解放军文职招聘考试一、疾病与危险因素的调查及处理能力

 一、疾病与危险因素的调查及处理能力
（一）调查方案的制订：包括调查目的、调查方法、调查内容、调查表设计。
1．调查目的：证实疫情诊断，判断是否爆发、流行；描述疾病的分布、特征，查明病因或病原、病因的来源、传播方式、传播途径；查明暴露的易感人群；采取预防控制措施，扑灭疫情。
2．调查方法：现况，病例对照，队列
3．调查内容：
（1）  核实诊断（临床、化验、流行病学）
（2）  对疫情作全面考察：发病数量、疾病分布（时间、地区、人群）、流行特征、罹患率、证实爆发或流行。
（3）  提出初步假设，并验证假设
（4）  提出针对性预防控制措施
4．个案调查表
（1）一般项目：姓名、性别、出生日期、婚姻状况、民族、职业、地址等
（2）临床特征：临床表现、化验检查
（3）流行病学资料：接触史，可能受感染日期、地点、方式，传播途径，预防接种史，接触者及接触程度
（4）防治措施
（5）结论：传染源、传播途径、可能传播范围
（6）调查者、调查日期

（二）调查活动的实施；包括调查准备、调查活动的组织、调查资料的收集、标本的采集与储运。
1．调查准备：人、财、物
①组织有临床、流行病学、检验及卫生学医师参加的调查小组，并进行培训，统一调查方案，制定调查计划。
②经费预算：人员费用、交通费用、器材及试剂、药品费用等。
③物资准备：调查表格、采样的物品、检验用品、药物、疫苗、交通、后勤等。
2．调查活动的组织：卫生行政部门、卫生防疫部门、当地政府
3．调查资料的收集：人口学资料，自然因素，社会经济情况，疾病资料，流行病学资料（接触史、传播途径、预防接种史、饮食、饮水等）。
4．标本的采集与储运：
（1） 血标本：无菌操作、采集时间（如伤寒病程的第1-2周）、采血量、是否抗凝、保存条件
（2） 粪便标本：①留便：采集部位（如脓血部分），采血量（5g±）、送检时间、保存条件；②肛拭采便： AFP粪便样本：病人麻痹后14天内采集双份粪便，两次间隔24-48小时，每份标本量5-8g。放在无菌干燥的容器内，4℃以下冷藏保存和带冰运送，1周内送到指定实验室。
（3） 咽拭：无菌操作，采集时间（流感1-3天）。采集方法：将灭菌的棉拭子稍沾标本收集反复擦拭患者咽部数次，然后将此棉拭装有上述收集液的试管中，塞上棉塞，冷藏（4℃以下）保存送检。

（三）调查资料的处理：
计算各种罹患率，描述疾病的三间分布，证实爆发/流行，推算暴露时间（应用潜伏期推算），流行因素分析，暴露与非暴露发病率及联系程度比较

（四）控制与预防措施的选择
1．病人早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗
2．疫源地处理：病家/疫点随时消毒和终末消毒，密切接触者医学观察，预防性服药、预防接种
3．食品卫生、饮水卫生管理
4．卫生宣教、个人卫生
5．疫情监测

（五）撰写调查报告
1．行政性总结
（1）背景材料
（2）疫情流行强度、分布
（3）爆发的诊断及原因
（4）措施及效果评价
（5）经验、教训和建议
（6）结论
2．业务性总结
（1）前言：目的、时间、地点等
（2）调查内容及方法
（3）结果卫人论坛
（4）讨论
（5）结语

（六）常见疾病与危险因素调查举例
1．食物中毒
判定食物中毒的主要依据：
（1）发病与进食有关（共同饮食史）；
（2）进食发病时间（潜伏期）较短，发病时间较集中；
（3）病人的症状基本相同；
（4）病人之间没有传染性。
应采集哪些样品（标本）：
（1）可疑剩余食品；
（2）工用具：刀、墩、案板、盆、桶等；
（3）患者呕吐物、大便；
（4）血
采集标本应注意事项：
（1）采样应做详细记录，填写采样单；
（2）样品应在4小时内送实验室，夏、秋季送样应冷藏；
（3）细菌性食物中毒应无菌采样。
撰写食物中毒调查报告：
（1）食物中毒发生的经过
（2）检验样品（标本）结果)
（3）中毒原因分析
（4）处理措施和建议

