解放军文职招聘考试病例

 
一、男性、30岁、3天前因受凉后突然出现寒战，高热T40.0℃，以午后为重。伴咳嗽、胸痛、咳暗红色血痰，病情逐渐加重，出现气促、烦躁、四肢厥冷、出冷汗，急诊入院。查体：急性热病容，T39.5℃、P120次/分、节律规整、R28次/分、BP 75/45mmng。神志模糊、烦躁不安、发绀，四肢发凉。右肺上野叩诊浊音，语颤增强，可听到支气管呼吸音，心率齐，无杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。胸片显示右肺上野大片状致密阴影，血白细胞为15×109/L 、L0.08 、N0.92。
1、根据病史、体征和辅助检查，考虑诊断及诊断依据是什么？
诊断：肺炎链球菌肺炎合并休克型肺炎
依据：肺炎链球菌肺炎的诊断依据：受凉为诱因，突然出现寒战，高热T40.0℃，以午后为重。伴咳嗽、胸痛、咳暗红色血痰，右肺上野叩诊浊音，语颤增强，可听到支气管呼吸音，胸片显示右肺上野大片状致密阴影，血白细胞为15×109/L 、L0.08 、N0.92。
休克型肺炎依据：出现气促、烦躁、四肢厥冷、出冷汗，BP 75/45mmng。神志模糊、烦躁不安、发绀，四肢发凉。
2、应该与哪几个疾病相鉴别？（举出3个）
肺结核、葡萄球菌肺炎、肺脓肿
3、该病原菌最重要的致病因素是什么？
主要致病力来源其多糖荚膜对组织的侵袭作用，主要当机体的免疫功能受损时。
4、休克型肺炎的治疗原则是什么？
治疗原则：
(1)积极补充血容量(扩容)
(2)纠正酸中毒，给碱性液。
(3)应用肾上腺皮质激素，改善血液动力学及机体代谢，起抗休克的作用。注意在使用抗生素前提下应用。
(4)应用血管活性药物，尽量用扩血管药，少用或不用缩血管药物。
(5)控制感染，早期、足量、联合应用抗生素，静脉滴入。然后，留痰作细菌培养，再选用敏感的抗生素。
(6)对症支持治疗：吸氧、保持呼吸道通畅等等。
二、某患，女性，42岁，以活动后心悸、气短7年，加重2个月为主诉而入院。患者于7年前开始自觉劳累后心悸、气短，曾在当地医院就诊，诊断为“风心病二尖瓣狭窄”。近2个月来稍活动即可感觉心悸、气短，有时咳嗽，咳白色泡沫样痰，双下肢浮肿，夜间需高枕卧位。发病以来无发热、无咯血、无胸痛，食欲尚可，尿量约700ml/日，无血尿，大便正常。查体：T 36.5℃，P 92次/分，脉律不齐，R 20次/分，Bp：110/70mmHg。神志清晰，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。双肺底可闻及少许细小水泡音。心率 120次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻及隆隆样舒张中、晚期杂音，P2亢进。腹软，无压痛，肝肋下2.0cm，Ⅱ度硬，肝颈静脉回流征阳性，脾不大。双下肢轻度压陷性水肿。心电图示：房颤（心室率120次/分）。根据上述所提供的临床资料，
1.考虑该患的诊断可能是什么？其诊断依据有哪些？
风湿性心脏病二尖瓣狭窄、心房颤动、右心衰竭
诊断依据：
二尖瓣狭窄：劳累后心悸、气短7年，心尖区可闻及隆隆样舒张中、晚期杂音，P2亢进
心房颤动：P 92次/分，脉律不齐，心率 120次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心电图示：房颤（心室率120次/分）
右心衰竭：咳嗽，咳白色泡沫样痰，双下肢浮肿，夜间需高枕卧位，尿量约700ml/日，口唇轻度发绀，颈静脉怒张。双肺底可闻及少许细小水泡音，肝肋下2.0cm，Ⅱ度硬，肝颈静脉回流征阳性，双下肢轻度压陷性水肿
2.为明确诊断该患最需做哪项辅助检查？
超生心动图
