《流行病学》网上教案
第一章 绪论
学时分配：2学时。
重点内容：流行病学的概念、原理及应用。
基本内容：
一、概念与研究范围
近数十年来，随着危害人类生命或健康疾病谱的变化，随着医学模式由单纯生物学向生物学、心理学、社会医学相结合模式的转变，流行病学的研究对象、研究方法、研究内容也在不断发展。到现在为止，比较一致认可的流行病学定义为：流行病学是研究疾病、健康和卫生事件（health event）的分布及其决定因素，通过研究提出合理的预防保健对策和措施，并评价这些对策和措施的效果。其研究对象已由仅研究传染病扩大到非传染性疾病，又从疾病扩大、引伸到健康和与健康有关的事件；研究内容既包括了描述“分布”，分析“决定因素”，又包括了研究、提出、评价预防、保健的对策与措施。由此可见流行病学既是一门方法学，又是一门应用性很强的学科。其研究范围已包括了与人类疾病或健康有关的一切问题。
随着流行病学研究范围与内容的发展及其研究方法的不断深入，以及随着其它相关学科的发展和一些新的学科如分子生物学、评估学的出现，进一步促进了流行病学原有内容的衍化，逐步形成了许多流行病学分支。如血清流行病学、环境流行病学、职业流行病学、临床流行病学、管理流行病学、移民流行病学、遗传流行病学、分子流行病学、伤害流行病学等等。
二、流行病学原理
（一）疾病分布原理
研究疾病在人群中的表现形式即分布（distribution），根据分布特点，探讨疾病发生或流行的规律，为疾病的预防对策或措施的制订提供依据，是流行病学的基本原理之一。 “疾病”包括所有疾病如传染性疾病、非传染性疾病（如肿瘤、心脑血管病等），健康状况除是否罹患疾病之外，尚包括精神状况、心理状况、环境适应等；与健康有关的卫生事件如灾害、伤害以及卫生服务等等。
“分布”涉及疾病的流行（Epidemic）、爆发（outbreak）和少数病例。即包含流行状态，也包含了非流行状态；既研究群体中涉及病例数较多的流行过程，也研究涉及少数病例的相对静止状态。
（二）病因论与因果推断
1．疾病病因论 十九世纪末，Pasteur等首先证明了某些动物与人类的疾病是由微生物感染所致，不同的病原微生物可导致不同的疾病。以后随着病原微生物的不断被发现，逐渐形成了疾病发生的单病因论或特异病因论。据此Koch等提出了因果关系的判断标准，即Henle-Koch标准。该病因理论及因果关系的判断标准，在医学科学的进步中曾发挥了重要作用。随着对疾病发生及流行理论认识的不断深入，以及流行病学研究范围的扩展，人们逐渐发现单一病因并不总以导致疾病的发生，特别是不能适于对一些慢性非传染性疾病的病因探讨。因此不断有学者提出了一些新的病因学说，逐渐形成了多病因论，形成了当代的病因概念。如三角模型（Gorden，Ront等）；轮状模型（Susser等），病因网络学说（Macmahon等）。多病因论与医学模式的转变是同步的，对疾病病因的流行病学研究，特别是对一些病因复杂疾病病因的研究、探讨及其干预提供了理论依据。
2．因果推断原则 随着疾病病因理论的不断发展，人们发现Henle-Koch准则已不适应疾病病因的研究需要。几十年来，许多学者对因、果推论中的准则或标准进行了多次的修正与补充，如Hill（1965），Evans（1976），Lilienfeld（1994）等，逐渐形成了适应当代流行病学病因研究与疾病控制的因果判断标准。
（三）疾病控制与促进健康的策略 根据传染病的流行理论建立起来的消灭传染源、切断传播途径、保护易感人群的疾病控制对策在对传染性疾病的预防、控制中曾经发挥了并将继续发挥其重大的作用。如在我国，新中国成立以来，在“预防为主”的卫生政策指引下，传染病得到了非常有效的控制，许多烈性传染病及寄生虫病被消灭或被控制。80年代以后我国急性传染病已逐渐转变为以痢疾、病毒性肝炎等高发病率低死亡率的肠道传染病为主，传染病在城乡居民死因构成中的位次均已从解放初期的第1位退至第10位左右。在对慢性非传染性疾病发生、流行及其控制的研究、探讨中，逐渐形成并不断完善了三级预防的概念。第一级预防亦称病因预防，即针对与疾病发生与流行有关的因素采取对策，避免或减少对危险因素的暴露，从而减少或延缓疾病的发生；第二级预防即通过一定的措施如疾病筛检、普查等早期发现病人，从而及早治疗以提高治愈率，减低疾病对人类的危害；第三级预防即对患者所采取的一系列措施包括提高治愈率、降低病死率，减少并发症的发生，提高生存率、提高生存质量等。
除上述外，对疾病的控制与促进人类健康的对策亦逐渐体现在对相关的公共卫生政策的影响上。因为对一项公共卫生政策的制订，流行病学不仅可为决策者提供制订正确政策的依据，也可根据对相关问题的研究结果向决策者提出具体的政策建议。国际流行病学协会（International Epidemiology Association，IEA），在全球性或地区性国际学术会议上曾多次围绕“流行病学与卫生政策（Epidemiology and Public Health Policy）予以讨论、探讨。
三、研究方法
随着流行病学的应用实践以及相关学科的不断发展，流行病学的研究方法已逐渐形成了一系列的研究类型，并不断丰富与完善。如描述性研究方法、分析性研究方法、实验性研究方法以及个案调查、爆发调查等等，已能适应各类流行病学研究和实际流行病学工作的需要。 流行病学研究方法的类型按设计特点一般分为四类，即描述性研究、分析性研究、实验性研究与理论性研究。这是流行病学研究方法的基本类型（附表）。
相对于实验性研究与理论性研究，描述性研究与分析性研究通常被称为观察性研究或观察法。因为在这两类研究中，研究者均不能控制研究的条件（如暴露因素），仅是根据研究对象的实际情况进行的观察研究。若据此，可以将流行病学的基本研究方法分为三类，即观察性研究、实验性研究与理论性研究。若按工作性质分类，还可以分为个例调查、爆发调查，公共卫生监测及专题流行病学调查等，因为这些均为常规工作或常规工作需要而进行的调查研究。
附表 流行病学研究方法的基本类型与代表性方法
研究类型 代表性方法
（1）描述性研究 现况研究
筛检
生态学研究
（2）分析性研究 病例对照研究
队列研究
（3）实验性研究 临床试验
现场试验
社区试验
（4）理论性研究 流行病学数学模型
学时分配：2学时。
重点内容：流行病学的概念、原理及应用。
基本内容：
一、概念与研究范围
近数十年来，随着危害人类生命或健康疾病谱的变化，随着医学模式由单纯生物学向生物学、心理学、社会医学相结合模式的转变，流行病学的研究对象、研究方法、研究内容也在不断发展。到现在为止，比较一致认可的流行病学定义为：流行病学是研究疾病、健康和卫生事件（health event）的分布及其决定因素，通过研究提出合理的预防保健对策和措施，并评价这些对策和措施的效果。其研究对象已由仅研究传染病扩大到非传染性疾病，又从疾病扩大、引伸到健康和与健康有关的事件；研究内容既包括了描述“分布”，分析“决定因素”，又包括了研究、提出、评价预防、保健的对策与措施。由此可见流行病学既是一门方法学，又是一门应用性很强的学科。其研究范围已包括了与人类疾病或健康有关的一切问题。
随着流行病学研究范围与内容的发展及其研究方法的不断深入，以及随着其它相关学科的发展和一些新的学科如分子生物学、评估学的出现，进一步促进了流行病学原有内容的衍化，逐步形成了许多流行病学分支。如血清流行病学、环境流行病学、职业流行病学、临床流行病学、管理流行病学、移民流行病学、遗传流行病学、分子流行病学、伤害流行病学等等。
二、流行病学原理
（一）疾病分布原理
研究疾病在人群中的表现形式即分布（distribution），根据分布特点，探讨疾病发生或流行的规律，为疾病的预防对策或措施的制订提供依据，是流行病学的基本原理之一。 “疾病”包括所有疾病如传染性疾病、非传染性疾病（如肿瘤、心脑血管病等），健康状况除是否罹患疾病之外，尚包括精神状况、心理状况、环境适应等；与健康有关的卫生事件如灾害、伤害以及卫生服务等等。
“分布”涉及疾病的流行（Epidemic）、爆发（outbreak）和少数病例。即包含流行状态，也包含了非流行状态；既研究群体中涉及病例数较多的流行过程，也研究涉及少数病例的相对静止状态。
（二）病因论与因果推断
1．疾病病因论 十九世纪末，Pasteur等首先证明了某些动物与人类的疾病是由微生物感染所致，不同的病原微生物可导致不同的疾病。以后随着病原微生物的不断被发现，逐渐形成了疾病发生的单病因论或特异病因论。据此Koch等提出了因果关系的判断标准，即Henle-Koch标准。该病因理论及因果关系的判断标准，在医学科学的进步中曾发挥了重要作用。随着对疾病发生及流行理论认识的不断深入，以及流行病学研究范围的扩展，人们逐渐发现单一病因并不总以导致疾病的发生，特别是不能适于对一些慢性非传染性疾病的病因探讨。因此不断有学者提出了一些新的病因学说，逐渐形成了多病因论，形成了当代的病因概念。如三角模型（Gorden，Ront等）；轮状模型（Susser等），病因网络学说（Macmahon等）。多病因论与医学模式的转变是同步的，对疾病病因的流行病学研究，特别是对一些病因复杂疾病病因的研究、探讨及其干预提供了理论依据。
2．因果推断原则 随着疾病病因理论的不断发展，人们发现Henle-Koch准则已不适应疾病病因的研究需要。几十年来，许多学者对因、果推论中的准则或标准进行了多次的修正与补充，如Hill（1965），Evans（1976），Lilienfeld（1994）等，逐渐形成了适应当代流行病学病因研究与疾病控制的因果判断标准。
（三）疾病控制与促进健康的策略 根据传染病的流行理论建立起来的消灭传染源、切断传播途径、保护易感人群的疾病控制对策在对传染性疾病的预防、控制中曾经发挥了并将继续发挥其重大的作用。如在我国，新中国成立以来，在“预防为主”的卫生政策指引下，传染病得到了非常有效的控制，许多烈性传染病及寄生虫病被消灭或被控制。80年代以后我国急性传染病已逐渐转变为以痢疾、病毒性肝炎等高发病率低死亡率的肠道传染病为主，传染病在城乡居民死因构成中的位次均已从解放初期的第1位退至第10位左右。在对慢性非传染性疾病发生、流行及其控制的研究、探讨中，逐渐形成并不断完善了三级预防的概念。第一级预防亦称病因预防，即针对与疾病发生与流行有关的因素采取对策，避免或减少对危险因素的暴露，从而减少或延缓疾病的发生；第二级预防即通过一定的措施如疾病筛检、普查等早期发现病人，从而及早治疗以提高治愈率，减低疾病对人类的危害；第三级预防即对患者所采取的一系列措施包括提高治愈率、降低病死率，减少并发症的发生，提高生存率、提高生存质量等。
除上述外，对疾病的控制与促进人类健康的对策亦逐渐体现在对相关的公共卫生政策的影响上。因为对一项公共卫生政策的制订，流行病学不仅可为决策者提供制订正确政策的依据，也可根据对相关问题的研究结果向决策者提出具体的政策建议。国际流行病学协会（International Epidemiology Association，IEA），在全球性或地区性国际学术会议上曾多次围绕“流行病学与卫生政策（Epidemiology and Public Health Policy）予以讨论、探讨。
三、研究方法
随着流行病学的应用实践以及相关学科的不断发展，流行病学的研究方法已逐渐形成了一系列的研究类型，并不断丰富与完善。如描述性研究方法、分析性研究方法、实验性研究方法以及个案调查、爆发调查等等，已能适应各类流行病学研究和实际流行病学工作的需要。 流行病学研究方法的类型按设计特点一般分为四类，即描述性研究、分析性研究、实验性研究与理论性研究。这是流行病学研究方法的基本类型（附表）。
相对于实验性研究与理论性研究，描述性研究与分析性研究通常被称为观察性研究或观察法。因为在这两类研究中，研究者均不能控制研究的条件（如暴露因素），仅是根据研究对象的实际情况进行的观察研究。若据此，可以将流行病学的基本研究方法分为三类，即观察性研究、实验性研究与理论性研究。若按工作性质分类，还可以分为个例调查、爆发调查，公共卫生监测及专题流行病学调查等，因为这些均为常规工作或常规工作需要而进行的调查研究。
附表 流行病学研究方法的基本类型与代表性方法
研究类型 代表性方法
（1）描述性研究 现况研究
筛检
生态学研究
（2）分析性研究 病例对照研究
队列研究
（3）实验性研究 临床试验
现场试验
社区试验
（4）理论性研究 流行病学数学模型
三、 流行病学的应用
（一）疾病预防与健康促进
1．疾病控制的对策与措施
流行病学研究不仅可为一个国家、一个地区疾病控制的对策与措施的制定提供科学依据，也可凭借自身的学科优势针对具体的疾病或危害，提出具体的预防或控制的对策与措施建议或相应的卫生政策建议。为此WHO在其“2000年人人享有卫生保健”战略中，非常注重流行病学的作用，认为流行病学不仅对研究病因和防病手段具有重要作用，也是制定合理的卫生政策的一个重要手段。1984年第41届世界卫生大会曾形成决议，要求各会员国“更好的发挥流行病学的作用”，并号召世界流行病学家与WHO的密切合作。
2．在“健康促进”中的作用
健康促进（health promotion）是为导致健康行为和健康生活条件所采取的健康教育与环境（社会、政治、经济、政策、法规、组织等）支持相结合的策略，即是把个人选择和社会对健康的责任综合起来，以创造更健康的未来的一种人和环境之间的调节策略。健康促进的目的是促进积极的健康行为，提高人民的卫生知识，创造有利于健康的环境，提高人群或个人应对环境和心理压力的能力，从而保持健康的平衡，减少疾病，提高生活质量。
近年来健康促进的实践在越来越多的国家发展，我国也非常注重此项工作。预计在21世纪健康促进将会得到很大的发展，在预防疾病、保障我国人民健康中发挥积极作用。在其各个阶段流行病学的作用都是必不可少的。为此IEA第11届国际流行病学学术大会曾以“流行病学与健康促进”（Epidemiology and Health promotion）为主题，对流行病学在“健康促进”中的作用进行了较为深入、细致的探讨。
（二）疾病的监测
（三）疾病病因与影响流行的因素
许多疾病特别是一些慢性非传染性疾病的病因未明，一些疾病的发生与流行与许多因素有关。探讨疾病病因，阐明与疾病（或健康状况、卫生事件等）发生与流行有关的因素，是控制疾病，促进人类健康的关键所在。流行病学的研究方法类型具备了解决此类问题的逻辑需要，其方法学特点如定量测量，偏倚的控制，因果推论技术等，使其对研究疾病病因或危险因素有明显的学科优势。
应用流行病学方法探讨疾病病因与流行因素的范例有许多。如历史上John snow关于霍乱致病因子及传播途径的研究； Lind关于坏血病的病因研究等。近几十年来如20世纪40年代Topping等对Q热传染源及其传播途径的研究；50年代日本水俣病的病因研究；60年代海豹样畸形与母亲孕期服用反应停（thalidomide）的关系研究； 80年代美国疾病控制中心（CDC）等对月经棉条（tampon）与中毒性休克综合症关系的研究；以及众所周知的吸烟及被动吸烟与肺癌，HBV感染与肝癌，心脑血管病与高脂血症、高血压、吸烟等的关系等。
以流行病学方法探讨疾病的病因及其危险因素在我国亦有许多典型的例子。如20世纪50年代对新疆“察布查尔病”（肉毒中毒）病因的研究；1965年以后我国许多地区的产棉区，先后出现原因不明的“烧热病”，后经调查证明系食用棉籽油所致，生棉籽油中的棉籽酚是其病因。1972年上海地区发生了大规模皮炎流行，研究发现是由桑毛虫的毒毛所致。80年代，为研究流行于全国各地的“不明原因脑炎”的病因，我国学者综合运用多种流行病学方法，历时数年，最终发现是由“驱虫药（TMS，LMS）”引起的药害事件（郑荣远，1996）。
此外近年来，我国许多学者对一些慢性非传染性疾病的病因或危险因素进行了大量研究，如肿瘤、食管癌、高血压、脑卒中、糖尿病以及其它与人们健康有关的问题如伤害等，为这些疾病或卫生事件的预防与控制提供了大量的数据。
（四）疾病诊断、治疗与预防措施评价
1．疾病的自然史
疾病的自然史（natural history），即疾病的自然过程。疾病就个体而言有其自然发展过程，如传染病的潜伏期、前驱期、临床症状期、恢复期。就群体而言，各类疾病在人群中也有其自然发生、发展的规律。应用流行病学方法可以研究、阐明疾病的自然史。了解疾病的自然史即有助于临床诊断、治疗，也有助于对其预防与控制。
2．临床诊断、治疗方法的评价
随着相关学科及科学技术的不断发展，新的诊断技术或方法，新的治疗药物或措施层出不穷。某种新的诊断方法的诊断价值如何？某种新的治疗药物、治疗措施的疗效如何？是否可予推广应用？等问题可应用流行病学方法予以评价。从而对这些新的诊断技术、治疗有一个科学的认识，以便在临床实践中正确应用。此外在临床实践中还涉及对治疗药物或方法的不良反应的评价以及疾病的预后分析等，这些均属临床流行病学的研究范畴。
3．疾病的预防措施评价
如前所述，对某种预防疾病的措施或方法，如一种新的预防接种制剂，一项预防疾病的措施如食盐加碘、饮水加氟等的效果，可以前述实验流行病学的方法予以评价。
（赵仲堂）
（一）疾病预防与健康促进
1．疾病控制的对策与措施
流行病学研究不仅可为一个国家、一个地区疾病控制的对策与措施的制定提供科学依据，也可凭借自身的学科优势针对具体的疾病或危害，提出具体的预防或控制的对策与措施建议或相应的卫生政策建议。为此WHO在其“2000年人人享有卫生保健”战略中，非常注重流行病学的作用，认为流行病学不仅对研究病因和防病手段具有重要作用，也是制定合理的卫生政策的一个重要手段。1984年第41届世界卫生大会曾形成决议，要求各会员国“更好的发挥流行病学的作用”，并号召世界流行病学家与WHO的密切合作。
2．在“健康促进”中的作用
健康促进（health promotion）是为导致健康行为和健康生活条件所采取的健康教育与环境（社会、政治、经济、政策、法规、组织等）支持相结合的策略，即是把个人选择和社会对健康的责任综合起来，以创造更健康的未来的一种人和环境之间的调节策略。健康促进的目的是促进积极的健康行为，提高人民的卫生知识，创造有利于健康的环境，提高人群或个人应对环境和心理压力的能力，从而保持健康的平衡，减少疾病，提高生活质量。
近年来健康促进的实践在越来越多的国家发展，我国也非常注重此项工作。预计在21世纪健康促进将会得到很大的发展，在预防疾病、保障我国人民健康中发挥积极作用。在其各个阶段流行病学的作用都是必不可少的。为此IEA第11届国际流行病学学术大会曾以“流行病学与健康促进”（Epidemiology and Health promotion）为主题，对流行病学在“健康促进”中的作用进行了较为深入、细致的探讨。
（二）疾病的监测
（三）疾病病因与影响流行的因素
许多疾病特别是一些慢性非传染性疾病的病因未明，一些疾病的发生与流行与许多因素有关。探讨疾病病因，阐明与疾病（或健康状况、卫生事件等）发生与流行有关的因素，是控制疾病，促进人类健康的关键所在。流行病学的研究方法类型具备了解决此类问题的逻辑需要，其方法学特点如定量测量，偏倚的控制，因果推论技术等，使其对研究疾病病因或危险因素有明显的学科优势。