2．经食物/经水传播肠道传染病
掌握疫情的方法：
（1）确定一个判断病例的标准；
（2）确定收集病例的时间范围；
（3）掌握可疑病例
初步分析：
（1）计算各种罹患率，描述三间分析；
（2）暴露可疑食物、饮水史的罹患率比较；
（3）确认暴发疫情
预防控制措施：
（1）病人早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗；
（2）加强饮食卫生，尤其是集体食堂的卫生，调查食堂从业人员患病和可疑食品供应情况；
（3）加强饮水卫生（含单位自备供水、二次供水），制水人员健康状况，明确原因后采取针对性措施；
（4）接触人群的医学观察；
（5）疫情、疫区的消毒；
（6）卫生宣教（针对传染病流行的三个环节，重点是切断传播途径）。

3．呼吸道传染病
预防控制措施：
（1）病儿早发现、早诊断、早隔离、早治疗、早报告；
（2）同村及附近未患病儿童实施应急接种；
（3）医学观察及早发现病人，进行巡视；
（4）卫生宣教，开窗通风。
控制措施的效果评价：
观察应急接种后疫情是否得到控制，最长潜伏期内没有新病例发生，区别自然下降还是采取针对性措施的下降。

4.苯中毒
判定苯中毒的主要依据：
（1）接触苯作业的职业史
（2）主要症状：
急性中毒：起初有轻度的粘膜刺激症状，如流泪、咽痛、咳嗽，渐出现头昏、头晕、头痛等酒醉样感觉，严重时发生昏迷、抽搐、呼吸衰竭等。
慢性中毒：主要为神经衰弱症候群和造血系统受损表现。
（3）检测喷漆车间的苯浓度
（4）周围血象检查控制措施的效果评价：
控制措施的效果评价：
观察应急接种后疫情是否得到控制，最长潜伏期内没有新病例发生，区别自然下降还是采取针对性措施的下降。

5.碘缺乏病
调查方法：采用现场调查。按人口比例概率抽样或分层随机或整群抽样。
调查内容：甲状腺大小、尿碘水平、碘盐含量、水碘检测。指标：甲肿率、尿碘中位数、碘盐合格率。
病区性质：
（1）非病区：甲肿率≤5.0%，尿碘≥100ug/L；
（2）轻病区：甲肿率5.0-19.9%，尿碘50.0-99.9ug/L
（3）重病区：甲肿率≥30.0%，尿碘＜2.5ug/L。
预防措施：
（1）树立大卫生观念，政府领导，部分协作，制定防治规划、计划；
（2）开展宣传，让群众掌握防治知识并变为行动；
（3）补碘：
非病区：推行食盐加碘预防；
轻病区：全民食盐加碘；
预防措施：
重病区：在食盐加碘的基础上，对特需人群（新婚育龄妇女、孕妇和哺乳期妇女、0～2岁婴幼儿）强化补碘。
（4）做好病情监测和碘盐的监督、监测等。
碘盐：碘化物与食盐比例为1:2000～5000为宜。储运和食用碘盐过程中要注意密闭、防晒，避免受热和久存，以免碘的逸失。

6.肠道蠕虫症
防治措施
（1）加强卫生知识宣传，注意饮食及个人卫生，防止食入感染性虫卵；
（2）粪便进行无害化处理；
（3）改善环境卫生，减轻外环境中蛔虫卵的污染；
（4）集体驱虫：宜在冬季（感染季节后）。并在次年3月对虫卵阳性者再进行驱虫。
常用药物：
（1）驱蛔灵（枸橼酸哌吡嗪）：成人3g/日，分2-3次服用，连服3日；小儿0.15g/kg，2次/日，连服1-2日。肾功能减退者减量使用。)
（2）驱钩蛔（左旋咪唑）：成人及2岁以上儿童一次服用100mg；2岁以下儿童不宜服用，孕妇忌服。
（3）速效肠虫清（复方甲苯哒唑）：成人及4岁以上儿童2片顿服，孕妇忌服。

