下降，生活质量降低。由于疾病突然、自理能力下降使患者出现了情绪低落、焦虑、抑郁等心理问题。据报道，卒中后抑郁达到20% -50%[2]。卒中后抑郁(poststroke depression, PSD)是脑卒中后以持续情感低落、兴趣减退为主要特征的心境障碍(mood disorder)。卒中后抑郁可发生于脑卒中后各时期，影响了脑卒中患者神经功能的康复，严重者甚至出现自杀[3]。PSD不仅使脑卒中患者康复时间延长、降低患者的生活质量、延长住院时间、增加医疗费用，而且会增加患者的病死率[4]。因此，在临床工作中对脑卒中患者进行早期心理干预是非常必要的，中国脑卒中康复治疗指南建议对所有脑卒中患者应用汉密尔顿焦虑量表 (HAMA)、抑郁量表(HAMD)进行卒中后焦虑抑郁筛查((I级推荐)。持续加重的功能障碍是卒中后抑郁易患因素之一。国外的Sim[5]、及Stuartd[6]等研究证实，脑卒中早期进行肢体康复训练，有利于改善患者的抑郁情绪。当病人处于兴奋状态以及情绪良好时神经元的抑制作用得到解除[7]，神经肌肉的调节作用将会达到最好的状态，会对病人的康复治疗起到积极的作用。然而大多数脑卒中患者缺乏卒中相关知识，健康行为实施较差[8-10]，增加了卒中再发的危险性。有研究证实，护理干预能有效的改善脑卒中患者和其家属卒中相关知识水平，并能提高脑卒中患者的生活质量和依从性[11-15]。由此可见，脑卒中患者不仅需要早期正确的治疗与康复，更需要积极有效的护理，使患者达到身心全面健康的目的。 伴随生物-心理-社会医学模式的转变，护理也从"以疾病为中心"的护理模式发展为"以病人为中心"的整体护理模式。护理更加关注患者的心理、社会因素，许多人开始研究社会支持与脑卒中患者预后的关系，国外有报道[16,17]证实脑卒中患者社会支持状态与康复和治疗效果具有一定的关系，缺乏良好社会支持的脑卒中患者容易出现社会心理问题，如社会孤立感、社会活动减少、经济限制、家庭功能丧失、活动受限、产生依赖等，这些导致患者各项功能恢复缓慢、智能缺陷、抑郁、社会适应能力下降，最终导致生活质量下降。杜宜等人经研究[18]认为，生活事件、缺乏良好的社会支持对脑卒中患者的预后和康复有一定的负面影响，应给予其必要的关注。由于身体功能的残疾和负性情绪的影响使脑卒中患者的社会交往受到了限制，这些不仅影响脑卒中患者的生活质量和自理能力，同时也损害患者的社会功能水平[19,20]，妨碍了患者索取社会支持和社会关系资源的能力和主动性。长期引导和支持性心理干预，可使患者重新认知病情，增强信心，调整心态，在良好的情绪中完成康复治疗[21]。有研究报道，家庭功能是社会支持的重要组成部分[22,23]，其对脑卒中患者的支持作用能够帮助患者调动内在的心理资源来处理情绪和情感问题；分担患者的痛苦和艰辛，承担患者的生活照顾；提供物质支持和情感支持，帮助患者渡过心理调试期。因此，积极调动患者家属的亲情支持，将有助于提高患者的心理应激能力，促进患者的康复。随着我国计划生育政策的多年推行，4+2+1家庭的格局逐渐显现；随着中国经济发展，全球化进程加速，中青年人工作方式、地点也发生巨大变化；城市间人际关系冷漠化越演越烈。空巢老人、独居老人越来越多，老人的孤独感也越来越严重，对于精神支持和亲情关怀的需求愈发强烈。亲情是维系我们人类社会存在、发展、稳定的重要因素。"亲情"指对有血缘关系或血缘关系最接近的人的一种情感，即内心体验和心理反映。亲情是人生中最持久最美好情感的心理反应。