应用流行病学方法探讨疾病病因与流行因素的范例有许多。如历史上John snow关于霍乱致病因子及传播途径的研究； Lind关于坏血病的病因研究等。近几十年来如20世纪40年代Topping等对Q热传染源及其传播途径的研究；50年代日本水俣病的病因研究；60年代海豹样畸形与母亲孕期服用反应停（thalidomide）的关系研究； 80年代美国疾病控制中心（CDC）等对月经棉条（tampon）与中毒性休克综合症关系的研究；以及众所周知的吸烟及被动吸烟与肺癌，HBV感染与肝癌，心脑血管病与高脂血症、高血压、吸烟等的关系等。
以流行病学方法探讨疾病的病因及其危险因素在我国亦有许多典型的例子。如20世纪50年代对新疆“察布查尔病”（肉毒中毒）病因的研究；1965年以后我国许多地区的产棉区，先后出现原因不明的“烧热病”，后经调查证明系食用棉籽油所致，生棉籽油中的棉籽酚是其病因。1972年上海地区发生了大规模皮炎流行，研究发现是由桑毛虫的毒毛所致。80年代，为研究流行于全国各地的“不明原因脑炎”的病因，我国学者综合运用多种流行病学方法，历时数年，最终发现是由“驱虫药（TMS，LMS）”引起的药害事件（郑荣远，1996）。
此外近年来，我国许多学者对一些慢性非传染性疾病的病因或危险因素进行了大量研究，如肿瘤、食管癌、高血压、脑卒中、糖尿病以及其它与人们健康有关的问题如伤害等，为这些疾病或卫生事件的预防与控制提供了大量的数据。
（四）疾病诊断、治疗与预防措施评价
1．疾病的自然史
疾病的自然史（natural history），即疾病的自然过程。疾病就个体而言有其自然发展过程，如传染病的潜伏期、前驱期、临床症状期、恢复期。就群体而言，各类疾病在人群中也有其自然发生、发展的规律。应用流行病学方法可以研究、阐明疾病的自然史。了解疾病的自然史即有助于临床诊断、治疗，也有助于对其预防与控制。
2．临床诊断、治疗方法的评价
随着相关学科及科学技术的不断发展，新的诊断技术或方法，新的治疗药物或措施层出不穷。某种新的诊断方法的诊断价值如何？某种新的治疗药物、治疗措施的疗效如何？是否可予推广应用？等问题可应用流行病学方法予以评价。从而对这些新的诊断技术、治疗有一个科学的认识，以便在临床实践中正确应用。此外在临床实践中还涉及对治疗药物或方法的不良反应的评价以及疾病的预后分析等，这些均属临床流行病学的研究范畴。
3．疾病的预防措施评价
如前所述，对某种预防疾病的措施或方法，如一种新的预防接种制剂，一项预防疾病的措施如食盐加碘、饮水加氟等的效果，可以前述实验流行病学的方法予以评价。
（赵仲堂）
第二章 疾病的分布
学时分配：4学时。
重点内容：发病率、患病率、死亡率、病死率以及PYLL和DALY；疾病流行强度；人群、时间、地区分布特征。
基本内容：
疾病的分布（distribution of disease）是指通过观察疾病在人群的中发生、发展和消退，描述疾病不同时间、不同地区和不同人群中的频率与分布的现象。是流行病学研究的起点和基础。是一个变化的动态过程。
第一节 疾病频率测量指标
一、发病指标
（一）发病率（incidence）
1．定义 表示在一定期内、一定人群中某病新病例出现的频率。
学时分配：4学时。
重点内容：发病率、患病率、死亡率、病死率以及PYLL和DALY；疾病流行强度；人群、时间、地区分布特征。
基本内容：
疾病的分布（distribution of disease）是指通过观察疾病在人群的中发生、发展和消退，描述疾病不同时间、不同地区和不同人群中的频率与分布的现象。是流行病学研究的起点和基础。是一个变化的动态过程。
第一节 疾病频率测量指标
一、发病指标
（一）发病率（incidence）
1．定义 表示在一定期内、一定人群中某病新病例出现的频率。
k=100%，1000/千，或10000/万，……
2．分子分母的确定 分子是一定期间内的新发病人数。若在观察期间内一个人多次患病时，则应多次计为新发病例数，如流感、腹泻等。对发病时间难确定的一些疾病可将初次诊断时间作为发病时间。分母中所确定的暴露人口是指可能会发生该病的人群，对那些不可能患该病的人，不应计入分母。但在实际工作中，描述某些地区集团的某病发病率时，分母多用该集团该时间内的平均人口。发病率可按不同特征（年龄、性别、职业、民族、种族、婚姻状况、病因等）分别计算，此即发病专率。但对比不同资料时，应进行发病率的标准化。
3．应用 在流行病学中，可用作描述疾病的分布，通过比较某病不同人群的发病率来探讨发病因素，提出病因假说，评价防制措施的效果。
（二）罹患率（attack rate）
通常多指在某一局限范围，短时间内的发病率。观察时间可以日、周、旬、月等为单位。
（三）患病率（prevlence rate）
1．定义 亦称现患率。是指某特定时间内总人口中，曾患有某病（新、旧病例）所占的比例。可按时间不同分为期间患病率和时点患病率。时点患病率在实际中其时间长度为不超过1个月。而期间患病率通常超过一个月。
2．分子分母的确定 分子是一定期间内的新发病人数。若在观察期间内一个人多次患病时，则应多次计为新发病例数，如流感、腹泻等。对发病时间难确定的一些疾病可将初次诊断时间作为发病时间。分母中所确定的暴露人口是指可能会发生该病的人群，对那些不可能患该病的人，不应计入分母。但在实际工作中，描述某些地区集团的某病发病率时，分母多用该集团该时间内的平均人口。发病率可按不同特征（年龄、性别、职业、民族、种族、婚姻状况、病因等）分别计算，此即发病专率。但对比不同资料时，应进行发病率的标准化。
3．应用 在流行病学中，可用作描述疾病的分布，通过比较某病不同人群的发病率来探讨发病因素，提出病因假说，评价防制措施的效果。
（二）罹患率（attack rate）
通常多指在某一局限范围，短时间内的发病率。观察时间可以日、周、旬、月等为单位。
（三）患病率（prevlence rate）
1．定义 亦称现患率。是指某特定时间内总人口中，曾患有某病（新、旧病例）所占的比例。可按时间不同分为期间患病率和时点患病率。时点患病率在实际中其时间长度为不超过1个月。而期间患病率通常超过一个月。
k=100%，1000/千，或10000/万，……
期间患病率实际上等于某一特定期间内开始时的患病率加上该期间内的发病率。
2．影响患病率升高、降低的原因
（1）升高的因素 包括：病程延长；未治愈者的寿命延长；新病例增加；病例迁入；健康者迁出；诊断水平提高；报告率提高。
（2）降低的因素 包括：病死率高；新病例减少，健康者迁入；病例迁出。
3．患病率与发病率、病程的关系
当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时间内保持稳定时，患病率、发病和病程的关系为：
4．患病率通常用来表示病程较长的慢性病的发生或流行情况。
（四）感染率（infection rate）
是指在某个时间内所检查的人群样本中，某病现有感染者人数所占的比例。其性质与患病率相似。
（五）续发率（secondary attack rate，SAR）
指在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。
期间患病率实际上等于某一特定期间内开始时的患病率加上该期间内的发病率。
2．影响患病率升高、降低的原因
（1）升高的因素 包括：病程延长；未治愈者的寿命延长；新病例增加；病例迁入；健康者迁出；诊断水平提高；报告率提高。
（2）降低的因素 包括：病死率高；新病例减少，健康者迁入；病例迁出。
3．患病率与发病率、病程的关系
当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时间内保持稳定时，患病率、发病和病程的关系为：
4．患病率通常用来表示病程较长的慢性病的发生或流行情况。
（四）感染率（infection rate）
是指在某个时间内所检查的人群样本中，某病现有感染者人数所占的比例。其性质与患病率相似。
（五）续发率（secondary attack rate，SAR）
指在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。
（六）病残率（disability rate）
在一人群中，在一定期间内每百（千，万，十万）人中实际存在的病残人数。可说明病残在人群中发生的频率，也可对人群中严重危害健康的任何具体病残进行单项统计。
二、死亡指标
（一）死亡率（mortality rate）
1．定义 表示在一定期间内，在一定人群中，死于某病的频率，是测量人群死亡危险最常用的指标。
在一人群中，在一定期间内每百（千，万，十万）人中实际存在的病残人数。可说明病残在人群中发生的频率，也可对人群中严重危害健康的任何具体病残进行单项统计。
二、死亡指标
（一）死亡率（mortality rate）
1．定义 表示在一定期间内，在一定人群中，死于某病的频率，是测量人群死亡危险最常用的指标。
k=100%，1000/千，或10000/万，……
死于所有原因的死亡率是一种未经过调整的率，也称粗死亡率。死亡率也可按不同特征分别计算死亡专率。比较不同地区死亡率时因人口构成不同，也需要先对死亡率进行标化。
2．应用 死亡率是用于衡量某一时期、一个地区人群死亡危险性大小的一个指标。既可反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平，也可为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学依据。
（二）病死率（fatality rate）
1．定义 是表示一定时期内（通常为1年），患某病的全部病人中因该病死亡者的比例。
死于所有原因的死亡率是一种未经过调整的率，也称粗死亡率。死亡率也可按不同特征分别计算死亡专率。比较不同地区死亡率时因人口构成不同，也需要先对死亡率进行标化。
2．应用 死亡率是用于衡量某一时期、一个地区人群死亡危险性大小的一个指标。既可反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平，也可为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学依据。
（二）病死率（fatality rate）
1．定义 是表示一定时期内（通常为1年），患某病的全部病人中因该病死亡者的比例。
2．应用 该指标表示确诊疾病的死亡概率，它可表明疾病的严重程度，也可反映医疗水平和诊断能力，通常多用于急性传染病，较少用于慢性病。
（三）生存率（survival rate）
1．定义 是指在接受某种治疗的病人或患某病的人中，经若干年随访（通常为1、3、5年）后，尚存活的病人数所占的比例。
（三）生存率（survival rate）
1．定义 是指在接受某种治疗的病人或患某病的人中，经若干年随访（通常为1、3、5年）后，尚存活的病人数所占的比例。
2．应用 该指标反映了疾病对生命的危害程度，可用于评价某些病程较长疾病的远期疗效。在某些慢性病、癌、心血管疾病等的研究中常常应用。
（四）累积死亡（发病）率[cumulative mortality（incidence）rate]
指在一定时间内死亡（发病）人数占某确定人群中的比例，多用百分率来表示。通常说明在某一年龄以前死于恶性肿瘤的累积概率的大小，有时累积死亡率由各年龄死亡专率相加获得。
为全面评价疾病的危害和人群的生命质量，近年来出现的应用较多的新指标潜在减寿年数（PYLL）和伤残调整寿命年（DALY）。
1．PYLL（potential years of life lost） 是某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总合，即是指死亡所造成的寿命损失。该指标与死亡密切相关。用该指标来评价疾病对人群健康影响的程度，能消除死亡者年龄构成的不同对预期寿命损失的影响。
（四）累积死亡（发病）率[cumulative mortality（incidence）rate]
指在一定时间内死亡（发病）人数占某确定人群中的比例，多用百分率来表示。通常说明在某一年龄以前死于恶性肿瘤的累积概率的大小，有时累积死亡率由各年龄死亡专率相加获得。
为全面评价疾病的危害和人群的生命质量，近年来出现的应用较多的新指标潜在减寿年数（PYLL）和伤残调整寿命年（DALY）。
1．PYLL（potential years of life lost） 是某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总合，即是指死亡所造成的寿命损失。该指标与死亡密切相关。用该指标来评价疾病对人群健康影响的程度，能消除死亡者年龄构成的不同对预期寿命损失的影响。
2．DALY（disability adjusted life year） 是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失（years of life lost，YLL）和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年（years lived with disability，YLD）两部分。该指标是一个定量计算因各种疾病造成的早死与伤残对健康寿命年损失的综合指标，即是对疾病死亡和疾病伤残而损失的健康寿命年的综合测量，是用于测量疾病负担的主要指标之一。
第二节 疾病流行强度
定义：指某种疾病在某一定时间内、某人群中发病数量的变化及其病例间的联系程度。常用散发、爆发、流行等来表示。
一、散发（sporadic）
定义： 发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，表现为散在发生。确定散发应参照当地前三年该病的发病率水平而定，适用于范围较大的地区。
二、爆发（outbreak）
指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现的现象。大多数病人同时出现在该病的最长潜伏期内。
三、流行（epidemic）
某病在某地区显著超过该病历年散发发病率水平时。流行的判定应根据不同病种、不同时期、不同历史情况进行。
四、大流行（pandemic）
有时疾病迅速蔓延可跨越一省、一国或一洲，其发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平且跨越国界、洲界时，称大流行。
第二节 疾病流行强度
定义：指某种疾病在某一定时间内、某人群中发病数量的变化及其病例间的联系程度。常用散发、爆发、流行等来表示。
一、散发（sporadic）
定义： 发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，表现为散在发生。确定散发应参照当地前三年该病的发病率水平而定，适用于范围较大的地区。
二、爆发（outbreak）
指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现的现象。大多数病人同时出现在该病的最长潜伏期内。
三、流行（epidemic）
某病在某地区显著超过该病历年散发发病率水平时。流行的判定应根据不同病种、不同时期、不同历史情况进行。
四、大流行（pandemic）
有时疾病迅速蔓延可跨越一省、一国或一洲，其发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平且跨越国界、洲界时，称大流行。
第三节 疾病分布的形式
一、人群分布特征
人群的一些固有特性或社会特性均可构成疾病或健康状态的人群特征，有时它们可成为致病的危险因素，这些特征包括：年龄、民族、性别、职业、收入等。
（一）年龄
年龄与疾病之间的关联比起其它因素的作用都强，差不多所有的发病率与死亡率均显示出与年龄这个变量有关。随着年龄不同，大部分疾病的发生频率都有变化。一般来说，慢性病有随年龄增长而发病率增加的趋势。急性传染病则随年龄的增加发病率有减少的趋势。
1．研究疾病年龄分布的目的：（1）分析疾病不同年龄分布的差异，有助于深入探索致病因素，为病因研究提供线索。（2）研究疾病的不同年龄分布，可帮助提出重点保护对象及发现高危人群，为今后有针对性地开展防制工作提供依据。
2．年龄分布差异的原因：（1）免疫水平状况，（2）暴露病原因子的机会不同。
3．疾病年龄分布的分析方法：（1）横断面分析（cross sectional analysis）主要分析不同年龄组的发病率、患病率和死亡率，多用于传染病的分析。（2）出生队列分析（birth cohort anlysis）：利用出生队列资料将疾病年龄分布和时间分布结合起来描述的这种方法称出生队列分析方法。该方法在评价疾病的年龄分布长期变化趋势及提供病因线索等方面具有很大意义。
（二）性别
疾病在男女间存在差异。其原因为（1）男女两性暴露或接触致病因素的机会不同。（2）两性的解剖、生理特点及内分泌等生物性因素有差异。（3）男女职业中毒发病率不同与妇女较男性有更少的机会从事一些危险性很大的职业有关。（4）亦可能为两性生活方式、嗜好不同。
（三）职业
健康状态及某些疾病在不同职业间存在差别。
（四）民族
不同民族和种族之间的疾病发病频率和死亡频率可有明显差异。
（五）宗教
某些疾病在不同宗教间存在差别。
（六）婚姻
婚姻状况不同对人的健康有明显的影响。近亲婚配也影响疾病的人群分布。
（七）流动人口
流动人口对疾病分布具有一定的影响。
二、时间分布特征
研究疾病的时间分布是流行病学研究中最基本最重要的一个方面。疾病的时间分布包括：
（一）短期波动（rapid fluctuation）
其含义与爆发相近，区别在于爆发常用于少量人群，而短期波动常用于较大数量的人群。
（二）季节性（seasonal variation）
疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象。很多传染病的在季节性上的表现特点为：（1）严格的季节性 多集中在少数几个月内。（2）季节性升高 一年四季均发病，但仅在一定月份发病升高。非传染性疾病也有季节性升高的现象。
（三）周期性（cyclic change）
疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。
（四）长期趋势（长期变异，长期变动）（secular trend，secular change）
在一个相当长的时间内（多为几年或几十年），观察探讨疾病的临床表现、发病率、死亡率的变化或它们同时发生的变化情况。
三、地区分布特征
各种疾病，包括传染病、非传染病及原因未明疾病均具有地区分布的特点。了解疾病的不同地区分布，有助于为探讨病因提供线索及拟订防制策略，以便能有效地控制与消灭疾病。
（一）疾病在国家间与国家内的分布
疾病在不同国家间和在同一国家内的不同地区均有差别。
（二）疾病的城乡分布
疾病在城乡间分布表现为有差异。可能与生活条件、卫生状况、人口密度、交通条件、工业水平、动植物的分布等不同有关。
（三）疾病的地区聚集性（clustering）
指患病或死亡频率明显高于周围地区的情况。对探讨病因具有重要意义。
（四）地方性疾病
也称地方病（endemic disease），指局限于某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病。