二、体格检查、急救技术操作与辅助检查结果判读
（一）体格检查
测试项目19项
一般检查：
1、血压；
2、眼：眼球运动、调节反射、对光反射（直接、间接）；
3、颈部（甲状腺、气管）；
4、胸部视诊：
（1）胸部的体表标志：包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限；
（2）胸壁、胸廓与乳房；
（3）呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律。
5、胸部触诊：胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感；
6、胸部叩诊：叩诊方法、肺界叩诊、肺底移动度；
7、胸部听诊：正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音；
8、心脏视诊：心前区隆起及凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动；
9、心脏触诊：心尖搏动及心前区搏动、震颤、心包摩擦感；
10、心脏叩诊：心界叩诊、及锁骨中线测量；
11、心脏听诊：包括心脏瓣膜听诊区、听诊顺序、听诊内容（心率、心律、心音、心音改变）；
12、外周血管检查：
（1）脉搏：脉率、脉律；
（2）毛细血管搏动征。
腹部
13、腹部视诊：
（1）腹部的体表标志及分区；
（2）腹部外形；
（3）呼吸运动；
（4）腹壁静脉；
（5）胃肠型和蠕动波。
14、腹部触诊：
（1）腹部紧张度；
（2）压痛及反跳痛；
（3）肝脾触诊及测量方法；
（4）腹部包块；
（5）液波震颤；
（6）振水音。
15、腹部叩诊：
（1）腹部叩诊音；
（2）肝浊音界；
（3）移动性浊音；
（4）脊肋角叩击痛；
（5）膀胱叩诊。
16、腹部听诊：
（1）肠鸣音；
（2）血管杂音。
神经
17、深反射（跟腱、肱二头肌、膝反射）、浅反射（腹壁反射）；
18、脑膜刺激征：颈强直、Kernig征、Brudzinski征；
19、锥体束病理反射（Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征）。

（二）急救技术
测试项目
1、吸氧术；
2、人工呼吸；
3、胸外心脏按压。

（三）辅助检查结果判读
1、心电图：测试项目７项
（1）正常心电图；
（2）窦性心动过速；
（3）窦性心动过缓；
（4）房性期前收缩；
（5）室性期前收缩；
（6）典型心肌缺血；
（7）急性心肌梗死。

 

2、X线片

3、实验室检查
（1）血常规
 血红蛋白    男120-160g/L            女110-150g/L
红细胞      男（4.0-5.5）×1012/L   女（3.5-5.0）×1012/L
白细胞计数  4.0-10.0×109/L
 分类      中性粒细胞50-75%
 嗜酸性粒细胞0.5-5%
 嗜碱性粒细胞0%-1%
淋巴细胞20%-40-%
单核细胞3%-8%

（2）尿常规
外观：透明、淡黄色
酸碱反应：弱酸性  PH6.5
比重：1.015-1.025
蛋白质定性：阴性
白细胞＜5个/HP
红细胞＜3个/HP

（3）大便常规
颜色与性状：黄褐色、软泥样
白细胞：    无或偶见
红细胞：    无
隐血试验：  阴性
寄生虫
肠道致病菌

（4）血液生化
a. 血清钾      4.1-5.6 mmol/L
b. 血清钠      135-145 mmol/L
c. 血清氯      98-106 mmol/L(570-620mg/dl)
ｄ．血清钙      2.25-2.75 mmol/L(570-620mg/dl)
ｅ．血清无机磷  0.97-1.61 mmol/L(570-620mg/dl)
ｆ．血清铁      14.3-26.9 umol/L(570-620mg/dl)
ｇ．血清总铁结合力 男 44.6-69.3 umol/L(570-620mg/dl)
    　　　　　     女35.5-76.8 umol/L(570-620mg/dl)
ｈ．血清总胆固醇   2.86-5.98 mmol/L(110-230mg/dl)
ｉ．血清甘油三酯   0.22-1.21 mmol/L(20-110mg/dl)
j．α-脂蛋白  男 517±106mg/L(51.7±10.6mg/dl)
女 547±125mg/L(54.7±12.5mg/dl) 
ｋ．血糖(空腹)  4.4-6.7 mmol/L(80-100mg/dl)
ｌ．二氧化碳结合力(血浆)  22-31mmol/L(50-79vol%)