三、男，48岁，半天来突然呕血4次，量约1200ml，黑便2次，量约600g，伴头昏心悸来急诊。体检：血压75/45mmHg，心率118次/分，巩膜轻度黄染，腹部膨隆，肝未触及，脾肋下3cm，移动性浊音（+）。
1 此时首选的处理是：B
A. 口服凝血酶   B. 快速输液、输血   C. 急诊胃镜查出血部位  D. 诊断性穿刺明确腹水性质   E. 急查红细胞压积
2 如经三腔管压迫止血后无继续出血，24小时后的处理是：
A. 三腔管继续压迫24小时   B. 继续压迫至大便潜血转阴后放气拔管
C. 气囊放气后留置三腔管  D. 放气拔管，继续内科治疗 E. 放气拔管，转外科手术治疗   
3 降低门静脉压的药物宜首选：D
A. 静脉滴注脑血管加压素   B. 静脉滴注西米替丁   C. 静脉滴注奥美拉唑
D. 口服普奈洛尔（心得安）   E. 口服硝酸甘油 
四、32岁男性，从事机关工作。单位体检时发现FPG7.1mmol/L, 餐后2小时血糖为11.8mmol/L；血浆TG：3.8mmol/L, HDL-C0.86mmol/L；尿糖阴性，尿蛋白阴性。平时无“三多一少”等不适症状，吸烟、嗜酒。身高175cm，体重85kg，腰围103cm，臀围105次cm；血压140/90mmHg。请问：
1．是否需要进一步对该病人进行OGTT检查？
没必要，因为FPG〉7.0mmol/L，餐后2小时血糖〉11.1 mmol/L，均超过正常值。
2．该患完整的临床诊断是什么？
Ⅱ型糖尿病合并肥胖、高血压Ⅰ级
3．请给该患者制定出一套饮食治疗方案？
该患者既是糖尿病患者又是肥胖、高血压患者，饮食治疗有利于减轻体重，改善高血糖和高血压，其方案如下：
（1）戒烟戒酒
（2）控制整热量深入，使逐渐减轻体重
（3）、确定饮食中三大营养素的比例及数量，使饮食中的主、副食数量基本固定，使碳水化合物占50%-60%，多吃粗米、杂食；蛋白质不超过15%，至少有1/3来自富含优质蛋白的动物、豆类蛋白质；脂肪占30%，多食鱼、植物油等含不饱和脂肪酸的食物，少吃动物脂肪。
（4）食物多样化，尽量减少各种含糖的食物，少吃含胆固醇多的食物。可在医生指导下进食少量水果。
（5）饮食一定要定时定量，不要随意增减。
（6）饮食中注意选择含纤维素多，多吃蔬菜。
（7）低盐饮食，宜吃味淡的食物
4．患者现在是否需要胰岛素治疗?
目前不需要胰岛素治疗，只要进行饮食治疗、体育锻炼就可以降下血糖，如果还不行的话，适当服一些降糖药物。

影像学课件上面的表格
胃良恶性溃疡的鉴别诊断                                                               空肠、回肠鉴别
类     别           良性溃疡                恶性溃疡
龛影形态 圆形或椭圆形；边缘光滑整齐 不规则、扁平、有多个尖角
龛影位置 位于轮廓之外 位于轮廓之内
龛周和口部 粘膜水肿表现，粘膜纠集直达龛影口部，并由宽渐细 指压征、环堤征；皱襞中断破坏
附近胃壁 柔软、有蠕动 僵硬、峭直、蠕动消失
龛影大小 小于2cm 大于2cm
项目 空肠 回肠
部位 左中上腹 右中下腹
大小 2cm-3cm 略小
粘膜 羽毛状 少而浅，纵行、斜行
蠕动 活跃 不活跃
思考题：
1． 简述正位胸片心影左右缘各弓分别代表的解剖结构。　　　　2． 简述心影增大的标准及其测量方法。
3． 简述左心室增大，右心室增大，右心房增大的正位胸片表现。4． 简述左心房增大的正侧位胸片表现。
5． 简述肺缺血，肺充血和肺淤血的胸片表现。　　　　　　6． 简述风心二尖瓣狭窄和风心二尖瓣关闭不全的正侧位胸片表现。
7． 简述室间隔缺损的胸片表现。8． 简述房间隔缺损的胸片表现。9． 法洛四联症包括哪四种异常，简述法洛四联症的胸片表现。