判断一种疾病是否属于地方性疾病的依据是：
1．该地区的各类居民，任何民族其发病率均高。
2．在其他地区居住的相似人群中该病的发病频率均低，甚至不发病。
3．迁入该地区的人经一段时间后，其发病率和当地居民一致。
4．人群迁出该地区后，发病率下降或患病症状减轻或自愈。
5．当地的易感动物也可发生同样的疾病。
四、疾病的人群、地区、时间分布的综合描述
在疾病流行病学研究和实践中，常常需要综合地进行描述、分析其在人群、地区和时间的分布情况，只有这样才能全面获取有关病因线索和流行因素的资料。移民流行病学是这种综合描述的典型。
（贾存显）
一、人群分布特征
人群的一些固有特性或社会特性均可构成疾病或健康状态的人群特征，有时它们可成为致病的危险因素，这些特征包括：年龄、民族、性别、职业、收入等。
（一）年龄
年龄与疾病之间的关联比起其它因素的作用都强，差不多所有的发病率与死亡率均显示出与年龄这个变量有关。随着年龄不同，大部分疾病的发生频率都有变化。一般来说，慢性病有随年龄增长而发病率增加的趋势。急性传染病则随年龄的增加发病率有减少的趋势。
1．研究疾病年龄分布的目的：（1）分析疾病不同年龄分布的差异，有助于深入探索致病因素，为病因研究提供线索。（2）研究疾病的不同年龄分布，可帮助提出重点保护对象及发现高危人群，为今后有针对性地开展防制工作提供依据。
2．年龄分布差异的原因：（1）免疫水平状况，（2）暴露病原因子的机会不同。
3．疾病年龄分布的分析方法：（1）横断面分析（cross sectional analysis）主要分析不同年龄组的发病率、患病率和死亡率，多用于传染病的分析。（2）出生队列分析（birth cohort anlysis）：利用出生队列资料将疾病年龄分布和时间分布结合起来描述的这种方法称出生队列分析方法。该方法在评价疾病的年龄分布长期变化趋势及提供病因线索等方面具有很大意义。
（二）性别
疾病在男女间存在差异。其原因为（1）男女两性暴露或接触致病因素的机会不同。（2）两性的解剖、生理特点及内分泌等生物性因素有差异。（3）男女职业中毒发病率不同与妇女较男性有更少的机会从事一些危险性很大的职业有关。（4）亦可能为两性生活方式、嗜好不同。
（三）职业
健康状态及某些疾病在不同职业间存在差别。
（四）民族
不同民族和种族之间的疾病发病频率和死亡频率可有明显差异。
（五）宗教
某些疾病在不同宗教间存在差别。
（六）婚姻
婚姻状况不同对人的健康有明显的影响。近亲婚配也影响疾病的人群分布。
（七）流动人口
流动人口对疾病分布具有一定的影响。
二、时间分布特征
研究疾病的时间分布是流行病学研究中最基本最重要的一个方面。疾病的时间分布包括：
（一）短期波动（rapid fluctuation）
其含义与爆发相近，区别在于爆发常用于少量人群，而短期波动常用于较大数量的人群。
（二）季节性（seasonal variation）
疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象。很多传染病的在季节性上的表现特点为：（1）严格的季节性 多集中在少数几个月内。（2）季节性升高 一年四季均发病，但仅在一定月份发病升高。非传染性疾病也有季节性升高的现象。
（三）周期性（cyclic change）
疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。
（四）长期趋势（长期变异，长期变动）（secular trend，secular change）
在一个相当长的时间内（多为几年或几十年），观察探讨疾病的临床表现、发病率、死亡率的变化或它们同时发生的变化情况。
三、地区分布特征
各种疾病，包括传染病、非传染病及原因未明疾病均具有地区分布的特点。了解疾病的不同地区分布，有助于为探讨病因提供线索及拟订防制策略，以便能有效地控制与消灭疾病。
（一）疾病在国家间与国家内的分布
疾病在不同国家间和在同一国家内的不同地区均有差别。
（二）疾病的城乡分布
疾病在城乡间分布表现为有差异。可能与生活条件、卫生状况、人口密度、交通条件、工业水平、动植物的分布等不同有关。
（三）疾病的地区聚集性（clustering）
指患病或死亡频率明显高于周围地区的情况。对探讨病因具有重要意义。
（四）地方性疾病
也称地方病（endemic disease），指局限于某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病。
判断一种疾病是否属于地方性疾病的依据是：
1．该地区的各类居民，任何民族其发病率均高。
2．在其他地区居住的相似人群中该病的发病频率均低，甚至不发病。
3．迁入该地区的人经一段时间后，其发病率和当地居民一致。
4．人群迁出该地区后，发病率下降或患病症状减轻或自愈。
5．当地的易感动物也可发生同样的疾病。
四、疾病的人群、地区、时间分布的综合描述
在疾病流行病学研究和实践中，常常需要综合地进行描述、分析其在人群、地区和时间的分布情况，只有这样才能全面获取有关病因线索和流行因素的资料。移民流行病学是这种综合描述的典型。
（贾存显）
第三章病因和病因推断
学时分配：2学时。
重点内容：因果联接方式、从统计学联系到因果联系、病因判定的标准。
基本内容：流行病学研究中的病因和病因推断是分析流行病学的指导框架，对于形成因果思维和正确理解研究结果也是至关重要的。
第一节 病因的概念
一、病因的定义 概率论的因果观（广义因果律）认为：原因就是使结果发生概率升高的事件或特征，即一定的原因可能导致一定的结果。根据广义因果律，Lilienfeld认为：那些使人群发病概率升高的因素就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时人群疾病频率就会下降。MacMahon认为因果关联可定义为：事件或特征类别之间的一种关联，改变某一类别(X)的频率或特性，就会引起另一类别(Y)的频率或特性的改变，这样X就是Y的原因。
二、病因模型 病因模型是用简洁的概念关系图来表达因果关系，它给我们提供因果关系的思维框架、涉及的各个方面或因果关系的路径。由于对因果关系的理解不同，有多种病因模型。目前具有代表性的因果模型有三种：
1．生态学模型 常见的有流行病学三角，以及轮状模型。
2．疾病因素模型 该模型将因素分为两个层次：外围的远因和致病机制的近因。远因包括社会经济学、环境、心理行为和卫生保健因素。流行病学的危险因素主要指外围的远因。
3．病因网络(web of causation)模型 根据生态学模型或疾病因素模型提供的框架可以寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，按时间先后联接起来就构成一条病因链，多个病因链交错联接起来就形成一张病因网，这就是病因网络模型。它提供因果关系的完整路径。要对病因做系统探索，就必须建立病因网络，才能进行全面地探讨。
4．寻找病因的指南清单 可根据表3.1寻找具体病因。
三、充分病因和必要病因
1．充分和必要病因的概念 机械决定论将原因分为充分原因和必要原因。类似地，病因也可以分为充分病因和必要病因。充分病因是指有该病因存在，必定(概率为100％)导致疾病发生。必要病因是指有相应疾病发生，以前必定(概率为100%)有该病因存在。据此，病因可以分为以下四类：①充分而且必要病因；②必要但不充分病因；③充分但不必要病因；④不充分又不必要病因。
2．充分和必要病因的局限性 充分病因几乎是不存在的。概率论因果观抛弃的正是充分原因，取而代之的是“原因是使结果发生概率升高的因素”。因此，流行病学的病因研究不可能也不需要追求充分病因，而是测量危险因素“使疾病发生率升高”的程度。另外，传染病的特定病原体是必要病因，而普通感冒就没有一种病原体是“必要病因”。对于一般的慢性病，从病的字面或定义上，我们不可能得到“必要病因”的启示。流行病学研究中，我们可以测量病因的必要性或必要程度，而不必刻意追求“必要病因”。
四、因果联接方式 因果联接方式包括单因单果、单因多果、多因单果、多因多果、以及直接／间接病因。多因多果与及直接／间接病因(病因链)联接方式结合起来，就形成病因网络。医学各研究领域所涉及的病因可能只是病因链的某一环节(段)，或病因网的某一部分，只有综合起来，才能看到全貌。那种只把致病机制的近因看成是病因的观点，显然是不对的。
第二节 病因推断的技术
整个流行病学病因研究过程可以分为三部分：①根据病因模型构想可能病因；②描述流行病学提出病因假设，分析流行病学验证假设；③根据病因判定标准作出综合判定。
一、病因研究的推理方法 在探寻病因的过程中，收集资料由浅入深，从现象到本质，工作从描述流行病学到分析流行病学乃至实验流行病学，这是一个合理的顺序，并且因果关系的论证强度也逐步递增。在这些病因研究中主要运用两种推理方法：假设演绎法和Mill准则。
1．假设演绎法 假设演绎法是对描述和分析流行病学研究起衔接作用的逻辑方法。假设演绎法的推理形式为：①得到假设H，并且如果H则证据E；所以推出证据E。②获得证据E，并且如果H则证据E；所以假设H成立。假设演义法的整个推论过程为：从假设演义地导出具体的证据，然后用观察或实验检验这个证据，如果证据成立，则假设就可成立。
2．Mill准则 Mill准则有求同法、差异法、同异并用法、共变法和剩余法。Mill准则原本是用于能控制干扰条件的实验研究类型，以及假定原因为确定的必要或充分条件，而对于流行病学的观察性研究，控制干扰的条件较差。对于非确定性条件即危险因素，需要作统计学处理，从而对可能病因的必要性或充分性作出估计。
二、统计学关联到因果关联
1．统计学关联 狭义的统计学关联是指分类资料的相关，这主要针对流行病学中分类资料较多而言；广义的关联即是有关联。可能病因(暴露)E与疾病D存在统计学关联，只说明E与D的关联排除了偶然性(随机误差)的干扰，并不一定存在因果关联。要确定因果关联，还得排除选择偏倚、测量偏倚和混杂偏倚这些系统误差的干扰，以及确定暴露E与疾病D的时间先后关系。在排除或控制了这些偏倚的干扰后，如果还有统计学关联，就说明存在真实的关联，可以用因果判定标准进行综合评价，得出一定可信度的因果关系结论，包括判断有无因果关系或存在因果关系的可能性。
2．因果关联 根据概率论因果观，因果关系是有时间先后顺序的。病因(暴露)组发病率显著高于非暴露组发病率，就是病因(暴露条件E)与疾病(D)有统计学关联。因此，统计学关联是判断因果关系的基础。
三、病因判定的标准
1．关联的时间顺序 如果怀疑病因X引起疾病Y，则X必须发生于Y之前。
2．关联的强度 一般而言，关联的强度越大，该关联为因果的可能性就越大。关联强度的测定，根据资料的性质或来源可以有优势比0R(病例对照研究)，相对危险度RR等反映分类资料的关联指标。
3．剂量—反应关系 即随着暴露剂量的变化疾病的发生频率也发生变化。针对等级或连续性变量资料，有等级0R或RR，等级相关系数和积差相关系数等反映相关的指标。
4．暴露与疾病的分布一致性 这实际上是利用集团资料反映的生态学相关，即暴露与疾病在各集团(人群亚组)间呈共同变动关系。
5．关联的可重复性 指关联可以在不同的人群、不同的地区和不同的时间重复观察到。
6．关联的合理性 包括两个方面：①对于关联的解释与现有理论知识不矛盾，符合疾病的自然史和生物学原理，这相当于客观评价。②研究者或评价者从自身的知识背景出发，支持因果假设的把握度，这相当于主观评价。
7．终止效应 当怀疑病因(暴露)减少或去除，引起疾病发生率下降，就进一步支持因果关联。
8．关联的“特异性” 特异性的含义其实就是唯一性，病因特异性就指唯一的病因。
(王束玫)
学时分配：2学时。
重点内容：因果联接方式、从统计学联系到因果联系、病因判定的标准。
基本内容：流行病学研究中的病因和病因推断是分析流行病学的指导框架，对于形成因果思维和正确理解研究结果也是至关重要的。
第一节 病因的概念
一、病因的定义 概率论的因果观（广义因果律）认为：原因就是使结果发生概率升高的事件或特征，即一定的原因可能导致一定的结果。根据广义因果律，Lilienfeld认为：那些使人群发病概率升高的因素就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时人群疾病频率就会下降。MacMahon认为因果关联可定义为：事件或特征类别之间的一种关联，改变某一类别(X)的频率或特性，就会引起另一类别(Y)的频率或特性的改变，这样X就是Y的原因。
二、病因模型 病因模型是用简洁的概念关系图来表达因果关系，它给我们提供因果关系的思维框架、涉及的各个方面或因果关系的路径。由于对因果关系的理解不同，有多种病因模型。目前具有代表性的因果模型有三种：
1．生态学模型 常见的有流行病学三角，以及轮状模型。
2．疾病因素模型 该模型将因素分为两个层次：外围的远因和致病机制的近因。远因包括社会经济学、环境、心理行为和卫生保健因素。流行病学的危险因素主要指外围的远因。
3．病因网络(web of causation)模型 根据生态学模型或疾病因素模型提供的框架可以寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，按时间先后联接起来就构成一条病因链，多个病因链交错联接起来就形成一张病因网，这就是病因网络模型。它提供因果关系的完整路径。要对病因做系统探索，就必须建立病因网络，才能进行全面地探讨。
4．寻找病因的指南清单 可根据表3.1寻找具体病因。
三、充分病因和必要病因
1．充分和必要病因的概念 机械决定论将原因分为充分原因和必要原因。类似地，病因也可以分为充分病因和必要病因。充分病因是指有该病因存在，必定(概率为100％)导致疾病发生。必要病因是指有相应疾病发生，以前必定(概率为100%)有该病因存在。据此，病因可以分为以下四类：①充分而且必要病因；②必要但不充分病因；③充分但不必要病因；④不充分又不必要病因。
2．充分和必要病因的局限性 充分病因几乎是不存在的。概率论因果观抛弃的正是充分原因，取而代之的是“原因是使结果发生概率升高的因素”。因此，流行病学的病因研究不可能也不需要追求充分病因，而是测量危险因素“使疾病发生率升高”的程度。另外，传染病的特定病原体是必要病因，而普通感冒就没有一种病原体是“必要病因”。对于一般的慢性病，从病的字面或定义上，我们不可能得到“必要病因”的启示。流行病学研究中，我们可以测量病因的必要性或必要程度，而不必刻意追求“必要病因”。
四、因果联接方式 因果联接方式包括单因单果、单因多果、多因单果、多因多果、以及直接／间接病因。多因多果与及直接／间接病因(病因链)联接方式结合起来，就形成病因网络。医学各研究领域所涉及的病因可能只是病因链的某一环节(段)，或病因网的某一部分，只有综合起来，才能看到全貌。那种只把致病机制的近因看成是病因的观点，显然是不对的。
第二节 病因推断的技术
整个流行病学病因研究过程可以分为三部分：①根据病因模型构想可能病因；②描述流行病学提出病因假设，分析流行病学验证假设；③根据病因判定标准作出综合判定。
一、病因研究的推理方法 在探寻病因的过程中，收集资料由浅入深，从现象到本质，工作从描述流行病学到分析流行病学乃至实验流行病学，这是一个合理的顺序，并且因果关系的论证强度也逐步递增。在这些病因研究中主要运用两种推理方法：假设演绎法和Mill准则。
1．假设演绎法 假设演绎法是对描述和分析流行病学研究起衔接作用的逻辑方法。假设演绎法的推理形式为：①得到假设H，并且如果H则证据E；所以推出证据E。②获得证据E，并且如果H则证据E；所以假设H成立。假设演义法的整个推论过程为：从假设演义地导出具体的证据，然后用观察或实验检验这个证据，如果证据成立，则假设就可成立。
2．Mill准则 Mill准则有求同法、差异法、同异并用法、共变法和剩余法。Mill准则原本是用于能控制干扰条件的实验研究类型，以及假定原因为确定的必要或充分条件，而对于流行病学的观察性研究，控制干扰的条件较差。对于非确定性条件即危险因素，需要作统计学处理，从而对可能病因的必要性或充分性作出估计。
二、统计学关联到因果关联
1．统计学关联 狭义的统计学关联是指分类资料的相关，这主要针对流行病学中分类资料较多而言；广义的关联即是有关联。可能病因(暴露)E与疾病D存在统计学关联，只说明E与D的关联排除了偶然性(随机误差)的干扰，并不一定存在因果关联。要确定因果关联，还得排除选择偏倚、测量偏倚和混杂偏倚这些系统误差的干扰，以及确定暴露E与疾病D的时间先后关系。在排除或控制了这些偏倚的干扰后，如果还有统计学关联，就说明存在真实的关联，可以用因果判定标准进行综合评价，得出一定可信度的因果关系结论，包括判断有无因果关系或存在因果关系的可能性。
2．因果关联 根据概率论因果观，因果关系是有时间先后顺序的。病因(暴露)组发病率显著高于非暴露组发病率，就是病因(暴露条件E)与疾病(D)有统计学关联。因此，统计学关联是判断因果关系的基础。
三、病因判定的标准
1．关联的时间顺序 如果怀疑病因X引起疾病Y，则X必须发生于Y之前。
2．关联的强度 一般而言，关联的强度越大，该关联为因果的可能性就越大。关联强度的测定，根据资料的性质或来源可以有优势比0R(病例对照研究)，相对危险度RR等反映分类资料的关联指标。
3．剂量—反应关系 即随着暴露剂量的变化疾病的发生频率也发生变化。针对等级或连续性变量资料，有等级0R或RR，等级相关系数和积差相关系数等反映相关的指标。
4．暴露与疾病的分布一致性 这实际上是利用集团资料反映的生态学相关，即暴露与疾病在各集团(人群亚组)间呈共同变动关系。
5．关联的可重复性 指关联可以在不同的人群、不同的地区和不同的时间重复观察到。
6．关联的合理性 包括两个方面：①对于关联的解释与现有理论知识不矛盾，符合疾病的自然史和生物学原理，这相当于客观评价。②研究者或评价者从自身的知识背景出发，支持因果假设的把握度，这相当于主观评价。
7．终止效应 当怀疑病因(暴露)减少或去除，引起疾病发生率下降，就进一步支持因果关联。
8．关联的“特异性” 特异性的含义其实就是唯一性，病因特异性就指唯一的病因。
(王束玫)
第四章 描述性研究
学时分配：6学时
重点内容：现况研究的概念，普查与抽样调查的区别；抽样调查方法；现况研究中常见的偏倚及其防止；筛检的定义；筛检的评价指标；生态学研究的定义以及生态学研究的应用与局限性。
基本内容：
描述性研究（descriptive study）又称描述性流行病学。指根据日常记录资料或通过特殊调查所得的资料，包括实验室检查结果。按不同地区、不同时间及不同人群特征分组，将一个社区人群疾病或健康状态分布情况进行简单描述，常常是流行病学调查的第一步，也是分析流行病学的基础。它主要描述分布的三大特征，即：地区特征、时间特征和人群特征。
第一节 现况研究
一、概念
现况研究是流行病学研究方法中的一种基础性研究方法。它是按照事先设计的要求在某一人群中应用普查和抽样调查的方法收集特定时间内疾病的描述性资料，以描述疾病的分布及观察某些因素与疾病之间的关联。亦可称为横断面调查（cross-sectional study），或患病率调查（prevalence study）。因所收集的有关一怒视与疾病或健康之间的资料既不是过去暴露史，又不是随访调查所得的结果，而是调查当时所获得的资料，故称它为现况研究。