（5）肝功能
①转氨酶：谷氨酸丙酮酸转移酶（GPT、ALT）
连续监测法：＜35u/L 
Karmen法：8-40u
谷氨酸草酰乙酸转移酶（GOT，AST）＜35u/L
Karmen法：8-40u
[临床意义]  
急性病毒性肝炎（可在500u以上）；
慢性肝炎和脂肪肝（100-200u）；
肝硬化、肝癌（轻度上升或正常）
②碱性磷酸酶（ALP）  连续监测法  ＜270u/L  
磷酸苯二钠法：30-130kingu/L
[临床意义] 与转氨酶同时测定，有助于黄疸鉴别。阻塞性黄疸，ACP增高，转氨酶轻度增高；肝细胞性黄疸，转氨酶很高，ALP正常或稍高。
③γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）
连续监测法：男 11-50u/L   女7-30 u/L
固定时间法：男3-17 u/L    女2-13 u/L
[临床意义]  慢性肝、肝癌、酒精性肝损害、胆汁淤滞时γ-GT增高
④血清总胆红素（STB）：1.7-17.1 umol/L
血清结合胆红素：     0.6-6.8 umol/L
血清非结合胆红素：   1.7-10.2 umol/L
[临床意义]  比值＞35%为阻塞性黄疸或肝细胞性黄疸；比值＜20%为溶血性黄疸
⑤乙肝病毒免疫标志物
HBsAg　正在或曾经感染HBV
抗-HBs    曾感染HBV，HBV的中和抗体 
HBeAg    血中HBV多，感染性强；肝炎患者持续复制HBV
抗-Hbe    血中HBV减少，感染性弱
抗-HBc   反映肝细胞受HBV侵害
“小三阳”（ HBsAg 、抗-Hbe、 抗-HBc）  急性HBV感染，趋向恢复
“大三阳”（ HBsAg 、HbeAg、  抗-HBc） 急性或慢性乙肝，传染性强

（6）尿铅：
正常值：0.08mg/L
驱铅试验：＞0.3mg/日   铅吸收
＞1.0mg/日   铅中毒6 M4

（7）尿汞
正常值：0.05mg/L（双硫腙法
0.01mg/L（蛋白沉淀法）

三、流行病学资料处理
（一）常用流行病学统计指标：
1．死亡率正常值：
（1）粗死亡率，简称死亡率
（2）年龄别死亡率
（3）性别死亡率
2．发病率
观察的时间单位可以是一天、一周、一月或一年。
3．罹病率
在使用中发病率灵活，一般用于小范围或短期间的流行。观察期通常以周或月为单位。
4．现患率（患病率）
5．续发率（家庭二代发病率）
需掌握的资料：
（1）原发病例的发病日期
（2）家庭内接触者中的易感者数
（3）观察期间内发生的二代病例数
6．病死率