当患者见到自己最亲近的人尤其是父母时和见到陌生人时的情感体验和心理反映是截然不同的，任何的感情都无法取代亲情在人心中的地位。护理工作者对患者无论多么关怀备至，也取代不了亲人关怀。护士要借助亲人的力量，使患者感知亲情的呼唤，感知其在家庭中是被需要的，是维系家庭情感的纽带，不仅仅是家庭的负担，还需要继续在家庭中承担必须的家庭责任，使患者重新审视自己的价值和应对疾病的能力，增强与疾病斗争的勇气和信心，调整好积极的心态，减轻无助感、无力感、及负罪感等不良情绪，从而积极主动的配合治疗护理工作，并能够主动寻求更好的促进康复的方法，加快康复的进程。因此，探讨适合我国国情的亲情护理模式是现阶段护理工作的一个新课题。 1.2 理论依据 整体护理，即"全人护理"或"以人为中心的护理"。整体护理认为，应把病人作为一个整体，病人是生物-心理-社会的综合的人，应从生理、心理、社会、文化、精神等多方面考虑病人的健康问题[24]。"亲情护理"是整体护理的延伸，源于香港理工大学护理学院汪国成博士2000年的一次讲学。陈谷霖[25]等人随后提出了全程优质亲情护理工作模式，即以整体护理理论为基础，把患者当亲人，为患者提供生理、心理、社会、精神、文化、角色适应支持及生活照顾全程服务的工作模式。亲情护理更加关注患者的亲情需要，让患者感受到亲情的关怀。近年来国内的研究表明[26-37]：亲情护理的开展有利于患者康复信心的建立，对于促进患者的康复，提高护理质量，减少医护纠纷，提高满意度等方面有积极的作用。但目前亲情护理的研究大多是以护理人员为主导的"亲情替代"护理，较少见以家庭支持为主的真正的"亲情"护理。在上述背景下，本研究将通过对临床实践中脑卒中偏瘫患者实施以家庭支持为主的亲情护理干预，探讨应用亲情护理模式对脑卒中偏瘫患者康复效果的影响。对今后的护理实践可能有指导意义。在脑卒中偏瘫患者病情稳定后及时给予以家庭支持为主的亲情护理，让亲属尽早的参与患者的护理，指导其与患者进行亲密沟通，给予患者亲情陪伴。亲属作为医护人员与患者有效沟通的桥梁，既可以为患者提供亲情支持，又可以使病人获得精神力量，可能有利于脑卒中偏瘫患者的康复。 1.3 研究目的 本研究拟采用以家庭支持为主的亲情护理模式，通过对脑卒中偏瘫患者实施以亲属参与的家庭支持为主的亲情护理干预，观察起病时、起病2个月后患者的神经功能缺损程度、焦虑抑郁状态、日常生活活动能力、生活质量及健康教育依从性的情况，并进行横向及纵向的对比，分析以亲属参与的家庭支持为主的亲情护理干预对脑卒中患者预后的影响，以期减轻患者的焦虑抑郁状况，促进神经功能的恢复，达到提高脑卒中偏瘫患者的日常生活活动能力和生活质量的目的，从而使患者尽快的回归家庭和社会，减轻家庭和社会的负担。 小结 脑卒中是脑血管疾病中的常见病，在其康复治疗过程中，人们逐步认识到中枢神经系统在损伤后具有结构和功能上的可塑性。神经系统的这种可塑性能通过不断学习与训练得到强化和巩固[20]。脑卒中后康复的患者，其功能障碍的存在往往为时较长，这决定了康复护理的长期性和延续性。大量的临床实践证明，早期、科学、合理的康复训练能缩短病程，促进疾病康复，减轻患者痛苦，提高患者生活质量。但目前，我国传统医院中护理多停留在饮食起居、生理需要及并发症的预防等方面的护理，往往忽视了对患者ADL锻炼的指导和亲情、心理护理，针对我国的康复现状，在病情允许的条件下，护理人员通过引导、鼓励和训练患者，充分挖掘其潜能，帮助他们积极参与并主动完成日常生活活动，同时鼓励家属积极参与，使患者建立和增强其回归家庭、重返社会的信心。