二、现况研究的目的
1．描述疾病或健康状况的三间分布情况， 即在特定时间内对某一地区人群进行调查，得到某种疾病在地区、时间和人群中的分布，从而发现高危人群，为疾病的防制提供依据。
2．描述某些因素与疾病或健康状况之间的关联，以逐步建立病因假设。
3．为评价防制措施及其效果提供有价值的信息。
4．为疾病监测或其它类型流行病学研究提供基础。
三、现况研究的种类
（一）普查
1．概念 为了了解某病的患病率或健康状况，于一定时间内对一定范围内的人群中每一成员所作的调查或检查。
2．开展普查时必备的条件
（1）有足够的人力、物质和设备用于发现病例和及时治疗。
（2）所普查的疾病患病率较高。
（3）疾病的检验方法操作技术不很复杂，试验的敏感性和特异性均较高。
3．普查的目的 可因不同的研究工作而异。
4．普查的优缺点：
优点：
（1）由于是调查某一人群的所有成员，所以在确定调查对象上比较简单。
（2）普查所获得的数据对疾病的流行因素研究能有一定的启示。
缺点：
（1）普查对象多，调查期限短暂，漏查难免。
（2）调查质量不易控制。
（3）对患病率低，诊断技术复杂的病不宜开展普查。
（二）抽样调查
1．概念 在实际调查工作中，如要揭示疾病的分布规律可以调查某一人群中有代表性的部分（统计学上称为样本）。根据抽取样本所调查出的结果可以估计出该人群某病的患病率，或某些特征的情况。这种调查方法为抽样调查。
2．基本原理 遵循随机化原则，获得有代表性样本，通过样本信息推断总体。
3．抽样方法
（1）单纯随机抽样（simple ranom sampling）：是最基本的抽样的方法，也是其他抽样方法的基础。即先将被研究对象编号，再用随机数字表或抽签、摸球、电子计算机抽取等进行抽样。
（2）系统抽样（syetematic sampling）：此法是按照一定的顺序，机械地每间隔一定数量的单位抽取一个单位，又称间隔抽样或机械抽样。优点是简便易行，样本的观察单位在总体中分布均匀。
（3）分层抽样（stratified sampling）：即先将研究对象按主要特征分为几层，然后在再在各层中进行随机抽样。该方法又分为两类：（1）按比例分层随机抽样；（2）最优分配分层随机抽样。
（4）整群抽样（cluster sampling）：用此法抽样时，可抽到的不是个体 ，而是由个体所组成的集体（群体）。优点是便于组织，节约人力、物力，多用于大规模调查。缺点是抽样误差较大，分析工作量也较大。
（5）（两级）多级抽样（multistage sampling）：又称多阶段抽样。这是大型调查时常用的一种抽样方法。
4．误差 有随机误差（random error）和系统误差（systematic error）
（1）随机误差：即抽样误差，从同一总体中随机抽取含量相等的若干样本，算得的样本指标往往不一定相等。这种因抽样产生的样本指标（统计量）与总体指标（参数）存在的差异，称为抽样误差。各种方法的抽样误差由大到小依次为：整群抽样、单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样。
（2）系统误差（systematic error：bias）系统误差又称偏倚。不是由随机抽样所引起的，而是由某些不能准确定量的但较为恒定的因素所致。它可使调查结果偏离总体的真值。
可来自以下几个方面：
1）来自受试者
2）来自观察者
3）来自仪器
4）来自外环境的非实验因素
5．样本大小 样本量要合适，估计样本大小主要取决于两个因素：（1）对调查结果精确性的要求高，即容许误差小，则样本要大些；（2）预计现患率或阳性率高，则样本可以小些。
N种确定样本大小的办法可供参考（对于成二项分布的资料）：
（1）凭经验：
（2）凭估算：
（3）查表
在调查肿瘤或其他发病率很低的疾病时，样本大小可参考Poisson分布期望值可信限表。
6．抽样调查的优缺点。
四、现况研究中常见的偏倚及其防止
（一）现况研究中可能产生的几种偏倚
1．选择偏倚
（1）选择性偏倚：
（2）无应答偏倚
（3）幸存者偏倚
2．信息偏倚
（1）调查对象所引起的偏倚
（2）调查员偏倚
（3）测量偏倚
（二）防止产生偏倚的措施
1．在抽取调查对象时，必须严格遵守随机化原则。
2．提高抽中对象的受检率，最好是一个不漏地接受调查。
3．选用不易产生偏差大仪器、设备。
4．培训调查员、并组织调查员开展互相监督和复查工作。
四、现况研究的资料分析
现况研究所得资料，可按下列步骤进行整理分析：
1．检查与核对原始资料的准确性与完整性，填补缺漏，删去重复，纠正错误。
2．对疾病或健康状态按已明确规定好的标准，将全部调查对象分组归类。
3．将疾病的现况研究资料按人群、时间、地区分布整理，计算相应指标值，比较其差异，并进行统计学检验以及因素与疾病之间的关联强度。。
第二节 筛检
一、筛检的定义与应用
筛检（screening）是流行病学调查中常用的方法，是描述流行病学的一个组成部分，目的是早期发现和早期诊断病人。筛检是医疗卫生机构和研究人员运用快速检验方法主动地自人群中发现无症状病人的措施。1951年美国慢性病委员会提出的筛检定义是：“通过快速的检验、检查或其他措施，将可能有病但表面上健康的人，同可能无病的人区别开来。筛检试验不是诊断试验，仅是一个初步检查，对筛检试验阳性和可疑阳性的人，必须进一步进行确诊检查，确诊后进行治疗。”
二、 筛检的分类
按筛检对象的范围分，可分为整群筛检（mass screening）和选择性筛检（selective screening）。
三、筛检的方法
筛检可以用一种筛检试验检查某一种疾病，称单项筛检（single screening）。
如同时用多种检查试验检查一种或几种疾病，则称多项筛检（meltiple screening）。
四、筛检试验的评价指标
从方法学上评价一项筛检试验时要考虑到真实性（效度）、可靠性（信度）和收益等方面。
真实性（validity）又称效度，指测量值与实际值相符合的程度。又称准确性。
对一筛检方法的真实性的评价使用灵敏度、特异度和约登指数三个指标。
1．灵敏度（sensitivity）和假阳性率（false negative proportion）灵敏度又称敏感度，是指筛检方法能将实际有病的人正确地判为患者的能力；假阴性率是指筛检方法将实际有病的人错判为非患者的比例。
灵敏度=1-假阴性率
2．特异度（specificity）和假阳性率（false positive proportion）特异度是指一项筛检试验能将实际无病的人正确地判定为非患者的能力；假阳性率指全部非病人中筛检阳性者所占的比例。
特异度=1-假阳性率
3．约登指数（Youden’s index）约登指数是灵敏度与特异度之和减去1，表示筛检方法发现真正的病人与非病人的总能力。
在考核某一项筛检试验时，分别对一组已知有某病和另一组已知无该病的人进行检查，然后确定此筛检试验的灵敏度、特异度和约登指数，借以衡量此试验的真实性。
为了提高筛检的灵敏度与特异度，可以采用多项筛检试验方法检查，这种形式称为联合试验。联合的方法有串联和并联两种。
（1）串联：用两种以上筛检试验，只有全部结果均为阳性者才定为阳性，凡有一项结果阴性者都作为阴性。串联可提高特异度。
（2）并联：同时进行几项筛检试验，只要有一项结果阳性者就作为阳性。可提高筛检试验的敏感度。
（二）可靠性
可靠性（reliability）又称信度，指某一筛检方法在相同条件下重复测量同一受试者时，所获结果的一致性。影响结果不一致的原因是多方面的：
1．个体本身的差异
2．测量仪器、试剂等实验条件所致的变异
3．观察变异
（三）收益
收益即收获量（yield），指经筛检后能使多少原来未发现的病人能得到诊断和治疗。与筛检有关的因素如下：
1．人群中某病的患病率越高，筛检出的病例数就越多。
2．筛检试验的灵敏度
3．以前筛检的次数
（四）预测值
预测值（predictive value）亦是评价筛检试验收益的另一种指标。预测值包括阳性预测值和阴性预测值。阳性预测值是指筛检阳性中患该病的可能性。阴性预测值是指在筛检阴性中未患该病的可能性。
预测值随着受灵敏度和特异度的变动而有所改变。预测值也受现患率的影响。
（五）成本效益分析
第三节 生态学研究
一、生态学研究的定义
生态学研究（ecological studies），亦称对比调查研究。是描述性流行病学研究方法的一种。它是在群体水平上研究因素与疾病之间的关系，即以群体为观察、分析单位，通过描述不同人群中某因素的暴露情况与疾病的频率，分析该因素与疾病的关系。从医学的角度上看则是研究人群的生活方式与生存条件对健康的影响。在生态学研究中，要注意生态学谬误（ecological fallacy）。生态学谬误的产生是由于生态学研究是由各不同情况的个体“集合”而成的群体为观察、分析单位，以及存在混杂等原因造成其研究结果与事实不相符，在一般情况下生态学谬误常难以避免。
二、生态学研究的方法
1．生态学研究（ecological comparison study）比较不同人群中某疾病或健康状态，他们的疾病率或死亡率的差别，以了解某疾病或健康状态在不同人群中分布有无异同点。从而探索该现象产生的原因，找到值得进一步深入研究的线索。
2．生态趋势研究（ecological trend study）指连续观察不同人群中某疾病或健康状态的发生率或死亡率，了解其变动趋势。
三、生态学研究的应用与局限性
应用：
1．生态学可省时间、省人力、物力，可以很快得到结果。
2．生态比较研究可从群体角度提供病因假设的线索。
3．生态趋势研究可对生态比较研究中获得的病因，通过干预措施前后比较，从而肯定或否定原先的病因假设。
4．在疾病监测中主要应用生态趋势研究。
局限性：
生态学谬误就是生态学研究的最大缺点。同时生态学研究不能直接测量发病率，证明病因的作用较弱。
（贾存显）
学时分配：6学时
重点内容：现况研究的概念，普查与抽样调查的区别；抽样调查方法；现况研究中常见的偏倚及其防止；筛检的定义；筛检的评价指标；生态学研究的定义以及生态学研究的应用与局限性。
基本内容：
描述性研究（descriptive study）又称描述性流行病学。指根据日常记录资料或通过特殊调查所得的资料，包括实验室检查结果。按不同地区、不同时间及不同人群特征分组，将一个社区人群疾病或健康状态分布情况进行简单描述，常常是流行病学调查的第一步，也是分析流行病学的基础。它主要描述分布的三大特征，即：地区特征、时间特征和人群特征。
第一节 现况研究
一、概念
现况研究是流行病学研究方法中的一种基础性研究方法。它是按照事先设计的要求在某一人群中应用普查和抽样调查的方法收集特定时间内疾病的描述性资料，以描述疾病的分布及观察某些因素与疾病之间的关联。亦可称为横断面调查（cross-sectional study），或患病率调查（prevalence study）。因所收集的有关一怒视与疾病或健康之间的资料既不是过去暴露史，又不是随访调查所得的结果，而是调查当时所获得的资料，故称它为现况研究。
二、现况研究的目的
1．描述疾病或健康状况的三间分布情况， 即在特定时间内对某一地区人群进行调查，得到某种疾病在地区、时间和人群中的分布，从而发现高危人群，为疾病的防制提供依据。
2．描述某些因素与疾病或健康状况之间的关联，以逐步建立病因假设。
3．为评价防制措施及其效果提供有价值的信息。
4．为疾病监测或其它类型流行病学研究提供基础。
三、现况研究的种类
（一）普查
1．概念 为了了解某病的患病率或健康状况，于一定时间内对一定范围内的人群中每一成员所作的调查或检查。
2．开展普查时必备的条件
（1）有足够的人力、物质和设备用于发现病例和及时治疗。
（2）所普查的疾病患病率较高。
（3）疾病的检验方法操作技术不很复杂，试验的敏感性和特异性均较高。
3．普查的目的 可因不同的研究工作而异。
4．普查的优缺点：
优点：
（1）由于是调查某一人群的所有成员，所以在确定调查对象上比较简单。
（2）普查所获得的数据对疾病的流行因素研究能有一定的启示。
缺点：
（1）普查对象多，调查期限短暂，漏查难免。
（2）调查质量不易控制。
（3）对患病率低，诊断技术复杂的病不宜开展普查。
（二）抽样调查
1．概念 在实际调查工作中，如要揭示疾病的分布规律可以调查某一人群中有代表性的部分（统计学上称为样本）。根据抽取样本所调查出的结果可以估计出该人群某病的患病率，或某些特征的情况。这种调查方法为抽样调查。
2．基本原理 遵循随机化原则，获得有代表性样本，通过样本信息推断总体。
3．抽样方法
（1）单纯随机抽样（simple ranom sampling）：是最基本的抽样的方法，也是其他抽样方法的基础。即先将被研究对象编号，再用随机数字表或抽签、摸球、电子计算机抽取等进行抽样。
（2）系统抽样（syetematic sampling）：此法是按照一定的顺序，机械地每间隔一定数量的单位抽取一个单位，又称间隔抽样或机械抽样。优点是简便易行，样本的观察单位在总体中分布均匀。
（3）分层抽样（stratified sampling）：即先将研究对象按主要特征分为几层，然后在再在各层中进行随机抽样。该方法又分为两类：（1）按比例分层随机抽样；（2）最优分配分层随机抽样。
（4）整群抽样（cluster sampling）：用此法抽样时，可抽到的不是个体 ，而是由个体所组成的集体（群体）。优点是便于组织，节约人力、物力，多用于大规模调查。缺点是抽样误差较大，分析工作量也较大。
（5）（两级）多级抽样（multistage sampling）：又称多阶段抽样。这是大型调查时常用的一种抽样方法。
4．误差 有随机误差（random error）和系统误差（systematic error）
（1）随机误差：即抽样误差，从同一总体中随机抽取含量相等的若干样本，算得的样本指标往往不一定相等。这种因抽样产生的样本指标（统计量）与总体指标（参数）存在的差异，称为抽样误差。各种方法的抽样误差由大到小依次为：整群抽样、单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样。
（2）系统误差（systematic error：bias）系统误差又称偏倚。不是由随机抽样所引起的，而是由某些不能准确定量的但较为恒定的因素所致。它可使调查结果偏离总体的真值。
可来自以下几个方面：
1）来自受试者
2）来自观察者
3）来自仪器
4）来自外环境的非实验因素
5．样本大小 样本量要合适，估计样本大小主要取决于两个因素：（1）对调查结果精确性的要求高，即容许误差小，则样本要大些；（2）预计现患率或阳性率高，则样本可以小些。
N种确定样本大小的办法可供参考（对于成二项分布的资料）：
（1）凭经验：
（2）凭估算：
（3）查表
在调查肿瘤或其他发病率很低的疾病时，样本大小可参考Poisson分布期望值可信限表。
6．抽样调查的优缺点。
四、现况研究中常见的偏倚及其防止
（一）现况研究中可能产生的几种偏倚
1．选择偏倚
（1）选择性偏倚：
（2）无应答偏倚
（3）幸存者偏倚
2．信息偏倚
（1）调查对象所引起的偏倚
（2）调查员偏倚
（3）测量偏倚
（二）防止产生偏倚的措施
1．在抽取调查对象时，必须严格遵守随机化原则。
2．提高抽中对象的受检率，最好是一个不漏地接受调查。
3．选用不易产生偏差大仪器、设备。
4．培训调查员、并组织调查员开展互相监督和复查工作。
四、现况研究的资料分析
现况研究所得资料，可按下列步骤进行整理分析：
1．检查与核对原始资料的准确性与完整性，填补缺漏，删去重复，纠正错误。
2．对疾病或健康状态按已明确规定好的标准，将全部调查对象分组归类。
3．将疾病的现况研究资料按人群、时间、地区分布整理，计算相应指标值，比较其差异，并进行统计学检验以及因素与疾病之间的关联强度。。
第二节 筛检
一、筛检的定义与应用
筛检（screening）是流行病学调查中常用的方法，是描述流行病学的一个组成部分，目的是早期发现和早期诊断病人。筛检是医疗卫生机构和研究人员运用快速检验方法主动地自人群中发现无症状病人的措施。1951年美国慢性病委员会提出的筛检定义是：“通过快速的检验、检查或其他措施，将可能有病但表面上健康的人，同可能无病的人区别开来。筛检试验不是诊断试验，仅是一个初步检查，对筛检试验阳性和可疑阳性的人，必须进一步进行确诊检查，确诊后进行治疗。”
二、 筛检的分类
按筛检对象的范围分，可分为整群筛检（mass screening）和选择性筛检（selective screening）。
三、筛检的方法
筛检可以用一种筛检试验检查某一种疾病，称单项筛检（single screening）。
如同时用多种检查试验检查一种或几种疾病，则称多项筛检（meltiple screening）。
四、筛检试验的评价指标
从方法学上评价一项筛检试验时要考虑到真实性（效度）、可靠性（信度）和收益等方面。
真实性（validity）又称效度，指测量值与实际值相符合的程度。又称准确性。
对一筛检方法的真实性的评价使用灵敏度、特异度和约登指数三个指标。
1．灵敏度（sensitivity）和假阳性率（false negative proportion）灵敏度又称敏感度，是指筛检方法能将实际有病的人正确地判为患者的能力；假阴性率是指筛检方法将实际有病的人错判为非患者的比例。
灵敏度=1-假阴性率
2．特异度（specificity）和假阳性率（false positive proportion）特异度是指一项筛检试验能将实际无病的人正确地判定为非患者的能力；假阳性率指全部非病人中筛检阳性者所占的比例。
特异度=1-假阳性率
3．约登指数（Youden’s index）约登指数是灵敏度与特异度之和减去1，表示筛检方法发现真正的病人与非病人的总能力。
在考核某一项筛检试验时，分别对一组已知有某病和另一组已知无该病的人进行检查，然后确定此筛检试验的灵敏度、特异度和约登指数，借以衡量此试验的真实性。
为了提高筛检的灵敏度与特异度，可以采用多项筛检试验方法检查，这种形式称为联合试验。联合的方法有串联和并联两种。
（1）串联：用两种以上筛检试验，只有全部结果均为阳性者才定为阳性，凡有一项结果阴性者都作为阴性。串联可提高特异度。
（2）并联：同时进行几项筛检试验，只要有一项结果阳性者就作为阳性。可提高筛检试验的敏感度。
（二）可靠性
可靠性（reliability）又称信度，指某一筛检方法在相同条件下重复测量同一受试者时，所获结果的一致性。影响结果不一致的原因是多方面的：
1．个体本身的差异
2．测量仪器、试剂等实验条件所致的变异
3．观察变异
（三）收益
收益即收获量（yield），指经筛检后能使多少原来未发现的病人能得到诊断和治疗。与筛检有关的因素如下：
1．人群中某病的患病率越高，筛检出的病例数就越多。
2．筛检试验的灵敏度
3．以前筛检的次数
（四）预测值
预测值（predictive value）亦是评价筛检试验收益的另一种指标。预测值包括阳性预测值和阴性预测值。阳性预测值是指筛检阳性中患该病的可能性。阴性预测值是指在筛检阴性中未患该病的可能性。
预测值随着受灵敏度和特异度的变动而有所改变。预测值也受现患率的影响。
（五）成本效益分析
第三节 生态学研究
一、生态学研究的定义