10．简述心包积液的胸片表现。
第一章 急腹症
一、 腹腔积气和腹腔积液各有哪些影像学表现？二、 单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻如何鉴别？
三、 急性肠套叠的影像学表现。　　　　　　　四、 胃肠道穿孔的腹部平片表现。五、 急性阑尾炎的主要CT 征象有哪些？
第二章 食管和胃肠道
一、食管和胃肠道的异常影像学征象有哪些？二、食管静脉曲张的影像学表现。三、中晚期食管癌的分型及其影像学表现。
四、进行期胃癌的大体分型及各型的典型影像学特征。五、良、恶性溃疡的影像学征象有何区别？
六、结肠癌的影像学表现。
第三章 肝、胆、胰、脾
2、为什么对大多数“肝胆胰脾”的CT 和MRI 检查需要作增强扫描？
3、思考肝脏双期或多期扫描的血液动力学基础和实现这种多期扫描的影像学检查方法的技术要求。
4、试述原发性肝细胞性肝癌、转移性肝癌和肝脏海绵状血管瘤的多期螺旋CT 扫描表现特点。
5、胆管内成分的异常包括哪些内容？
10、 急性胰腺炎是一种具有全身性影响的急腹症。试归纳能用于判断急性胰腺炎严重程度的局部性腹部CT 征象。
第四章 泌尿系统、肾上腺与腹膜后间隙
1 输尿管结石易于嵌顿在输尿管的生理狭窄处。说出输尿管的生理狭窄有几个？A. 1　B. 2　C. 3　D. 4　E. 5
2．以下各项目的拍摄腹平片均可达到但除外A．有无结石B．有无钙化C．观察肾脏大小形态D． 观察输尿管走行E． 有无肾脏钙化
3. 检查泌尿系阳性结石的首选方法是：A. MRI　B. CT　　C. 平片　D. IVP　E. 逆行性肾盂造影
4. 一青年患者，无诱因出现右下腹绞痛，并向会阴部放散，伴有血尿，不发热，无黄染，无压痛及反跳痛，最可能的诊断为：
A. 阑尾炎　　B. 右输尿管结石　　C. 急性胆囊炎　　D. 急性胰腺炎　　E. 胃穿孔
5. 上述病例，首选检查为：
A. 腹平片　B. CT　C. MRI　D. B-US　E. 肝功
6. 关于尿道结石的描述均正确，但除外：
A. 多来自于膀胱　B. 常见于女性　C. 斜位摄片时结石位于耻骨联合稍后方　D. 正位片与耻骨联合重叠
E. 结石多呈长形，黄豆大小的高密度影
7．IVU 检查，有助于：
A. 了解肾功能　B. 了解有无积液　C. 确定可疑影是否在肾内　D. 了解肾盏有无破坏　E. 以上均对
8．关于泌尿系统结核，正确的描述是：
A. 泌尿系统结核大多是原发的　B. 结核主要侵犯输尿管和膀胱　C. 平片不能看到肾内钙化　D. 肾自截时，肾功能还保留
E. 肾功能明显破坏，需作逆行肾盂造影
9．肾癌的定性诊断，方法是：A. IVP　B. X 线平片　C. 穿刺活检　D. CT 扫描　E. MRI
10．肾囊肿的叙述，正确的是：
A. 肾囊肿常有明显的临床症状　　　　　　　B. 肾囊肿不发生恶变　C. 肾囊肿的壁较厚
D. 肾囊肿平片检查有时可见其轮廓的改变　　E. 以上均不正确
11．下列哪种肾脏疾病均适于用CT 增强扫描， 但除外：
A. 肾癌　B. 肾囊肿　C. 肾盂乳头状瘤　D. 肾结石　E. 肾盂积水
12．下列说法正确的是：
A. 肾囊肿有明显的强化效应　　　B. 肾盂癌的扫描应包括输尿管和膀胱　C. MRI 在显示肿瘤钙化上优于CT
D. 单纯囊肿呈短T1、短T2 信号　E. CT 扫描时阴性结石为低密度影
13．下列关于肾脏疾病影像表现的说法均正确，但除外：
A. 早期肾结核CT 扫描改变较轻，易忽略　B. 在CT 扫描时，肾脓肿需与肾囊肿及肾肿瘤鉴别
C. 阴性结石在CT 上也表现为高密度影　　D. MRI 上单纯囊肿呈长T1 和长T2 信号
