关于三级公立医院如何推行全面预算管理问题的思考

　　【关键词】医改；公立医院；全面预算 
一、前言 
2015年底，国家财政部、国家卫计委、国家中医药管理局联合发布《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》提出了“财务和预算管理是公立医院经济工作的核心”，并要求各地区医疗、财财政部门必须在规定时间前提交实施办法与措施。随后，各省市陆续出台了对于公立医院预算管理的得具体实施办法。例如2017年8月广东省财政厅下发的《广东省加强公立医院财务和预算管理实施办法》中，要求各市级卫计局与财政局应将公立医院预算管理作为现阶段公立医院重点工作，同时进一步加强医院财务监督检查与绩效考核，将考核结果与对公立医院的财政补助、医院直接责任人的个人考核挂钩。 
在一系列医改新政下，占据大部分医疗资源与市场的公立医院将首当其冲面对上述改革。在实现新医改的目标的同时，如何减轻居民的负担，减少资源浪费、合理安排各项资源、做好全面预算就显得尤为重要了。 
二、 全面预算管理在公立医院运行中的现实意义 
1.全面预算管理是重要的管理手段之一 
作为当代的管理科学的重要实践工具，全面预算管理已经在企业管理中得到很大应用与发展。但作为一个最具传统和历史的行业，医院财务管理始终处于一种粗放管理的状态，全面预算管理尤甚。 
2.全面预算管理是医院长足发展的基础 
随着医改的深入，公立医院医院传统的“收支两条线”局面将日渐式微，公立医院将更多的走向“管办分离”新阶段，传统的粗放式财务管理必将走向终结。因此全面预算管理的意义更为重要。其中首要的就是公立医院的现金收支管理。现金预算早已成为现代企业在财务管理中必不可少的基础工作，能够使医院避免现金流断裂的巨大风险。目前大部分长期接收政府财政补贴和专项公共卫生资金扶助的公立医院并没有理解现金流的重要性，也没有理解现金预算在医院的日常运行中的重要性，从而不断出现公立医院在没有预测现金流的情况下，要么贸然配置昂贵的大型诊疗设备，要么盲目斥资开展医院基建工程，最后不可避免的造成医院现金流中断，直接影响到了正常的业务。而部分医院在配置好先进的大型医疗设备或扩大医院规模之后，才发现并没有带来相应的业务量增长，造成很大的经济浪费。 
3.公立医院总会计师制度的施行，与全面预算管理相辅相成 
2017年5月，国家财政部、国家卫计委、国家中医药管理局联合发布《关于加快推进三级公立医院建立总会计师制度的意见》，明确要求2018年底三级医院将全部实行总会计师制度，明确了总会计师的职责和岗位设置要求，这也是推动全面预算管理的积极信号。随着医疗技术的不断发展和医疗体制的不断健全，公立医院依旧是看病就医的主要机构，在实现新医改的目标�r，为了减轻居民的负担，减少资源浪费、合理安排各项资源、做好全面预算就显得尤为重要了。 
三、 公立医院全面预算管理存在的主要问题 
1.思想意识不足 
在三级公立医院的建设和发展过程中，大部分院长是由专业医疗人才转型的，重视医疗业务，重点关注医疗水平及学科建设；医疗行业专业人才荒，培养周期长，导致班子成员无暇顾及医疗以外的其他事物；医院大部分员工都认为预算就是财务部的工作，缺乏人人参与预算管理的意识。 
2.人才匮乏 
公立医院有别于其他一般的企业，是高级知识分子集中的地方，在管理上重视医疗人才，大部分财务人员在医院这一特殊行业里，在学识上没有任何优势，导致财务人员地位不高，对医疗的参与度低，没有业务流程的支持，预算管理的水平得不到提升；医院本身对预算管理人才引进不重视，认为财务就是做3个事情“贴单、算账，报销，发工资”。事实上大部分财务人员也是在做这些事情，虽然医改在十年前就已经要求公立医院实施全面预算管理，但由于专业人员不足导致短时间很难满足管理需要。 
3.信息化程度偏低 
由于医疗行业是较为细分的软件开发市场，研发升级的动力不足。而目前公立医院对全面预算管理的实施需求尚未明晰，行业市场中几乎没有针对医院生产特点的全面预算管理系统。即使有以医院预算管理系统冠名的系统，也只是覆盖医院全面预算管理的某一细分领域。还没有传统的医疗信息系统的软件厂家愿意投入大量的资金和人力来研发相应的软件，导致医院如果想要提高信息化管理，开发和维护成本就会过高，很多医院不愿意或者无法承受过高的信息化成本，导致大部分公立医院的信息化程度低。缺乏信息化管理，全面预算就形成了有缺口的闭环，没有预算分解、过程监测、结果反馈、考评汇总等子系统，就不能称为真正意义上的全面预算管理系统。预算及时性、准确性无法得到保障。 
4.关联性明细不足 
公立医院全面预算需要结合物价、医保付费方式、还要结合科室业务发展及医改的新政，而这些相关要素很难结合起来，导致预算管理难度加大。 
上述内因成了目前公立医院在全面预算管理中出现三大问题：首先是预算编制不完备，大部分医院的预算编制都以现金收支预算为主，尚未与具体的业务量预算相结合，分解到行政、后勤、医技、临床等各部门与科室的情况更是鲜见。其次是编制方法尚处于主观、感性的阶段，最终造成医院的巨大浪费，使得大量的医疗资源浪费。最后是执行过程的失调，使得全面预算的约束力十分的软弱。 
四、 加强公立医院全面预算管理的建议 
1.建立预算管理机构