生态学研究（ecological studies），亦称对比调查研究。是描述性流行病学研究方法的一种。它是在群体水平上研究因素与疾病之间的关系，即以群体为观察、分析单位，通过描述不同人群中某因素的暴露情况与疾病的频率，分析该因素与疾病的关系。从医学的角度上看则是研究人群的生活方式与生存条件对健康的影响。在生态学研究中，要注意生态学谬误（ecological fallacy）。生态学谬误的产生是由于生态学研究是由各不同情况的个体“集合”而成的群体为观察、分析单位，以及存在混杂等原因造成其研究结果与事实不相符，在一般情况下生态学谬误常难以避免。
二、生态学研究的方法
1．生态学研究（ecological comparison study）比较不同人群中某疾病或健康状态，他们的疾病率或死亡率的差别，以了解某疾病或健康状态在不同人群中分布有无异同点。从而探索该现象产生的原因，找到值得进一步深入研究的线索。
2．生态趋势研究（ecological trend study）指连续观察不同人群中某疾病或健康状态的发生率或死亡率，了解其变动趋势。
三、生态学研究的应用与局限性
应用：
1．生态学可省时间、省人力、物力，可以很快得到结果。
2．生态比较研究可从群体角度提供病因假设的线索。
3．生态趋势研究可对生态比较研究中获得的病因，通过干预措施前后比较，从而肯定或否定原先的病因假设。
4．在疾病监测中主要应用生态趋势研究。
局限性：
生态学谬误就是生态学研究的最大缺点。同时生态学研究不能直接测量发病率，证明病因的作用较弱。
（贾存显）
第五章 病例对照研究
一、学时数：6学时
二、教学大纲要求
㈠ 掌握病例对照研究的基本原理和方法；选择病例和对照的基本原则和注意事项；病例对照研究的类型；匹配与匹配过头的概念。
㈡ 熟悉决定样本大小的条件和方法；资料的分析方法；OR值及其可信区间的计算；分层分析的方法；暴露者归因分值与人群归因分值。
㈢ 了解病例对照研究容易发生的偏倚有哪些；病例对照研究的主要优缺点。
三、教材主要内容
㈠ 病例对照研究的基本原理和方法
⑴ 病例对照研究(case-control study, case reference study)是分析流行病学最基本、最重要的研究类型之一。其基本原理是选择现在确诊的、患有拟研究疾病的病人作为病例，选择不患有该病但与病例具有可比性的个体作为对照，通过询问，实验室检查等搜集既往各种可能的危险因素的暴露史。在控制各种偏倚对研究结果的影响之后，比较病例组与对照组中各因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有显著意义，则可认为暴露因素与疾病之间存在着病因联系，从而达到探索和检验疾病病因假说的目的。这是一种回顾性从果查因的研究方法，是在疾病发生之后去追溯假定的病因因素。
⑵ 病例对照研究的主要类型为配比与非配比病例对照研究，配比可分为频数配比与个体配比，个体配比又可分为1：1配比与1：M配比。
⑶ 所研究的病例并非一定要代表该疾病的全部病例，也并一定是一个某疾病病人的随机样本。但对照必须代表产生这些病例的人群，即代表那些潜在的病例。也就是说，如果他患了该病的话，他就有可能被诊断，而且被包括在研究的病例中。因此，对照不必代表所有未患研究疾病的病人，同样也不必代表所有所谓总体人群；另外病例也不必代表患有该种疾病的全部病人，并且也不可能做到这一点。因此在进行病例对照研究时，可以对病人予以限制，如仅为男性或女性，仅为老年或青年，仅为严重病例或轻微病例，仅为某地病例等等。
⑷ 选择病例的另一个原则是，只要该病例符合病例的定义，就应当收入病例组，而不应受其暴露状态的影响，否则将产生选择偏倚。
⑸ 一般情况下应选择新发病例进行病例对照研究，因为新发病例在回忆暴露及暴露与疾病的时序关系时更明确，但是新诊断疾病后带给病人的情绪冲击和精神打击可能会影响资料回忆的质量。如果疾病的病程与暴露没有联系，即新发病例与现患病例中暴露分布没有差别，也可用现患病例；在研究某些疾病如先天畸形和某些非致死性慢性疾病，如肥胖、糖尿病等也可用现患病例。
⑹ 病例对照研究成败的关键是选择合适的对照。对照与总体人群或全部非患病人群，在暴露的分布和其他主要混杂因素的分布上，可能有很大的差别，但与产生病例的人群则应相似。病例的来源决定了对照的来源。病例与对照之间的可比性比代表性更加重要。所以，武断地认为医院对照不如人群对照好，或配偶作为对照比医院对照好等看法是不正确的。
⑺ 资料质量的可比性也很重要。因此要注意两组收集资料时资料质量的可比性，以保证研究的真实性。
⑻ 如果对照是病人，则所患疾病不应与研究的暴露因素有关，就是说在暴露的各个类别或暴露的各个水平上，对照疾病的发病率都一样。研究所选的病例是新诊断的病例，则对照病人不应是慢性病患者。
⑼ 病例对照研究的基本分析方法，是比较病例组和对照组暴露的比例，计算暴露的比值比，用以估计患病的危险，在发病率低的情况可估计相对危险度。
⑽ 病例对照研究常见的偏倚为入院偏倚、回忆偏倚、检出偏倚与混杂偏倚，应注意加以控制。
㈡ 巢式病例对照研究
有的书中将巢式病例对照研究放在队列研究中，是因为巢式病例对照研究的研究对象(病例组和对照组)是在队列研究的基础上确定的。但是其研究方法和分析方法仍与病例对照研究相同。此种研究设计尤其适合于研究因素包括有复杂的化学或生化分析的前瞻性研究。在队列研究开始时，一方面收集暴露及可能的混杂因素的资料，一方面进行各种生物样本的分析，以备进行巢式病例对照研究分析之用。
（贾崇奇）
一、学时数：6学时
二、教学大纲要求
㈠ 掌握病例对照研究的基本原理和方法；选择病例和对照的基本原则和注意事项；病例对照研究的类型；匹配与匹配过头的概念。
㈡ 熟悉决定样本大小的条件和方法；资料的分析方法；OR值及其可信区间的计算；分层分析的方法；暴露者归因分值与人群归因分值。
㈢ 了解病例对照研究容易发生的偏倚有哪些；病例对照研究的主要优缺点。
三、教材主要内容
㈠ 病例对照研究的基本原理和方法
⑴ 病例对照研究(case-control study, case reference study)是分析流行病学最基本、最重要的研究类型之一。其基本原理是选择现在确诊的、患有拟研究疾病的病人作为病例，选择不患有该病但与病例具有可比性的个体作为对照，通过询问，实验室检查等搜集既往各种可能的危险因素的暴露史。在控制各种偏倚对研究结果的影响之后，比较病例组与对照组中各因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有显著意义，则可认为暴露因素与疾病之间存在着病因联系，从而达到探索和检验疾病病因假说的目的。这是一种回顾性从果查因的研究方法，是在疾病发生之后去追溯假定的病因因素。
⑵ 病例对照研究的主要类型为配比与非配比病例对照研究，配比可分为频数配比与个体配比，个体配比又可分为1：1配比与1：M配比。
⑶ 所研究的病例并非一定要代表该疾病的全部病例，也并一定是一个某疾病病人的随机样本。但对照必须代表产生这些病例的人群，即代表那些潜在的病例。也就是说，如果他患了该病的话，他就有可能被诊断，而且被包括在研究的病例中。因此，对照不必代表所有未患研究疾病的病人，同样也不必代表所有所谓总体人群；另外病例也不必代表患有该种疾病的全部病人，并且也不可能做到这一点。因此在进行病例对照研究时，可以对病人予以限制，如仅为男性或女性，仅为老年或青年，仅为严重病例或轻微病例，仅为某地病例等等。
⑷ 选择病例的另一个原则是，只要该病例符合病例的定义，就应当收入病例组，而不应受其暴露状态的影响，否则将产生选择偏倚。
⑸ 一般情况下应选择新发病例进行病例对照研究，因为新发病例在回忆暴露及暴露与疾病的时序关系时更明确，但是新诊断疾病后带给病人的情绪冲击和精神打击可能会影响资料回忆的质量。如果疾病的病程与暴露没有联系，即新发病例与现患病例中暴露分布没有差别，也可用现患病例；在研究某些疾病如先天畸形和某些非致死性慢性疾病，如肥胖、糖尿病等也可用现患病例。
⑹ 病例对照研究成败的关键是选择合适的对照。对照与总体人群或全部非患病人群，在暴露的分布和其他主要混杂因素的分布上，可能有很大的差别，但与产生病例的人群则应相似。病例的来源决定了对照的来源。病例与对照之间的可比性比代表性更加重要。所以，武断地认为医院对照不如人群对照好，或配偶作为对照比医院对照好等看法是不正确的。
⑺ 资料质量的可比性也很重要。因此要注意两组收集资料时资料质量的可比性，以保证研究的真实性。
⑻ 如果对照是病人，则所患疾病不应与研究的暴露因素有关，就是说在暴露的各个类别或暴露的各个水平上，对照疾病的发病率都一样。研究所选的病例是新诊断的病例，则对照病人不应是慢性病患者。
⑼ 病例对照研究的基本分析方法，是比较病例组和对照组暴露的比例，计算暴露的比值比，用以估计患病的危险，在发病率低的情况可估计相对危险度。
⑽ 病例对照研究常见的偏倚为入院偏倚、回忆偏倚、检出偏倚与混杂偏倚，应注意加以控制。
㈡ 巢式病例对照研究
有的书中将巢式病例对照研究放在队列研究中，是因为巢式病例对照研究的研究对象(病例组和对照组)是在队列研究的基础上确定的。但是其研究方法和分析方法仍与病例对照研究相同。此种研究设计尤其适合于研究因素包括有复杂的化学或生化分析的前瞻性研究。在队列研究开始时，一方面收集暴露及可能的混杂因素的资料，一方面进行各种生物样本的分析，以备进行巢式病例对照研究分析之用。
（贾崇奇）
第六章 队列研究
一、学时数：4
二、教学大纲要求
㈠ 掌握队列研究的基本原理和方法；队列研究的类型；累积发病率、发病密度、标准化死亡比、相对危险度、归因危险度、人群归因危险度的含义和计算方法。
㈡ 熟悉选择队列研究方法；确定研究队列的基本要求和注意事项；决定样本大小的条件；资料分析方法；人时概念。
㈢ 了解队列研究的基本步骤；队列研究的常见偏倚及其克服方法，特别是失访偏倚及错误分类偏倚；队列研究的优缺点。
三、教材主要内容
㈠ 队列研究的基本原理和方法
⑴ 队列研究(cohort study)是分析流行病学研究的基本方法之一。其基本原理是，按照研究开始时人群是否暴露于某因素，将人群分为暴露组和非暴露组，然后随访观察一定的时间，收集两组所研究疾病的发病（或）情况，计算和比较暴露组和非暴露组的发病率(或死亡率)。如果所研究疾病的发病率暴露组显著高于非暴露组，则认为该暴露因素与该疾病存在病因联系。队列研究也称定群研究、随访研究(follow-up study)或发病率研究(incidence study)等。
⑵ 队列研究的主要特点之一是研究开始时暴露已经发生，而且研究者知道每个研究对象的暴露情况。
⑶ 队列研究是发病率研究，是估计某病在人群中发生的概率(累计发病率)或发生速度(发病率)，所以在研究开始时研究对象不应当患有所研究的疾病。另外，在队列研究开始之前，常需进行一次横断面研究，以收集基线资料。
⑷ 虽然队列研究的人群在开始时不患有所研究的疾病，但是要求每个研究对象在随访过程中均有可能成为所研究疾病的病人。
⑸ 在队列研究中，可直接计算疾病的发病率，累积发病率和归因危险度。如果知道暴露因素在人群中暴露的比例，也可计算人群归因危险度。归因危险度和人群归因危险度反映了疾病预防中的意义。
⑹ 队列研究中的相对危险度RR是率比(rate ratio)或危险比(risk ratio)，是暴露组发病率或死亡率与非暴露组发病率或死亡率比值。RR的大小反映的是病因学联系的程度。
⑺ 队列研究是从因到果的研究，尤其适用于暴露率低的危险因素的研究。
⑻ 失访偏倚是队列研究中最重要的偏倚，应注意克服。
㈡ 队列研究类型
⑴ 回顾性队列研究开始时，暴露和疾病均已发生，所以根据已有的资料来确定暴露组和非暴露组，以及各研究对象的死亡和疾病情况。回顾性队列研究结果的可靠性完全取决于暴露与疾病资料的完整性与准确性。
⑵ 前瞻性队列研究最适宜做因果关系的推论，但观察时间长，耗资大，易失访，因此可行性差，特别是对于发病率低的慢性疾病更是如此。
⑶ 双向性队列研究最适宜于评价对人体健康同时具有短期效应和长期作用的暴露因素。
㈢ 暴露问题
暴露的定义：暴露的定义越准确越好，这样可以保证匀质的暴露组。暴露的定义就是保证把真正暴露和无关暴露区分开来，把暴露本身与暴露的结果区分开来。暴露的定义要求考虑疾病的诱导期和潜伏期，即没有满足最短诱导期和潜伏期的病人，不能算做已经暴露所研究因素，即该病人与研究的暴露因素无关。由暴露的定义可知，随访不能从暴露于某因素的当天就开始。暴露的定义需要考虑暴露的累计影响。常用的指标是暴露的期限。
㈣ 随访
应注意，只有对出现研究结局的对象才能终止随访。对没有出现研究结局但又无法随访的对象作为失访处理。
㈤ 分析原则
队列研究的结果用疾病的发病率或死亡率予以描述。由于疾病的发病率和死亡率受年龄、性别、种族和时间等因素的影响，因此通常应计算发病专率或死亡专率。通过比较暴露组与非暴露组所研究疾病的发病率或死亡率，以评价暴露的效应。如果队列研究是用一般人群死亡率与暴露组做比较，通常得到的是标准化死亡比(SMR)，但应注意SMR有时具有不可比性。
（贾崇奇）
一、学时数：4
二、教学大纲要求
㈠ 掌握队列研究的基本原理和方法；队列研究的类型；累积发病率、发病密度、标准化死亡比、相对危险度、归因危险度、人群归因危险度的含义和计算方法。
㈡ 熟悉选择队列研究方法；确定研究队列的基本要求和注意事项；决定样本大小的条件；资料分析方法；人时概念。
㈢ 了解队列研究的基本步骤；队列研究的常见偏倚及其克服方法，特别是失访偏倚及错误分类偏倚；队列研究的优缺点。
三、教材主要内容
㈠ 队列研究的基本原理和方法
⑴ 队列研究(cohort study)是分析流行病学研究的基本方法之一。其基本原理是，按照研究开始时人群是否暴露于某因素，将人群分为暴露组和非暴露组，然后随访观察一定的时间，收集两组所研究疾病的发病（或）情况，计算和比较暴露组和非暴露组的发病率(或死亡率)。如果所研究疾病的发病率暴露组显著高于非暴露组，则认为该暴露因素与该疾病存在病因联系。队列研究也称定群研究、随访研究(follow-up study)或发病率研究(incidence study)等。
⑵ 队列研究的主要特点之一是研究开始时暴露已经发生，而且研究者知道每个研究对象的暴露情况。
⑶ 队列研究是发病率研究，是估计某病在人群中发生的概率(累计发病率)或发生速度(发病率)，所以在研究开始时研究对象不应当患有所研究的疾病。另外，在队列研究开始之前，常需进行一次横断面研究，以收集基线资料。
⑷ 虽然队列研究的人群在开始时不患有所研究的疾病，但是要求每个研究对象在随访过程中均有可能成为所研究疾病的病人。
⑸ 在队列研究中，可直接计算疾病的发病率，累积发病率和归因危险度。如果知道暴露因素在人群中暴露的比例，也可计算人群归因危险度。归因危险度和人群归因危险度反映了疾病预防中的意义。
⑹ 队列研究中的相对危险度RR是率比(rate ratio)或危险比(risk ratio)，是暴露组发病率或死亡率与非暴露组发病率或死亡率比值。RR的大小反映的是病因学联系的程度。
⑺ 队列研究是从因到果的研究，尤其适用于暴露率低的危险因素的研究。
⑻ 失访偏倚是队列研究中最重要的偏倚，应注意克服。
㈡ 队列研究类型
⑴ 回顾性队列研究开始时，暴露和疾病均已发生，所以根据已有的资料来确定暴露组和非暴露组，以及各研究对象的死亡和疾病情况。回顾性队列研究结果的可靠性完全取决于暴露与疾病资料的完整性与准确性。
⑵ 前瞻性队列研究最适宜做因果关系的推论，但观察时间长，耗资大，易失访，因此可行性差，特别是对于发病率低的慢性疾病更是如此。
⑶ 双向性队列研究最适宜于评价对人体健康同时具有短期效应和长期作用的暴露因素。
㈢ 暴露问题
暴露的定义：暴露的定义越准确越好，这样可以保证匀质的暴露组。暴露的定义就是保证把真正暴露和无关暴露区分开来，把暴露本身与暴露的结果区分开来。暴露的定义要求考虑疾病的诱导期和潜伏期，即没有满足最短诱导期和潜伏期的病人，不能算做已经暴露所研究因素，即该病人与研究的暴露因素无关。由暴露的定义可知，随访不能从暴露于某因素的当天就开始。暴露的定义需要考虑暴露的累计影响。常用的指标是暴露的期限。
㈣ 随访
应注意，只有对出现研究结局的对象才能终止随访。对没有出现研究结局但又无法随访的对象作为失访处理。
㈤ 分析原则
队列研究的结果用疾病的发病率或死亡率予以描述。由于疾病的发病率和死亡率受年龄、性别、种族和时间等因素的影响，因此通常应计算发病专率或死亡专率。通过比较暴露组与非暴露组所研究疾病的发病率或死亡率，以评价暴露的效应。如果队列研究是用一般人群死亡率与暴露组做比较，通常得到的是标准化死亡比(SMR)，但应注意SMR有时具有不可比性。
（贾崇奇）
第七章 流行病学实验研究
一、学时数：3
二、教学大纲要求
㈠ 掌握流行病学实验设计要点和评价实验效果的主要指标。
㈡ 熟悉流行病学实验的基本特点。
㈢ 了解流行病学实验的概念，主要类型和优缺点。
三、教材主要内容
㈠ 流行病学实验的概念：按随机分配的原则，将研究对象分为两组，人为地给一组某种因素、措施或新药作为实验组，另一组不给这种因素、措施或给予安慰剂作为对照组，然后随访观察一定时间，比较两组的发病率或死亡率等指标，以判断这种因素、措施或新药的作用。
㈡ 流行病学实验的基本持点
⑴ 它是前瞻性研究，需要随访观察。随访研究对象虽不一定从同一天开始，但必须从一个确定的起点开始。
⑵ 流行病学实验人为施加一种或多种干预处理措施，作为处理因素可以是预防或治疗某种疾病的疫苗、药物或方法等。
⑶ 研究对象应该是来自一个总体的抽样人群，并在分组时采取严格的随机分配原则。
⑷ 必须有平行的实验组和对照组，要求在开始实验时，两组在有关各方面必须相当近似或可比，这样实验结果的组间差别才能归之于干预处理的效应。
㈢ 流行病学实验的主要类型
⑴ 临床试验(clinical trial)：其研究对象是病人，以个体为单位进行随机化实验分组的实验方法，病人包括住院和未住院的病人。
⑵ 现场试验(field trial)：是以现场中尚未患病的人作为研究对象，并随机化分组，接受处理或某种预防措施的基本单位是个人。
⑶ 社区试验(community trial)：是以现场人群作为整体进行实验观察，常用于对某种预防措施或方法进行考核或评价。社区试验可以看作是现场试验的一种扩展，二者的主要区别在于，现场试验接受干预的基本单位是个人，而社区试验接受干预的基本单位是整个社区，或其某一人群的各个亚人群。
㈣ 流行病学实验的主要设计要点
⒈确定研究目的 研究目的是指此次研究要解决的问题，是验证病因假设还是评价某种措施或药物的效果等。要注意，一次试验最好只解决一个目的，如果目的过多，则措施分散，研究力量难以集中，反而可能达不到预期目的。
⒉确定研究对象 无论何种试验研究，原则上所选择的研究对象应该可能从实验研究中受益者。如果是现场实验，应该在预期发病率较高的人群中进行。在临床试验中，选择病例要有统一的、公认的诊断标准，且代表性好。
⒊确定实验现场 进行现场试验时应确定合适的试验现场，以便于研究。如评价预防制剂或预防措施效果时，选择的试验现场应具备以下条件。①人口数量足够大，比较稳定且具有良好的代表性。②所预防的疾病具有较高而稳定的发病率，以期在实验结束后保证有足够的病例数，便于评价预防措施的流行病学效果。③当地近期未流行过所研究的疾病，也未进行过针对该病所进行的其它预防措施，便于保证效果是由研究因素所引起。④当地有较好的医疗卫生条件，便于疾病的诊断、治疗及保证登记报告资料的完整性等。⑤当地领导重视，群众乐于合作。