E. 肾盂积水肾功能丧失时CT 不易显示
14．肾上腺疾病的检查方法首选：
A. X 线平片　B. IVP　C. 选择性肾动脉造影　D. 超声　E. CT
15．下列疾病ＣＴ增强扫描后均有强化效应，但除外：
A. 肾上腺嗜铬细胞瘤　B. 肾上腺皮质腺瘤　C. 肾囊肿　D. 正常肾脏　E. 正常肾上腺
16．下列对于肾上腺皮质腺瘤的说法均正确，但除外：
A. CT 可见边缘光滑、密度均匀的圆形或椭圆形肿块　　　　　B. 增强后病变有均一强化　C. 对侧肾上腺增大
D. 肾上腺皮质腺瘤包括原发性醛固酮增多症和皮质醇增多症　E. 以上不全正确
17．MRI 扫描时正常肾上腺在T1 和T2 加权上的信号强度：
A. 与肝相近　B. 与脾相近　C. 比肝信号强　D. 比脾信号强　E. 比肝信号低
18.泌尿系结核的特点不包括:
A. 大多为继发性结核　B. 原发病灶多在肺内　C. 主要侵犯肾脏然后蔓延至输尿管和膀胱
D. 平片多能发现钙化　E. 全肾广泛破坏可造成肾自截
19．试述肾脏囊性肿块的影像学特点。
20．试述肾脏实性肿块的影像学特点。
1. C 2. D .3. C 4. B 5. A 6 B 7.E 8. E 9. C 10 D　11. D 12 .B 13. E 14. E 15. C 16. C 17..A 18.D
19．肾脏囊性肿块：一般为类圆形，薄壁，边界清楚，密度或信号均匀，囊内CT 值与水相近。MRI表现为T1WI 低信号，T2WI 高信号。增强扫描无强化。超声检查可见肾实质内类圆形液性暗区，边缘光滑，后方及后壁回声增强；若合并出血，CT 值将升高，MRI 的T1WI 呈高信号。
20．肾脏实性肿块以恶性居多，形态不一。小的肿块一般边界较清，密度或信号均匀；大的肿块多形态不整，边界清楚或不清。CT 为软组织密度，MRI 表现为T1WI 稍低信号，T2WI 稍高信号；超声检查肿块边缘不光整，呈强弱不等回声或混合回声。有出血或坏死时密度或信号往往不均匀，超声检查可见液性暗区。CT 或MRI 增强扫描可有不同形式或程度的强化。
消化道肿瘤的异同
表现癌肿 食道癌 胃    癌 结肠癌
发病年龄 40岁~70岁 40岁~60岁 30岁~60岁
主要临床症状 进行性吞咽困难 上腹痛、血便 血便、便秘或腹泻
好发部位 中胸段 胃窦、小弯、贲门区 直肠、乙状结肠
病理分型 增生型、浸润型、溃疡型
X线表现 不规则充盈缺损
 不规则管腔狭窄（3cm~5cm）<10cm,分界截然
 龛影（与纵轴一致） 龛影（半月综合征） 龛影（较大）
 粘膜皱襞中断、破坏，粘膜异常增大、杵状(粘膜下浸润)
 肿瘤区蠕动消失、管壁僵硬
        肠
表现 空肠 回肠 结肠
部位 左上腹 右下腹及盆腔 腹周
大小 较大 小 大
粘膜 多环状、贯肠腔 无 少、不贯肠腔
超声：频率低，波长长，穿透力强，纵向分辨力弱               频率高，波长短，穿透力弱，纵向分辨力强
 囊性病灶 实性病灶
外形 圆形或椭圆形 规则或不规则
边缘 光滑 整齐 光滑或不光滑
内部回声 无回声或散在稀少光点 低至强回声
后方回声 增强 不变或减弱
侧方回声 有  内收 无或有  平行或外散
 良性病灶 恶性病灶
形态 较规则 常不规则
边缘 光滑 完整 不光滑 断续
内部回声 囊性或均匀实性 不均实性或混合性
后方回声 增强或衰减不明显 率减明显
周围组织 无改变 侵潤性改变
毗邻关系 粘连挤压侵潤少见 粘连挤压侵潤多见
活动性 好 差
类别 食道癌 静脉曲张
粘膜 中断破坏 增粗、迂曲、串珠、蚯蚓状
壁柔软度 硬、蠕动消失 壁软、伸缩自如
壁腔 狭窄、狭窄上扩张 扩张
分界 与正常分界截然 无截然分界
范围 较短 较长
剂通过 障碍 顺畅、严重时轻度减慢