（二）常用医用统计图表
统计表与统计图是对统计资料进行描述的重要工具。经过对资料分析并计算出各项指标后，常用统计表与统计图来表达分析结果以代替冗长的文字叙述，便于计算、分析和对比。因此统计图表制作合理与否，对统计分析的质量有重要影响。
1、统计表
统计表（statistical table）是以表格的形式列出统计分析的事物及其指标。
（1）统计表的结构及列表的基本要求
统计表的结构要简洁，一张表一般只包括一个中心内容，使人一目了然；表的标目的安排及分组要层次清楚，符合专业逻辑。表的基本构成包括标题及编号、标目、线条及数字等。基本要求是：
①标题及编号  概括地说明表的内容，必要时要注明资料的时间和地点；编号用表加阿拉伯数字表示，如表2．1；当文中仅有一张表时，可写成“附表”。标题及编号应写在表的上端中央。常见的缺点是：过于简单，甚至不写标题；过于繁琐以及标题不确切。
②标目  是表格内的项目，文字应简明。标目有横标目与纵标目。横标目说明表中被研究事物的主要标志及其分组的各项内容，是表的主语，如表2．l的横标目为死因及其死因的七种分组，列在表的左侧；纵标目说明横标目的各项统计指标是表的谓语，列在表的上端；主语和谓语连贯起来能读成一句完整而通顺的话。
如表2．1可读成某医院1979～1988年住院死亡病人中因恶性肿瘤死亡174人，占死因构成的26．9％。有单位的标目要注明单位，如某病死亡率后注明（1／10万），表示每10万人口的死亡人数。必要时在横标目或纵标目之上还冠以总标目。常见的缺点是标目过多，层次不清。
③线条  不宜过多，除上面的顶线，下面的底线，以及纵标目下面与合计上面的分隔线外，其余线条一般均省去。表的左上角不直有斜线。如一张表中标目的内容较多时或有分层时可适当留有空行。
④数字  表内数字一律用阿拉伯字表示，同一指标的小数位数应一致，位次对齐。表内不宜留空格。暂缺或未记录可用“…”表示，无数字用“－”表示，数字若是“０”，则填明“０”。
⑤备注  一般不列入表内，必要时可用“*”号标出，写在表的下面。
（2）统计表的种类
分为简单表和组合表。
简单表（simple table）只按单一变量分组，如表 2.1，按死因不同分为七组
组合表（combinative table）是将两个或两个以上变量结合起来分组，如表2.2将学生的年级与性别两个变量结合起来分组，可以分析不同年级、性别者的吸烟率。
（3）统计表的修改
实际工作中，有的统计表由于未遵循制表原则和要求，未能起到应有的作用。举例说明如下：
例2.1指出表2.3的缺陷，并作修改。
表2．3的主要目的在于表达益胃片治疗溃疡病的疗效。缺点是：标题不明确，主谓语安排不当，标目重复，数据未能对应，不便于比较，表的线条过多，可修改成如表2.4
表2.5主要目的在于表达各年龄别HBSAg的阳性率。缺点是：主谓语倒置，同一指标的小数位数不一致，线条过多，修改如表2.6