⒋ 确定样本大小 合适的样本含量是保证统计推断有效性的基础。合适的样本大小指的是在实验结束时实验组与对照组比较指标可能获得显著差异所需要的最少人数。
⒌ 设立对照组 通过设立对照组可以获得研究指标的数据差异，便于判定研究因素的效应。要求对照组在对疾病的易感程度、感染的机会及研究因素之外的其它影响因素等方面与实验组齐同。对照的形式主要有以下几种：①标准疗法对照(有效对照)；②安慰剂对照；③自身对照；④交叉对照等。
⒍ 随机化分组 在实验研究中，随机化是一项极为重要的原则。只有进行随机化分组，才使每个研究对象都有同等的机会被分配到各组去，以平衡实验组和对照组已知和未知的混杂因素，从而提高两组的可比性，避免造成偏倚。
⒎ 盲法 盲法分为以下三种。①单盲：只有研究者了解分组情况，研究对象不知道自己是试验组还是对照组；②双盲：研究对象和研究者都不了解试验分组情况，而是由研究设计者来安排和控制全部试验；⑦三盲：不但研究者和研究对象不了解分组情况，而且负责资料收集和分析的人员也不了解分组情况，从而较好地避免了偏倚。
㈤ 实验效果的主要评价指标：
⒈ 评价治疗措施效果的主要指标：
⑴ 有效率＝
⑵ 治愈率＝
⑶ N年生存率＝
⒉ 评价预防措施效果的主要指标：
⑴ 保护率=
⑵ 效果指数=
此外，治疗措施效果的考核还可用病死率、病程长短、病情轻重及病后携带病原状态、后遗症发生率、复发率等指标评价；预防措施效果考核可用抗体阳转率、抗体滴度几何平均数、病情轻重变化等指标评价；考核病因预防可用疾病发病率、感染率等指标评价。
（贾崇奇）
第八章 流行病学数学模型
学时分配：2学时；
重点内容： 流行病学数学模型的概念，两种模型的区别。
基本内容：
第一节 概述
流行病学数学模型（mathematical model），又称数学流行病学（mathematical epidemiology）和理论流行病学（theoretical epidemiology），它使用数学公式明确和定量地表达病因、宿主和环境之间构成的疾病流行规律，同时从理论上探讨不同防制措施的效应。
流行病学数学模型是在已知某疾病的流行过程、影响流行的主要因素及其相互制约关系的基础上，用数学表达式定量地阐述流行过程的特征，并以实际的流行过程进行检验和修正，从而建立了流行过程的理论，并促进流行机制和理论的发展。同时以正确反映实际流行过程的数学模型在计算机上预测各种可能发生的流行趋势，提出各种防制措施并进行筛选，从而推进防制理论研究。
流行病学数学模型也可以说为用不同符号代表有关病因、环境和机体诸因素，把掌握到的某病规律性用各种符号和数字组成数学公式，当此公式能经受实际考验时，即为上升到理论，可以将此公式作理论的研究。
第二节 主要研究方法
流行病学数学模型必须忠实地反映疾病流行过程，必须从实际流行过程中搜集准确的数据，包括该病的潜伏期、传染期、感染谱、免疫特点、传播方式等数据，从中选取具有决定作用的流行因素为模型结构中的元素，并将其间的转换关系加以确定，设定模型结构。以实际的流行过程资料对模型设计到的参数进行恰当的估计，初步建立一个或数个模型，再将模型计算出的理论曲线与现场资料进行拟和，如果差异甚大，说明理论假设不合理，应修改模型结构；如果曲线特征相符，只是数量有差异，则可能是参数估计不准确，应调整模型参数值；经反复休正，直至模型所计算出的理论值能够符合实际的流行过程，才可称建模完成。
现以Reed和Frost建立的确定性模型为例，说明流行病学数学模型的研究过程。
一、模型所适用的条件（五个恒定）
1．所研究的人群恒定 是一个与外界完全隔绝的封闭人群。
2．所描述的疾病恒定 是某些经空气飞沫传播的急性呼吸道传染病，传染期短，潜伏期恒定，而且直接由人传人，毋须其它媒介参与，续发病例以明显的“代”出现。
3．有效接触率恒定 该人群中每个人在单位时间内与其他个体相互交往发生有效接触的概率不变，且对于人群中任何个体都是一样的。
4．易感者的转归恒定 任何一个易感者与一个感染者在其传染期内发生有效接触后就获得感染，并在下一个传染期内感染其他易感者，病后可获得免疫，转为不易感者。
5．上述各条件在整个流行过程中维持恒定。
二、明确流行病学等级及其相互转移的流程
看Reed-Frost模型的流行病学状态及状态转移流程图。
一、学时数：3
二、教学大纲要求
㈠ 掌握流行病学实验设计要点和评价实验效果的主要指标。
㈡ 熟悉流行病学实验的基本特点。
㈢ 了解流行病学实验的概念，主要类型和优缺点。
三、教材主要内容
㈠ 流行病学实验的概念：按随机分配的原则，将研究对象分为两组，人为地给一组某种因素、措施或新药作为实验组，另一组不给这种因素、措施或给予安慰剂作为对照组，然后随访观察一定时间，比较两组的发病率或死亡率等指标，以判断这种因素、措施或新药的作用。
㈡ 流行病学实验的基本持点
⑴ 它是前瞻性研究，需要随访观察。随访研究对象虽不一定从同一天开始，但必须从一个确定的起点开始。
⑵ 流行病学实验人为施加一种或多种干预处理措施，作为处理因素可以是预防或治疗某种疾病的疫苗、药物或方法等。
⑶ 研究对象应该是来自一个总体的抽样人群，并在分组时采取严格的随机分配原则。
⑷ 必须有平行的实验组和对照组，要求在开始实验时，两组在有关各方面必须相当近似或可比，这样实验结果的组间差别才能归之于干预处理的效应。
㈢ 流行病学实验的主要类型
⑴ 临床试验(clinical trial)：其研究对象是病人，以个体为单位进行随机化实验分组的实验方法，病人包括住院和未住院的病人。
⑵ 现场试验(field trial)：是以现场中尚未患病的人作为研究对象，并随机化分组，接受处理或某种预防措施的基本单位是个人。
⑶ 社区试验(community trial)：是以现场人群作为整体进行实验观察，常用于对某种预防措施或方法进行考核或评价。社区试验可以看作是现场试验的一种扩展，二者的主要区别在于，现场试验接受干预的基本单位是个人，而社区试验接受干预的基本单位是整个社区，或其某一人群的各个亚人群。
㈣ 流行病学实验的主要设计要点
⒈确定研究目的 研究目的是指此次研究要解决的问题，是验证病因假设还是评价某种措施或药物的效果等。要注意，一次试验最好只解决一个目的，如果目的过多，则措施分散，研究力量难以集中，反而可能达不到预期目的。
⒉确定研究对象 无论何种试验研究，原则上所选择的研究对象应该可能从实验研究中受益者。如果是现场实验，应该在预期发病率较高的人群中进行。在临床试验中，选择病例要有统一的、公认的诊断标准，且代表性好。
⒊确定实验现场 进行现场试验时应确定合适的试验现场，以便于研究。如评价预防制剂或预防措施效果时，选择的试验现场应具备以下条件。①人口数量足够大，比较稳定且具有良好的代表性。②所预防的疾病具有较高而稳定的发病率，以期在实验结束后保证有足够的病例数，便于评价预防措施的流行病学效果。③当地近期未流行过所研究的疾病，也未进行过针对该病所进行的其它预防措施，便于保证效果是由研究因素所引起。④当地有较好的医疗卫生条件，便于疾病的诊断、治疗及保证登记报告资料的完整性等。⑤当地领导重视，群众乐于合作。
⒋ 确定样本大小 合适的样本含量是保证统计推断有效性的基础。合适的样本大小指的是在实验结束时实验组与对照组比较指标可能获得显著差异所需要的最少人数。
⒌ 设立对照组 通过设立对照组可以获得研究指标的数据差异，便于判定研究因素的效应。要求对照组在对疾病的易感程度、感染的机会及研究因素之外的其它影响因素等方面与实验组齐同。对照的形式主要有以下几种：①标准疗法对照(有效对照)；②安慰剂对照；③自身对照；④交叉对照等。
⒍ 随机化分组 在实验研究中，随机化是一项极为重要的原则。只有进行随机化分组，才使每个研究对象都有同等的机会被分配到各组去，以平衡实验组和对照组已知和未知的混杂因素，从而提高两组的可比性，避免造成偏倚。
⒎ 盲法 盲法分为以下三种。①单盲：只有研究者了解分组情况，研究对象不知道自己是试验组还是对照组；②双盲：研究对象和研究者都不了解试验分组情况，而是由研究设计者来安排和控制全部试验；⑦三盲：不但研究者和研究对象不了解分组情况，而且负责资料收集和分析的人员也不了解分组情况，从而较好地避免了偏倚。
㈤ 实验效果的主要评价指标：
⒈ 评价治疗措施效果的主要指标：
⑴ 有效率＝
⑵ 治愈率＝
⑶ N年生存率＝
⒉ 评价预防措施效果的主要指标：
⑴ 保护率=
⑵ 效果指数=
此外，治疗措施效果的考核还可用病死率、病程长短、病情轻重及病后携带病原状态、后遗症发生率、复发率等指标评价；预防措施效果考核可用抗体阳转率、抗体滴度几何平均数、病情轻重变化等指标评价；考核病因预防可用疾病发病率、感染率等指标评价。
（贾崇奇）
第八章 流行病学数学模型
学时分配：2学时；
重点内容： 流行病学数学模型的概念，两种模型的区别。
基本内容：
第一节 概述
流行病学数学模型（mathematical model），又称数学流行病学（mathematical epidemiology）和理论流行病学（theoretical epidemiology），它使用数学公式明确和定量地表达病因、宿主和环境之间构成的疾病流行规律，同时从理论上探讨不同防制措施的效应。
流行病学数学模型是在已知某疾病的流行过程、影响流行的主要因素及其相互制约关系的基础上，用数学表达式定量地阐述流行过程的特征，并以实际的流行过程进行检验和修正，从而建立了流行过程的理论，并促进流行机制和理论的发展。同时以正确反映实际流行过程的数学模型在计算机上预测各种可能发生的流行趋势，提出各种防制措施并进行筛选，从而推进防制理论研究。
流行病学数学模型也可以说为用不同符号代表有关病因、环境和机体诸因素，把掌握到的某病规律性用各种符号和数字组成数学公式，当此公式能经受实际考验时，即为上升到理论，可以将此公式作理论的研究。
第二节 主要研究方法
流行病学数学模型必须忠实地反映疾病流行过程，必须从实际流行过程中搜集准确的数据，包括该病的潜伏期、传染期、感染谱、免疫特点、传播方式等数据，从中选取具有决定作用的流行因素为模型结构中的元素，并将其间的转换关系加以确定，设定模型结构。以实际的流行过程资料对模型设计到的参数进行恰当的估计，初步建立一个或数个模型，再将模型计算出的理论曲线与现场资料进行拟和，如果差异甚大，说明理论假设不合理，应修改模型结构；如果曲线特征相符，只是数量有差异，则可能是参数估计不准确，应调整模型参数值；经反复休正，直至模型所计算出的理论值能够符合实际的流行过程，才可称建模完成。
现以Reed和Frost建立的确定性模型为例，说明流行病学数学模型的研究过程。
一、模型所适用的条件（五个恒定）
1．所研究的人群恒定 是一个与外界完全隔绝的封闭人群。
2．所描述的疾病恒定 是某些经空气飞沫传播的急性呼吸道传染病，传染期短，潜伏期恒定，而且直接由人传人，毋须其它媒介参与，续发病例以明显的“代”出现。
3．有效接触率恒定 该人群中每个人在单位时间内与其他个体相互交往发生有效接触的概率不变，且对于人群中任何个体都是一样的。
4．易感者的转归恒定 任何一个易感者与一个感染者在其传染期内发生有效接触后就获得感染，并在下一个传染期内感染其他易感者，病后可获得免疫，转为不易感者。
5．上述各条件在整个流行过程中维持恒定。
二、明确流行病学等级及其相互转移的流程
看Reed-Frost模型的流行病学状态及状态转移流程图。
S（t） C（t） I（t）
S（t+1） C（t+1） I（t+1）
S（t+2） C（t+2） I（t+2）
上表中S（t）是在t代的易感者；S（t+1）是在第（t+1）代的易感者。
C（t）是在 t代的病例及传染者；C（t+1）是在第（t+1）代的病例者。
I（t）是在第t代的免疫者；I（t+1）是在第（t+1）代的免疫者。
S（t）易感者接触病例之后，在（t+1）代成为病例C（t+1），而后者又在下一代（t+2）成为无传染性的免疫者。
三、确定模型的数学表达式及其参数
1．确定性Reed-Frost模型的数学表达式及其参数
C（t+1）=Po·Ct·St
Po 为有效接触率。该公式表示为下一代将发生的病例数为有效接触率Po与t代的病例数和t代的易感者人数的乘积。该公式亦可表示为：
C（t+1）=St（1-qct）
是指下一代将发生的病例数为t+1代的易感者人群与当时有效接触率（1-qct）的乘积。
2．随机型Reed-Frost模型
St！ （1-qct）r （qct）（St-r）
r！（St-r）！
表示当时的易感者全部未受到感染至全部受到感染的各种情况概率，每种情况发生的概率可有不同，但各种情况的概率之和为1。式中r是St到0之间的任意整数值。
3．确定型模型与随机型模型的异同（供参考）
表 确定型模型与随机型模型的异同比较表
项目 确定型模型 随机型模型
结局 初值一定，结局就已确定 结局不确定
时间 模型发展早期 模型发展中期
适用范围大小 窄 广
包含关系 在一定条件下，是随机模型的近似估计 确定型模型是其特例
与实际相比 结果与实际情况有一定差距 较符合实际情况
运算 简单 繁琐，需要借助计算机
四、参数估计与拟和实例
第三节 主要研究内容
一、调查流行过程
二、确定模型，初步拟合流行过程
三、修正参数、评价模型的敏感性
四、模型的抽象理论研究
第四节 应用近况及前景
一、定量地研究各种流行因素的效应
二、设计和评价控制疾病流行的方案
三、研究疾病流行的动力学特点
四、模拟流行过程用于培训
（贾存显）
C（t）是在 t代的病例及传染者；C（t+1）是在第（t+1）代的病例者。
I（t）是在第t代的免疫者；I（t+1）是在第（t+1）代的免疫者。
S（t）易感者接触病例之后，在（t+1）代成为病例C（t+1），而后者又在下一代（t+2）成为无传染性的免疫者。
三、确定模型的数学表达式及其参数
1．确定性Reed-Frost模型的数学表达式及其参数
C（t+1）=Po·Ct·St
Po 为有效接触率。该公式表示为下一代将发生的病例数为有效接触率Po与t代的病例数和t代的易感者人数的乘积。该公式亦可表示为：
C（t+1）=St（1-qct）
是指下一代将发生的病例数为t+1代的易感者人群与当时有效接触率（1-qct）的乘积。
2．随机型Reed-Frost模型
St！ （1-qct）r （qct）（St-r）
r！（St-r）！
表示当时的易感者全部未受到感染至全部受到感染的各种情况概率，每种情况发生的概率可有不同，但各种情况的概率之和为1。式中r是St到0之间的任意整数值。
3．确定型模型与随机型模型的异同（供参考）
表 确定型模型与随机型模型的异同比较表
项目 确定型模型 随机型模型
结局 初值一定，结局就已确定 结局不确定
时间 模型发展早期 模型发展中期
适用范围大小 窄 广
包含关系 在一定条件下，是随机模型的近似估计 确定型模型是其特例
与实际相比 结果与实际情况有一定差距 较符合实际情况
运算 简单 繁琐，需要借助计算机
四、参数估计与拟和实例
第三节 主要研究内容
一、调查流行过程
二、确定模型，初步拟合流行过程
三、修正参数、评价模型的敏感性
四、模型的抽象理论研究
第四节 应用近况及前景
一、定量地研究各种流行因素的效应
二、设计和评价控制疾病流行的方案
三、研究疾病流行的动力学特点
四、模拟流行过程用于培训
（贾存显）
第十章 流行病学研究中的偏倚及其控制
学时要求：4学时
重点内容：掌握流行病学研究中常见偏倚的种类；熟悉常见偏倚的控制；了解常见偏倚的测量。
基本内容：
（一）流行病学研究中常见偏倚的种类
1．选择偏倚：是指选入研究样本的研究对象与未被选入者之间特征上的差异所造成的系统误差。常见的有以下六种。
（1）入院率偏倚（Berkson’s bias）：是指利用医院就诊或住院病人为研究对象时，由于入院率的不同而造成的偏差。
（2）现患病例-新发病例偏倚（Neyman bias）：在病例对照或现况研究中，用于研究的病例一般为现患典型病例，不包括某些不典型病例；另外，某些病人患病以后可能会改变其原来某些因素的暴露情况。而在队列研究和实验流行病学研究所用的多是新病例，由此而产生的 偏倚称为现患病例-新发病例偏倚。
（3）检出偏倚：某因素在病因学上与某疾病本无关联，但可引起所研究疾病的症状或体征，从而促使患者及早就诊，提高了早期病例检出率，从而过高地估计了暴露程度，得出因素与疾病关联的错误结论。
（4）易感性偏倚：某些因素可直接或间接地影响研究对象对所研究疾病的易感性，导致该因素与研究的疾病出现虚假关联。
（5）排除偏倚：由于未严格按对等原则或标准选择研究对象，而是自观察组或对照组中排除某些研究对象，从而错误估计了因素与疾病之间的联系。
（6）无应答偏倚：研究对象未按要求回答调查内容，而无应答者的患病或因素的暴露情况与应答者又不同，从而造成该偏倚。
2．信息偏倚：在从研究对象获取所需信息时产生的偏倚。
（1）回忆偏倚：由于研究对象不能准确、完整地回忆以往发生的事情和经历时所产生的差异。
（2）报告偏倚：由于研究对象有意扩大或缩小某些信息造成的偏倚。它与回忆偏倚是不同的。
（3）诊断怀疑偏倚：由于研究者和被研究者事先了解被研究者的暴露或分组情况，怀疑被研究者已经患病，或希望出现阳性结果，因而在诊断或分析时做出带倾向性的判断而造成的偏倚。
（4）暴露怀疑偏倚：研究者事先了解研究对象的患病情况或结局，可能会对其使用与对照组不可比的方法探寻认为与某病或结局有关的因素，而对同一组研究对象以不同的方法调查。这样，结果会出现很大差异。
（5）测量偏倚：是指对研究所需指标或数据进行测量时产生的偏倚。
3．混杂偏倚：在研究某因素与某疾病关联时，由于一个或多个混杂因素的影响，掩盖或扩大了所研究的因素与疾病的联系，从而错误地估计了二者之间的真正联系。
（二）流行病学研究中常见偏倚的控制
1．选择偏倚的控制
（1）对偏倚要有丰富的知识，对研究中可能会出现的各种选择性偏倚要充分了解。
（2）严格掌握研究对象的纳入和排除标准。
（3）尽量取得研究对象的合作，提高应答率，降低失访率。
（4）尽量采用多种对照。
2．信息偏倚的控制
（1）对拟进行的研究要制定明确细致的资料收集和严格的质量控制方法。
（2）尽量采用“盲法”收集资料。
（3）尽量采用客观指标的信息。
（4）提高调查技巧，减少回忆偏倚。
（5）资料校正：根据所得资料中获得某信息的特异度和灵敏度，可对含有信息偏倚的资料进行校正。
3．混杂偏倚的控制
（1）限制：针对某一或某些可能的混杂因素，在研究设计时限制研究对象的入选条件，得到同质研究对象，可防止某些混杂偏倚。
（2）匹配：是指在为指示研究对象选择对照时，使其针对一个或多个潜在的混杂因素与指示研究对象相同或接近，从而消除混杂因素对研究结果的影响。匹配的方法在实验和非实验研究中均可应用。
（3）随机化：常用于实验流行病学研究，使研究对象以同等的概率分配到各处理组中，从而使潜在的混杂因素也在各组中均匀分配。
（4）统计处理：在资料处理阶段，可通过一定的统计学技术，如分层、多因素分析等对混杂因素予以控制。
(三) 流行病学研究中常见偏倚的测量
1．选择偏倚的测量
可通过比较总人群的比值比（OR）与实际抽样人群的比值比(OR0)来测量选择偏倚的大小和方向。选择偏倚=(OR0-OR)/OR，若得值=0，无选择偏倚，OR0=OR；若>0，有选择偏倚，OR0>OR，若<0，有选择偏倚，OR0<OR。
2．信息偏倚的测量
可通过比较一定研究对象中调查所得的信息和实际信息予以测量信息偏倚的大小和方向。信息偏倚=(ORx-OR)/OR，若得值=0，则无信息偏倚，ORx=OR；若>0，则有信息偏倚，ORx>OR；若<0，则有信息偏倚，ORx<OR。
3．混杂偏倚的测量
可将含有该因素时的研究因素与疾病的效应估计值（cRR、cOR）与排除该因素时的研究因素与疾病的效应估计值[aRR(f)、aOR(f)]进行比较。混杂偏倚= [cRR -aRR(f)]/ aRR(f)，若该值=0, 则无混杂；若该值为正值，则为正混杂；若该值为负值，则为负混杂。
(姜宝法)
学时要求：4学时
重点内容：掌握流行病学研究中常见偏倚的种类；熟悉常见偏倚的控制；了解常见偏倚的测量。
基本内容：
（一）流行病学研究中常见偏倚的种类
1．选择偏倚：是指选入研究样本的研究对象与未被选入者之间特征上的差异所造成的系统误差。常见的有以下六种。
（1）入院率偏倚（Berkson’s bias）：是指利用医院就诊或住院病人为研究对象时，由于入院率的不同而造成的偏差。
（2）现患病例-新发病例偏倚（Neyman bias）：在病例对照或现况研究中，用于研究的病例一般为现患典型病例，不包括某些不典型病例；另外，某些病人患病以后可能会改变其原来某些因素的暴露情况。而在队列研究和实验流行病学研究所用的多是新病例，由此而产生的 偏倚称为现患病例-新发病例偏倚。
（3）检出偏倚：某因素在病因学上与某疾病本无关联，但可引起所研究疾病的症状或体征，从而促使患者及早就诊，提高了早期病例检出率，从而过高地估计了暴露程度，得出因素与疾病关联的错误结论。
（4）易感性偏倚：某些因素可直接或间接地影响研究对象对所研究疾病的易感性，导致该因素与研究的疾病出现虚假关联。
（5）排除偏倚：由于未严格按对等原则或标准选择研究对象，而是自观察组或对照组中排除某些研究对象，从而错误估计了因素与疾病之间的联系。
（6）无应答偏倚：研究对象未按要求回答调查内容，而无应答者的患病或因素的暴露情况与应答者又不同，从而造成该偏倚。
2．信息偏倚：在从研究对象获取所需信息时产生的偏倚。
（1）回忆偏倚：由于研究对象不能准确、完整地回忆以往发生的事情和经历时所产生的差异。
（2）报告偏倚：由于研究对象有意扩大或缩小某些信息造成的偏倚。它与回忆偏倚是不同的。
（3）诊断怀疑偏倚：由于研究者和被研究者事先了解被研究者的暴露或分组情况，怀疑被研究者已经患病，或希望出现阳性结果，因而在诊断或分析时做出带倾向性的判断而造成的偏倚。
（4）暴露怀疑偏倚：研究者事先了解研究对象的患病情况或结局，可能会对其使用与对照组不可比的方法探寻认为与某病或结局有关的因素，而对同一组研究对象以不同的方法调查。这样，结果会出现很大差异。
（5）测量偏倚：是指对研究所需指标或数据进行测量时产生的偏倚。
3．混杂偏倚：在研究某因素与某疾病关联时，由于一个或多个混杂因素的影响，掩盖或扩大了所研究的因素与疾病的联系，从而错误地估计了二者之间的真正联系。
（二）流行病学研究中常见偏倚的控制
1．选择偏倚的控制
（1）对偏倚要有丰富的知识，对研究中可能会出现的各种选择性偏倚要充分了解。
（2）严格掌握研究对象的纳入和排除标准。
（3）尽量取得研究对象的合作，提高应答率，降低失访率。
（4）尽量采用多种对照。
2．信息偏倚的控制
（1）对拟进行的研究要制定明确细致的资料收集和严格的质量控制方法。
（2）尽量采用“盲法”收集资料。
（3）尽量采用客观指标的信息。
（4）提高调查技巧，减少回忆偏倚。
（5）资料校正：根据所得资料中获得某信息的特异度和灵敏度，可对含有信息偏倚的资料进行校正。
3．混杂偏倚的控制
（1）限制：针对某一或某些可能的混杂因素，在研究设计时限制研究对象的入选条件，得到同质研究对象，可防止某些混杂偏倚。
（2）匹配：是指在为指示研究对象选择对照时，使其针对一个或多个潜在的混杂因素与指示研究对象相同或接近，从而消除混杂因素对研究结果的影响。匹配的方法在实验和非实验研究中均可应用。
（3）随机化：常用于实验流行病学研究，使研究对象以同等的概率分配到各处理组中，从而使潜在的混杂因素也在各组中均匀分配。
（4）统计处理：在资料处理阶段，可通过一定的统计学技术，如分层、多因素分析等对混杂因素予以控制。
(三) 流行病学研究中常见偏倚的测量
1．选择偏倚的测量
可通过比较总人群的比值比（OR）与实际抽样人群的比值比(OR0)来测量选择偏倚的大小和方向。选择偏倚=(OR0-OR)/OR，若得值=0，无选择偏倚，OR0=OR；若>0，有选择偏倚，OR0>OR，若<0，有选择偏倚，OR0<OR。
2．信息偏倚的测量
可通过比较一定研究对象中调查所得的信息和实际信息予以测量信息偏倚的大小和方向。信息偏倚=(ORx-OR)/OR，若得值=0，则无信息偏倚，ORx=OR；若>0，则有信息偏倚，ORx>OR；若<0，则有信息偏倚，ORx<OR。
3．混杂偏倚的测量
可将含有该因素时的研究因素与疾病的效应估计值（cRR、cOR）与排除该因素时的研究因素与疾病的效应估计值[aRR(f)、aOR(f)]进行比较。混杂偏倚= [cRR -aRR(f)]/ aRR(f)，若该值=0, 则无混杂；若该值为正值，则为正混杂；若该值为负值，则为负混杂。
(姜宝法)
第十一章 疾病预防和疾病监测
学时分配：2学时
重点内容：疾病的三级预防、疾病监测的种类和工作过程。
基本内容：疾病预防制工作包括两部分内容，一是防制疾病的策略和措施，二是疾病监测。疾病监测工作不但可为制订防制策略和措施提供信息依据，而且可评价策略和措施的效果。
第一节 预防控制疾病的策略和措施
防制策略是指导全局的总体方针，防制措施是开展工作的具体技术手段。策略和措施犹如军事上的战略和战术，密切相关。只有在正确、合理的策略指导下，采取有效、可行的措施，才能以最少的投入取得最大的防制疾病的效果。
一、在宏观水平制订预防控制的策略 疾病的防制策略应根据以下情况综合分析后制订：①该病的流行病学特点(分布和自然史)；②该病对人群健康和社会经济的危害程度；③该病有无特效的防治方法；④当地对预防控制该病的支持程度(政策、资源、社会参与)。疾病的防制策略是在充分了解疾病特点和当地背景的情况下，对如何执行具体措施作出的一种宏观决策。因此在制订防制策略时要考虑政府的卫生工作方针、社会大卫生观念、现代医学模式、影响健康的因素、社区诊断等方面的问题。
二、疾病的三级预防 疾病的预防不仅仅是指阻止疾病的发生，还包括疾病发生后阻止其发展或延缓其发展，最大限度地减少疾病造成的危害。因此，预防工作可以根据疾病自然史的不同阶段，相应地采取不同的措施，这就是疾病的三级预防。
1．一级预防 一级预防又称病因预防，是在疾病尚未发生时针对病因采取的措施，也是预防、控制和消灭疾病的根本措施。它主要包括健康促进和健康保护两方面内容。前者是通过创造促进健康的环境使人群避免或减少机体对病因的暴露，改变机体的易感性，保护健康人免于发病，降低发病率。后者则是对易感人群实行特殊保护措施，以避免疾病发生。这就是开展一级预防时常采取的双向策略，即把对整个人群的普遍预防和对高危人群的重点预防结合起来，二者相互补充可以提高效率。
2．二级预防 二级预防是在疾病的潜伏期(又称亚临床期)为了阻止或减缓疾病的发展而采取的措施。二级预防的措施包括早期发现、早期诊断和早期治疗。故二级预防又称“三早”预防。
3．三级预防 三级预防又称临床预防，是在疾病的临床期(又称发病期)为了减少疾病的危害而采取的措施。三级预防可以防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。
三、全球卫生策略和初级卫生保健 全球卫生策略的目标是“到2000年世界上所有的人都达到在社会上、经济上使生活富有成效的那种健康水平”，简要通俗的说法就是“2000年人人享有卫生保健”。为了实施全球卫生策略、监督和评价各国的进展，1981年第31届世界卫生大会通过了12项供全球使用的最低限度指标。
第二节 疾病监测
一、疾病监测的定义 疾病监测是长期、连续、系统地收集疾病及其影响因素的资料，经过分析将信息及时反馈，以便采取干预措施并评价其效果。
二、疾病监测的几个概念
1．被动监测与主动监测 下级单位按照常规上报监测资料，而上级单位被动接受，称为被动监测。根据特殊需要上级单位专门调查或要求下级单位严格按照规定收集资料，称为主动监测。
2．常规报告与哨点监测 常规报告是指诸如我国的法定传染病报告系统，要求报告的病种多，报告的范围覆盖全国，而且主要由基层卫生人员来开展工作，漏报率高和监测质量低是不可避免的。采用耗费低、效率好的哨点监测也同样能达到监测的主要目的。
3．监测疾病与实际疾病 由于疾病与健康往往缺乏一个明显的界限，会发生一定数量的漏诊和误诊。在大规模的监测工作中宁可忽视单个病人的准确性也要保证一个统一的、可操作性强的临床诊断标准。用这个标准确诊的病例称为监测病例。
4．直接指标与间接指标 监测得到的发病数、死亡数以及经过分析后得到的发病率、死亡率等，称为监测的直接指标。有时监测的直接指标不易获得，例如要对每个流行性感冒病例都作出诊断会非常困难，即使仅仅对流行性感冒死亡作出诊断，也会因为涉及死因分类等问题而很难区分病人甲流行性感冒还是因肺炎死亡。这时可以用“流行性感冒和肺炎死亡数”作为监测的间接指标，同样可以达到监测流行性感冒疫情的目的。
5．静态人群与动态人群 监侧过程中观察人群如果没有迁出、迁入，或有少量迁出迁入称为静态人群。如果有频繁迁出、迁入，则称为动态人群。
三、疾病监测的种类
1．传染病监测 世界卫生组织规定的国际监测传染病为流行性感冒、脊髓灰质炎、疟疾、流行性斑疹伤寒和回归热。我国要求报告的传染病为甲、乙、丙三类共35种。
2．非传染病监测 随着疾病谱的改变，疾病监测的范围扩大到非传染病，病种很多。国内外目前涉及到的非传染病有恶性肿瘤、心脑血管病、糖尿病、职业病、肝硬化与酒精中毒、出生缺陷等。
3．其他公共卫生监测 包括环境监测、营养监测、婴儿与孕产妇死亡监测、药物不良反应监测、计划生育监测等。为了达到特定的公共卫生目标，可以开展各种内容的监测工作。
四、疾病监测的工作过程 疾病监测工作包括4个基本环节。
1．收集资料 监测资料大致包括以下几个方面。①人口学资料。②疾病发病或死亡的资料。③实验室检测资料(如抗体测定、水质检验等)。④危险因素调查资料(如吸烟、职业暴露等)。⑤干预措施记录(如疫苗发放、食盐加碘等)。⑥专题调查报告(如爆发调查、漏报调查等)。⑦其它有关资料。
2．分析资料 就是把原始资料加工成有价值的信息的过程，它包括以下步骤：①将收集到的原始资料认真核对、整理；②利用统计学技术把各种数据转变为有关的指标；③解释这些指标究竟说明了什么问题。
3．反馈信息 信息的反馈分为纵向和横向两个方向。纵向包括向上反馈给卫生行政部门及其领导，向下反馈给下级监测机构及其工作人员；横向包括反馈给有关的医疗卫生机构及其专家，以及社区及其居民。反馈时应视对象不同而提供相应的信息。
4．利用信息 监测获得的信息可以用来了解疾病分布特征、预测流行、评价干预效果、确定主要卫生问题等，为制订预防控制疾病的策略和措施提供依据。
五、监测组织和监测系统 根据疾病预防控制工作的需要，为了达到特定目标而对某种疾病或某个公共卫生问题开展有组织、有计划的监测时，就形成了一个监测系统。监测系统可以分为以下三个：①以人群为基础的监测系统；②以实验室为基础的监测系统；③以医院为基础的监测系统
（王束玫）
第十二章 传染病流行病学
学时分配：6学时
重点内容：传染病流行过程的生物学基础、疫源地及流行过程、传染病的控制、我国儿童基础免疫程序、WHO的扩大免疫计划、预防接种、计划免疫监测与评价。
基本内容：
第一节 传染病的流行过程
一、传染病发生与传播的基本条件 传染病的发生与传播是病原体与宿主相互联系、相互作用的结果。深入了解病原体和宿主特点，对理解传染病的传播和流行过程是非常必要的。
㈠ 病原体 通常把能引起宿主致病的微生物统称为病原体。病原体是依附于生物体的寄生物，在长期进化过程中各种病原体形成了各自的特点。
1．病原体在宿主体内的侵入门户和定位 侵入门户是指病原体侵入宿主并能存活或初步繁殖的部位。一般病原体均有严格的侵入门户，并需在宿主体内具有特殊的定位(一处或多处)进行生长、繁殖，故又称为特异性定位。这些决定着各种传染病的传播途径和临床表现。
2．变异性 变异是一切生物的普遍特性，病原体亦不例外。与流行病学相关的变异有耐药性变异、抗原性变异、毒力变异等。
㈡ 宿主 宿主是能供给病原体以营养和场所的生物的统称。除人类能做为病原体的宿主外，还有动物，主要包括温血脊椎动物和少数变温动物。病原体在宿主内寄生的时间一般是有限的。多数情况下宿主死亡则病原体随之死亡。病原体必须从宿主体内排出，才能使其作为一个生物种得以延续。宿主排出病原体的方式多种多样。绝大多数排出途径与侵入途径相一致。常见途径有消化道、呼吸道、皮肤和血液(昆虫叮咬等)。
㈢ 传染过程及其感染谱 传染过程是指病原体进入机体后，病原体与机体相互作用的过程。它是在个体中发生的现象。传染过程可有各种不同表现，临床症状只是其中之一。病原体的感染程度常以传染力和致病力为指标进行测量。机体对病原体反应轻重频率称为传染梯度，又称感染谱。传染过程的感染谱可概括为三类：①以隐性感染为主。②以显性感染为主。③大部分感染者以死亡为结局。无论显性感染还是隐性感染均可产生特异性免疫，而其感染者都能排出病原体。
二、流行过程的生物学基础 流行过程是病原体从已感染者排出，经过一定传播途径，又侵入易感者而形成新的感染，并不断发生、发展的过程。其过程必须具备三个条件，即传染源、传播途径和易感人群，统称流行过程三环节。只有三个环节同时存在并相互联系才能形成传染病的流行过程。它不是一个纯生物学的现象，其过程经常受自然因素和社会因素的影响。如采取有效措施，切断其中任一环节，其流行过程即告终止。
(一)传染源 传染源是指体内有病原体生长、繁殖，并能排出病原体的人和动物。包括病人、病原携带者和受感染动物。
1．病人作为传染源
(1)潜伏期病人作为传染源 潜伏期在流行病学调查研究中具有重要意义和用途：①根据潜伏期可判断患者受感染时间，以追踪传染源，确定传播途径。②根据潜伏期长短，确定接触者的留验、检疫或医学观察期限，一般以常见潜伏期增加1—2天为准，危害严重的传染病可按最长潜伏期予以留验。③可确定接触者免疫接种时间。④根据潜伏期评价预防措施效果。⑤潜伏期长短可影响疾病的流行特征，一般潜伏期短的传染病来势猛，病例成簇出现，常呈现爆发，潜伏期长的传染病流行持续时间可能较长。
(2)临床症状期病人作为传染源 此期有些临床症状有利于病原体排出，是传染性最强时期。临床症状期病人作为传染源意义最大。
(3)恢复期病人作为传染原 此期主要临床症状消失，免疫力开始出现，体内病原体被清除，一般不再起传染源作用。但有些传染病在恢复期仍可排出病原体，如乙型肝炎、痢疾、伤寒、白喉等。有些传染病排出病原体的时间很长，甚至终身。
病人排出病原体的整个时期，称为传染期。传染期是决定传染病病人隔离期限的重要依据。
2．病原携带者作为传染源 病原携带者是指没有临床症状而能排出病原体的人。根据携带病原体的不同又可分为带菌者、带病毒者和带虫(原虫或蠕虫)者。病原携带者一般分为三类：
(1)潜伏期病原携带者 指在潜伏期内携带病原体的人。只有少数传染病存在着这种病原携带者，如麻疹、白喉、痢疾和霍乱等。这类携带者多数在潜伏期末排出病原体。
(2)恢复期病原携带者 指临床症状消失后，仍能排出病原体的人。部分传染病可有这种病原携带现象，如伤寒、霍乱、白喉、流行性脑脊髓膜炎、乙型肝炎等。凡临床症状消失后，三个月内仍有病原体排出的称为暂时病原携带者，超过三个月的称为慢性病原携带者。
(3)健康病原携带者 指未曾患过传染病，但却能排出病原体的人。有些传染病如流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、流行性乙型脑炎、乙型肝炎等健康病原携带者是非常重要的传染源。病原携带者作为传染源意义大小，不仅取决于携带者类型、排出病原体数量和持续时间，更重要的是取决于病原携带者的职业、个人卫生习惯及社会活动范围等。
3．受感染的动物作为传染源 传染人畜共患病的动物，种类繁多。其中以鼠类等啮齿类动物最为重要，其次是家畜，另有鸟、鱼等多类动物可作为传染源。
(二)传播途径 传播途径是指病原体从传染源排出后，侵入宿主之前，在外环境中停留和转移所经历的全过程。病原体停留和转移必须依附于各种生物媒介和非生物媒介物。这种参与传播病原体的媒介物，称为传播媒介或传播因素。病原体更换宿主的过程称为传播机制或传播过程。其过程包括排出途径、传播途径和侵入途径。传播途径一般概括为以下几种：
1．经空气传播 空气传播的传染病有以下特点:①冬春季节升高；②在未经免疫预防的人群中，发病可呈现周期性升高；③人口密度与居住条件是影响空气传播的主要因素。空气传播包括三种方式：经飞沫传播、飞沫核传播和尘埃传播。
2．经水传播 传播包括两种方式：
(1)饮用水传播 许多肠道传染病和某些寄生虫病可经饮用水传播。经饮用水传播的疾病常呈爆发流行。其流行特征为：①病例分布与供水范围一致，且有饮用同一水源水的历史；②如水源经常受到污染，病例可终年不断，发病呈地方性；除哺乳婴儿外，发病无年龄、性别、职业差别；③停止使用污染的水源或采取消毒、净化措施后，爆发或流行即可平息。
(2)疫水接触传播 病原体主要是通过皮肤粘膜侵人体内。这种传染病的流行特征为：①病人有接触疫水历史；②呈地方性或季节性特点，多见于水网地区、雨季和收获季节；③大量易感人群进入流行区，可呈爆发或流行；④对疫水采取措施或加强个人防护可控制其病发生。
3．经食物传播 肠道传染病、某些寄生虫病及个别呼吸道传染病均可经食物传播。致病食物大体可分两类。一类是食物本身存在病原体另一类是食物在生产、加工、运输、贮存及销售等各个环节均被污染。经食物传播的传染病主要有以下流行特征：①病人有进食某一食物的历史，不食者不发病；②如系一次大量污染，在用餐者中可呈现爆发，其潜伏期较短，临床表现往往较重。
4．经接触传播
(1)直接接触传播 它是指在没有外界因素参与下，传染源直接与易感者接触的一种传播途径，如性病、某些被动物咬伤而引起的传染病(狂犬病、鼠咬热)。
(2)间接接触传播 它是指间接接触了被污染的物品所造成的传播。该类传染病①一般呈现散发，很少造成流行；②无明显季节性；③个人卫生习惯不良和卫生条件较差的地区发病较多。
5．经媒介节肢动物传播 又称虫煤传播，可分为机械携带和生物性传播两种。
6．经土壤传播 土壤在传播寄生虫病中具有特殊意义。
7．医源性传播 指在医疗、预防工作中由于未能严格执行规章制度和操作规程，而人为的造成传染病的传播。随着科技发展，先进诊疗技术进入临床，如纤维内镜应用，血液透析装置的应用或器官移植均可引起一些疾病传播。因此，对医源性传播应有足够重视。
8．垂直传播 病原体在人与人之间相互传播统称为水平传播。而病原体通过母体传给子代的传播则称为垂直传播或母婴传播。包括经胎盘传播、上行性传播、分娩时引起传播三种方式。