2、统计图
统计图（statistical graph）是用点的位置、线条的长短或面积的大小等形式表达统计资料，它可直观地反映出事物间的数量关系。但由于统计图对数量的表达较粗略，不便于作深入细致的分析，需要时可附相应的统计表。医学统计学中常用的有条图、百分条图、圆图、线图、半对数线图、直方图、散点图和统计地嫉取
（1）制图通则
①根据资料性质、分析目的选择适合的图形。
②要有确切的标题和编号，标题要扼要说明资料的内容，必要时注明时间、地点；编号一般用图加阿拉伯数字表示，如图2．l，当文中仅有一张图可写成“附图”。标题及编号写在图的下方。
③图如有纵轴和横轴，横轴尺度自左而有，纵轴尺度自下而上，数值一律由小到大，等距或有一定的规律性地标明。条图与直方图纵坐标从0开始，要标明0点。纵横轴应有标目，注明单位。纵横坐标长度的比例一般约为5:7。
④在同一图形内比较几种不同事物时，须用不同的线条或颜色表示，并附图例说明。
（2）常用统计图及绘制方法
 ①条图（bar graph）条图是用等宽直条的长短来表示相互独立的各指标的数值大小。常用的有单式（如图2.2）和复式（如图2.l）两种。作图时，纵轴尺度必须从0开始，如图2.2。
甲乙两直条的高度本为2:1，但若纵轴尺度从2开始，将给人4:1的错误印象。各直条（或各组直条）间应有相等的间隙，其宽度一般与直条的宽度相等或为直条宽度的一半。为了便于对比，一般将比较的指标按大小顺序排列。复式直条图的制图要求与单式相同，但每组的直条最好不要过多，同组直条间不留空隙，组内各直条的排列次序要前后一致，如将表2.7资料绘成的图2.1。
②圆图（circle graph）  用以表示全体中各部分的比重。以圆面积为 100％，用圆的半径将圆面分割成多个大小不等的扇形来表达构成比。如将表2.1资料绘成图2.3，先将各类构成百分比分别乘以3.6度得圆心角度，按其自然顺序或按其大小顺序排列，“其它”排在最后。从0时开始，用量角器顺时针方向划分为一系列扇形。
③百分条图（Percent bar graph）  用途同圆图。将表2.1资料绘成图 2.4，以直条全长为100％，将整个长条按各类构成百分比分成若干份，在图上标出百分数，各段按自然顺序或大小顺序排列，“其它”排在最后。
④线图（line graph）  适用于连续性资料。用线段的上升和下降来表示某事物随时间的变化趋势，或某现象随另一现象变迁的情况。横轴常用以表示某事物的连续变量，纵轴多表示率、均数或频数。纵轴采用算术尺度，从0开始。如果图形的最低点与零差距很大，则可在纵轴基部作折断口，使线段降低，以求美观。横轴可以不从零开始，如果以组段为单位，则每组均以组段下限为起点，但绘制的坐标点则应以组段的中点为宜。
如将表2.9资料绘成图2.5，以横轴表示年份，以纵轴表示死亡率，相邻两点用直线连接，反映两种疾病不同年度差值的变化的趋势。纵横尺度的比例要恰当，避免给人以夸大或缩小的印象。同一图内不直有太多曲线，以免混淆不清。如有几条线作对比，则用不同的线形来区别，并用图例说明。
⑤半对数线图（semilogarithmic line graph）  通常用比值来反映变化速度，因此常用半对数线图来表示事物的相对水平即变化速度。在横轴为算术尺度，纵轴为对数尺度的半对数坐标纸上绘制线图，来反映数据变化的相对关系。
例如表2.8中的三组数据，由时间A到B数据变化分别绘在算术格纸和半对数格纸上，呈现两种不同的结果：图2.6三条直线的坡度相差悬殊，这是由于三组数据的绝对差相差悬殊，反映出三组数据下降趋势明显不同。图2.7三条直线平行，这是由于三组数据的相对比相等，反映出三组数据的下降速度是一样的。
半对数线图的纵坐标没有零点，起点根据资料的情况可为0.1，1，10???等。0.1～1，1～10，10～100等各单元距离相同，但同一单元内不等距，如图2.9，可根据需要标出相应的尺度。
如将表2.9资料绘制成半对数线图（图2.8），并与图2.5比较，可见图2.5显示结核病下降较快（这是对比死亡率前后的差值得到的印象），而图 2.8显示伤寒死亡率下降较快（这是对比死亡率前后的比值得到的印象），说明线图只可反映事物的变化趋势，半对数线图可用来反映事物的变化速度。
⑥直方图（histogram）  用于表达连续变量的频数或频率分布。横轴表示被观察现象即频数表的组段，尺度可不从零开始；纵轴表示频数，尺度从0开始；以各矩形（宽度为组距）的面积代表各组段的频数。作图时，组距应相等；组距不等时，应将各组段的频数换算成等组距。各直条间不留空隙，可用直线分隔，但也可不用直线分隔。
如将表2.6资料中各年龄组HBSAg阳性数绘直方图，因为年龄组不等距，20岁以前为每5岁一组，以后为10岁一组，所以作图时先应化为等组距，计算各年龄组每5岁阳性数，再绘图2.9。
⑦散点图（scatter diagram）  用点的密集程度和趋势表示两种现象间的相关关系。横轴与纵轴各代表一种事物，横轴表示自变量，纵轴表示因变量。纵轴与横轴尺度的起点，均不一定从0开始。
⑧统计地图（statistical map）  用于表示某现象的数量在地域上的分布。如将某些疾病的发病率、患病率或死亡率等以行政区如省或市等为单位，根据指标大小分级，采用不同密度的线条或不同的颜色绘在地图上，有助于分析疾病的地理分布特征。例如图2.10用不同密度的点显示了四川省部分县男性居民食管癌的死亡率（1万），图中可见该省食管癌死亡率有一个高发的分布中心，向四周逐渐减少。