(三)人群易感性 人群作为一个整体对传染病易感程度称为人群易感性。人群易感性的高低取决于总人口中易感人口所占比例。影响人群易感性升高的主要因素有：①新生儿增加；②易感人口迁入；③免疫人口免疫力自然消退；④免疫人口死亡。影响人群易感性降低的主要因素有：①计划免疫；②传染病流行；③隐性感染。人群易感性高低与传染病的流行有密切关系。当免疫人口增加时，可大大降低传染病的发病率。这是因为具有免疫力的人除了免于发病外，由于大量免疫者分布在传染源周围，对易感者起到屏障和保护作用。
三、疫源地及流行过程
(一)疫源地 传染源及其排出的病原体向周围所能波及的地区称为疫源地。形成疫源地的第一个条件就是有传染源存在，第二个条件是病原体能够继续传播。疫源地范围大小可因病而异，主要决定传染源活动范围、传播途径的特点与疫源地条件。疫源地的消灭必须具备下列条件：①传染源被移走(如隔离、死亡)或己消除排出病原体状态；②传染源散播在外环境中病原体被彻底清除(消毒、杀虫)，传播途径已不存在；③所有易感的接触者，经过该病最长潜伏期未出现新病例或证明末受感染。
(二)流行过程 一系列相互联系、相继发生的疫源地构成了传染病流行过程。疫源地是流行过程的基本单位。
四、影响传染病流行过程的因素 一般来说，构成流行过程必须具备三个环节，而传染源、传播途径和易感人群能否相互连接往往受自然因素和社会因素的影响和制约。其中社会因素作用更为重要。自然因素十分复杂，其中对流行过程影响最明显的是气候因素和地理因素。社会因素包括人类的一切活动，如生活条件、居住环境、医疗卫生状况、文化水平、卫生习惯、人口移动、社会动荡、风俗习惯、宗教信仰等。社会因素不仅可以扩大传染病的流行，而且也可以制止传染病的发生、蔓延，以至消灭。
第二节 传染病的预防和控制
一、预防与控制传染病的策略 为了人民健康，必须根据实际情况制订出预防和控制传染病的措施和策略。预防为主是我国一贯的卫生工作方针。以预防为主、群策群力、因地制宜、发展三级预防保健网，采取综合性防制措施是我国多年来与传染病斗争策略的概括。只有加强疾病监测和地区间合作才能有效控制以至根除传染病。
二、传染病的预防 传染病的预防是指在尚未出现疫情之前，针对可能受病原体威胁的人群采取措施，或者针对可能存在病原体的环境、媒介昆虫、动物等所采取的预防办法。主要有改善卫生条件、健康教育、免疫预防、国境卫生检疫几大类工作。
三、传染病的控制
(一)疫情管理 有疫情报告和疫情报告工作的考核。根据1989年国家颁布的《传染病防治法》规定：法定报告病种分为甲、乙、丙三类，共35种。并规定了责任报告人及报告时限。考核的主要内容包括疫情报告制度是否健全；填卡上报是否及时；漏报、漏诊情况等。经常使用传染病的漏报率、漏诊率作为评价疫情报告工作质量指标。
(二)防疫措施 防疫措施是指疫情发生后，采取防止扩散、尽快平息的措施。
1．对传染源的措施 对病人的措施是早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗。如病人一经确定为传染病或可疑传染病，则按《传染病防治法》的规定实行分级管理。对病原携带者应做好登记并进行管理。接触者都应接受检疫。检疫期限从最后接触之日算起相当于该病的最长潜伏期。对人类危害大且无经济价值的动物应予以消灭，危害不大且有经济价值的病畜，应予以隔离治疗。
2．对传播途径的措施 对传播途径的措施主要是针对传染源污染的环境所采取的措施。实践证明消毒、杀虫措施是行之有效的。消毒是用化学、物理、生物的方法杀灭或消除环境中致病性微生物的一种措施。一般分为预防性消毒和疫源地消毒。疫源地消毒又分为随时消毒和终末消毒。
3．对易感者的措施 主要有免疫预防、药物预防、个人防护等措施。
4．爆发、流行的紧急措施 根据《传染病防治法》的有关规定采取措施。
第三节 计划免疫及其评价
计划免疫是根据疫情监测和人群免疫状况分析，按照规定免疫程序，有计划地利用疫苗进行预防接种，以提高人群免疫水平，达到控制或最终消灭针对性疾病的目的。
一、我国计划免疫和免疫程序 目前我国计划免疫工作的主要内容是儿童基础免疫，即对7周岁及7周岁以下儿童进行卡介苗、脊髓灰质炎三价疫苗、百白破混合制剂和麻疹疫苗免疫接种，以及以后适时的加强免疫，使儿童获得对结核、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风和麻疹的免疫力，以预防其相应疾病发生，即所谓“接种四苗，预防六病”。1992年初国家又决定将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫范畴。
二、扩大免疫规划 70年代初WHO提出了扩大免疫规划（EFI)。其规划要求坚持免疫方法与流行病学监督计划结合，防制天花、白喉、百日咳、破伤风、麻疹、脊髓灰质炎、结核等传染病。EPI的中心内容，一是要求不断扩大免疫接种的覆盖面，使每一个儿童在出生后都有获得免疫接种机会；二是要求不断扩大免疫接种的疫苗种类。
三、预防接种 预防接种(vaccination)是利用生物制品将抗原或抗体注入机体，使人体获得对某些疾病的特异性抵抗力，保护易感人群，以预防传染病。它是预防、控制、甚至消灭传染病的重要措施。
(一)预防接种的种类及其生物制品
1．人工自动免疫 指用病原微生物或其代谢产物制成的生物制品，接种(口服、注射等)机体后，使之产生特异性免疫。它是免疫预防的主要方法，按使用制品可分为减毒活疫苗、灭活疫苗、类毒素、多联多价疫苗四类。这四类生物制品各有优缺点。
2．人工被动免疫 将含有抗体的血清或其制剂注入机体，使机体立即获得现成抗体而受到保护。有免疫血清、丙种球蛋白。前者是抗毒素、抗菌和抗病毒血清的总称。
3．被动自动免疫 在注射破伤风或白喉抗毒素的同时，也可作破伤风或白喉类毒素的接种，使机体在迅速获得特异性抗体的同时，也可产生持久的免疫力。
(二)预防接种的实施 编制合理的疫苗计划，是保证计划免疫实施的关键。础免疫所用疫苗，按我国现行免疫程序确定。接种前应计算免疫接种人数疫苗需用量，预防接种方式一般分为定点和分散两种。另外还应按国家统一部署组织好强化免疫和应急接种。接种途径与剂量是保证免疫成功的关键。接种前应详细阅读疫苗使用说明书，严格按照要求执行。
4．疫苗禁忌证 真正的疫苗禁忌证极少。但对于有严重疾病的儿童接种疫苗，可能出现不利后果。因此，WHO规定具有以下情况可作为常规免疫的禁忌证。
(1)免疫异常：免疫缺陷、恶性疾病(肿瘤、白血病等)；应用放射治疗或抗代谢药物等而免疫功能受到抑制者，不使用活疫苗。
(2)急性疾病：如接种对象正患伴有发热或明显全身不适的急性疾病，应推迟接种。
(3)以往接种疫苗有严重不良反应：需连续接种的疫苗，如果前一次接种后出现严重反应，例如过敏反应、虚脱、休克或出现惊烦等，则不应继续接种。
(4)神经系统疾病患儿：如未控制癫痫、婴儿痉挛等不应接种含有百日咳抗原的疫苗。
5．预防接种反应观察与处理 预防接种所用的生物制品，对人体来讲均具有抗原性，都是大分子的异体物，可产生有损于机体的不良反应或变态反应。其大体分为一般反应和异常反应两类。
四、计划免疫监测与评价 关键是评价疫苗的安全性和有效性。
(一)疫苗安全性 疫苗在出厂前已经通过检定部门严格检定，证明对人体使用后是安全的方能出厂。但是，在大规模接种工作中，不能排除个别人在接种疫苗后出现一些加重反应，甚至异常反应。一般以接种疫苗后人群的反应强度作为疫苗质量监测的一种手段。如果接种人群中的强度反应超过5％，则该批疫苗不宜继续使用，应上报卫生机关验处。
(二)免疫学效果 免疫监测是计划免疫监测中最常用的方法。根据监测目的不同，可分别采用体液免疫和细胞免疫的检测方法。我国卫生部对儿童基础免疫效果的监测，提出统一方法，并规定了判断标准。常用检测指标有血清抗体阳转率、血清抗体几何平均滴度等。
(三)流行病学效果 免疫成功率虽然是免疫效果的重要指标，但有时人群免疫状况与疾病发生情况并不完全一致。一般认为最直接可靠方法还是观察接种疫苗后的流行病学效果。流行病学效果往往采用现场试验研究来计算疫苗保护率。也可用爆发调查和病例对照研究。
(四)计划免疫工作考核 考核内容包括：组织设置和人员配备；免疫规划及疫情监测和控制；计划免疫实施管理和业务技术培训；冷链装备和运转情况等。具体考核指标有:建卡率、接种率、四苗覆盖率、冷链设备完好率。
(王束玫)
学时分配：6学时
重点内容：传染病流行过程的生物学基础、疫源地及流行过程、传染病的控制、我国儿童基础免疫程序、WHO的扩大免疫计划、预防接种、计划免疫监测与评价。
基本内容：
第一节 传染病的流行过程
一、传染病发生与传播的基本条件 传染病的发生与传播是病原体与宿主相互联系、相互作用的结果。深入了解病原体和宿主特点，对理解传染病的传播和流行过程是非常必要的。
㈠ 病原体 通常把能引起宿主致病的微生物统称为病原体。病原体是依附于生物体的寄生物，在长期进化过程中各种病原体形成了各自的特点。
1．病原体在宿主体内的侵入门户和定位 侵入门户是指病原体侵入宿主并能存活或初步繁殖的部位。一般病原体均有严格的侵入门户，并需在宿主体内具有特殊的定位(一处或多处)进行生长、繁殖，故又称为特异性定位。这些决定着各种传染病的传播途径和临床表现。
2．变异性 变异是一切生物的普遍特性，病原体亦不例外。与流行病学相关的变异有耐药性变异、抗原性变异、毒力变异等。
㈡ 宿主 宿主是能供给病原体以营养和场所的生物的统称。除人类能做为病原体的宿主外，还有动物，主要包括温血脊椎动物和少数变温动物。病原体在宿主内寄生的时间一般是有限的。多数情况下宿主死亡则病原体随之死亡。病原体必须从宿主体内排出，才能使其作为一个生物种得以延续。宿主排出病原体的方式多种多样。绝大多数排出途径与侵入途径相一致。常见途径有消化道、呼吸道、皮肤和血液(昆虫叮咬等)。
㈢ 传染过程及其感染谱 传染过程是指病原体进入机体后，病原体与机体相互作用的过程。它是在个体中发生的现象。传染过程可有各种不同表现，临床症状只是其中之一。病原体的感染程度常以传染力和致病力为指标进行测量。机体对病原体反应轻重频率称为传染梯度，又称感染谱。传染过程的感染谱可概括为三类：①以隐性感染为主。②以显性感染为主。③大部分感染者以死亡为结局。无论显性感染还是隐性感染均可产生特异性免疫，而其感染者都能排出病原体。
二、流行过程的生物学基础 流行过程是病原体从已感染者排出，经过一定传播途径，又侵入易感者而形成新的感染，并不断发生、发展的过程。其过程必须具备三个条件，即传染源、传播途径和易感人群，统称流行过程三环节。只有三个环节同时存在并相互联系才能形成传染病的流行过程。它不是一个纯生物学的现象，其过程经常受自然因素和社会因素的影响。如采取有效措施，切断其中任一环节，其流行过程即告终止。
(一)传染源 传染源是指体内有病原体生长、繁殖，并能排出病原体的人和动物。包括病人、病原携带者和受感染动物。
1．病人作为传染源
(1)潜伏期病人作为传染源 潜伏期在流行病学调查研究中具有重要意义和用途：①根据潜伏期可判断患者受感染时间，以追踪传染源，确定传播途径。②根据潜伏期长短，确定接触者的留验、检疫或医学观察期限，一般以常见潜伏期增加1—2天为准，危害严重的传染病可按最长潜伏期予以留验。③可确定接触者免疫接种时间。④根据潜伏期评价预防措施效果。⑤潜伏期长短可影响疾病的流行特征，一般潜伏期短的传染病来势猛，病例成簇出现，常呈现爆发，潜伏期长的传染病流行持续时间可能较长。
(2)临床症状期病人作为传染源 此期有些临床症状有利于病原体排出，是传染性最强时期。临床症状期病人作为传染源意义最大。
(3)恢复期病人作为传染原 此期主要临床症状消失，免疫力开始出现，体内病原体被清除，一般不再起传染源作用。但有些传染病在恢复期仍可排出病原体，如乙型肝炎、痢疾、伤寒、白喉等。有些传染病排出病原体的时间很长，甚至终身。
病人排出病原体的整个时期，称为传染期。传染期是决定传染病病人隔离期限的重要依据。
2．病原携带者作为传染源 病原携带者是指没有临床症状而能排出病原体的人。根据携带病原体的不同又可分为带菌者、带病毒者和带虫(原虫或蠕虫)者。病原携带者一般分为三类：
(1)潜伏期病原携带者 指在潜伏期内携带病原体的人。只有少数传染病存在着这种病原携带者，如麻疹、白喉、痢疾和霍乱等。这类携带者多数在潜伏期末排出病原体。
(2)恢复期病原携带者 指临床症状消失后，仍能排出病原体的人。部分传染病可有这种病原携带现象，如伤寒、霍乱、白喉、流行性脑脊髓膜炎、乙型肝炎等。凡临床症状消失后，三个月内仍有病原体排出的称为暂时病原携带者，超过三个月的称为慢性病原携带者。
(3)健康病原携带者 指未曾患过传染病，但却能排出病原体的人。有些传染病如流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、流行性乙型脑炎、乙型肝炎等健康病原携带者是非常重要的传染源。病原携带者作为传染源意义大小，不仅取决于携带者类型、排出病原体数量和持续时间，更重要的是取决于病原携带者的职业、个人卫生习惯及社会活动范围等。
3．受感染的动物作为传染源 传染人畜共患病的动物，种类繁多。其中以鼠类等啮齿类动物最为重要，其次是家畜，另有鸟、鱼等多类动物可作为传染源。
(二)传播途径 传播途径是指病原体从传染源排出后，侵入宿主之前，在外环境中停留和转移所经历的全过程。病原体停留和转移必须依附于各种生物媒介和非生物媒介物。这种参与传播病原体的媒介物，称为传播媒介或传播因素。病原体更换宿主的过程称为传播机制或传播过程。其过程包括排出途径、传播途径和侵入途径。传播途径一般概括为以下几种：
1．经空气传播 空气传播的传染病有以下特点:①冬春季节升高；②在未经免疫预防的人群中，发病可呈现周期性升高；③人口密度与居住条件是影响空气传播的主要因素。空气传播包括三种方式：经飞沫传播、飞沫核传播和尘埃传播。
2．经水传播 传播包括两种方式：
(1)饮用水传播 许多肠道传染病和某些寄生虫病可经饮用水传播。经饮用水传播的疾病常呈爆发流行。其流行特征为：①病例分布与供水范围一致，且有饮用同一水源水的历史；②如水源经常受到污染，病例可终年不断，发病呈地方性；除哺乳婴儿外，发病无年龄、性别、职业差别；③停止使用污染的水源或采取消毒、净化措施后，爆发或流行即可平息。
(2)疫水接触传播 病原体主要是通过皮肤粘膜侵人体内。这种传染病的流行特征为：①病人有接触疫水历史；②呈地方性或季节性特点，多见于水网地区、雨季和收获季节；③大量易感人群进入流行区，可呈爆发或流行；④对疫水采取措施或加强个人防护可控制其病发生。
3．经食物传播 肠道传染病、某些寄生虫病及个别呼吸道传染病均可经食物传播。致病食物大体可分两类。一类是食物本身存在病原体另一类是食物在生产、加工、运输、贮存及销售等各个环节均被污染。经食物传播的传染病主要有以下流行特征：①病人有进食某一食物的历史，不食者不发病；②如系一次大量污染，在用餐者中可呈现爆发，其潜伏期较短，临床表现往往较重。
4．经接触传播
(1)直接接触传播 它是指在没有外界因素参与下，传染源直接与易感者接触的一种传播途径，如性病、某些被动物咬伤而引起的传染病(狂犬病、鼠咬热)。
(2)间接接触传播 它是指间接接触了被污染的物品所造成的传播。该类传染病①一般呈现散发，很少造成流行；②无明显季节性；③个人卫生习惯不良和卫生条件较差的地区发病较多。
5．经媒介节肢动物传播 又称虫煤传播，可分为机械携带和生物性传播两种。
6．经土壤传播 土壤在传播寄生虫病中具有特殊意义。
7．医源性传播 指在医疗、预防工作中由于未能严格执行规章制度和操作规程，而人为的造成传染病的传播。随着科技发展，先进诊疗技术进入临床，如纤维内镜应用，血液透析装置的应用或器官移植均可引起一些疾病传播。因此，对医源性传播应有足够重视。
8．垂直传播 病原体在人与人之间相互传播统称为水平传播。而病原体通过母体传给子代的传播则称为垂直传播或母婴传播。包括经胎盘传播、上行性传播、分娩时引起传播三种方式。
(三)人群易感性 人群作为一个整体对传染病易感程度称为人群易感性。人群易感性的高低取决于总人口中易感人口所占比例。影响人群易感性升高的主要因素有：①新生儿增加；②易感人口迁入；③免疫人口免疫力自然消退；④免疫人口死亡。影响人群易感性降低的主要因素有：①计划免疫；②传染病流行；③隐性感染。人群易感性高低与传染病的流行有密切关系。当免疫人口增加时，可大大降低传染病的发病率。这是因为具有免疫力的人除了免于发病外，由于大量免疫者分布在传染源周围，对易感者起到屏障和保护作用。
三、疫源地及流行过程
(一)疫源地 传染源及其排出的病原体向周围所能波及的地区称为疫源地。形成疫源地的第一个条件就是有传染源存在，第二个条件是病原体能够继续传播。疫源地范围大小可因病而异，主要决定传染源活动范围、传播途径的特点与疫源地条件。疫源地的消灭必须具备下列条件：①传染源被移走(如隔离、死亡)或己消除排出病原体状态；②传染源散播在外环境中病原体被彻底清除(消毒、杀虫)，传播途径已不存在；③所有易感的接触者，经过该病最长潜伏期未出现新病例或证明末受感染。
(二)流行过程 一系列相互联系、相继发生的疫源地构成了传染病流行过程。疫源地是流行过程的基本单位。
四、影响传染病流行过程的因素 一般来说，构成流行过程必须具备三个环节，而传染源、传播途径和易感人群能否相互连接往往受自然因素和社会因素的影响和制约。其中社会因素作用更为重要。自然因素十分复杂，其中对流行过程影响最明显的是气候因素和地理因素。社会因素包括人类的一切活动，如生活条件、居住环境、医疗卫生状况、文化水平、卫生习惯、人口移动、社会动荡、风俗习惯、宗教信仰等。社会因素不仅可以扩大传染病的流行，而且也可以制止传染病的发生、蔓延，以至消灭。
第二节 传染病的预防和控制
一、预防与控制传染病的策略 为了人民健康，必须根据实际情况制订出预防和控制传染病的措施和策略。预防为主是我国一贯的卫生工作方针。以预防为主、群策群力、因地制宜、发展三级预防保健网，采取综合性防制措施是我国多年来与传染病斗争策略的概括。只有加强疾病监测和地区间合作才能有效控制以至根除传染病。
二、传染病的预防 传染病的预防是指在尚未出现疫情之前，针对可能受病原体威胁的人群采取措施，或者针对可能存在病原体的环境、媒介昆虫、动物等所采取的预防办法。主要有改善卫生条件、健康教育、免疫预防、国境卫生检疫几大类工作。
三、传染病的控制
(一)疫情管理 有疫情报告和疫情报告工作的考核。根据1989年国家颁布的《传染病防治法》规定：法定报告病种分为甲、乙、丙三类，共35种。并规定了责任报告人及报告时限。考核的主要内容包括疫情报告制度是否健全；填卡上报是否及时；漏报、漏诊情况等。经常使用传染病的漏报率、漏诊率作为评价疫情报告工作质量指标。
(二)防疫措施 防疫措施是指疫情发生后，采取防止扩散、尽快平息的措施。
1．对传染源的措施 对病人的措施是早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗。如病人一经确定为传染病或可疑传染病，则按《传染病防治法》的规定实行分级管理。对病原携带者应做好登记并进行管理。接触者都应接受检疫。检疫期限从最后接触之日算起相当于该病的最长潜伏期。对人类危害大且无经济价值的动物应予以消灭，危害不大且有经济价值的病畜，应予以隔离治疗。
2．对传播途径的措施 对传播途径的措施主要是针对传染源污染的环境所采取的措施。实践证明消毒、杀虫措施是行之有效的。消毒是用化学、物理、生物的方法杀灭或消除环境中致病性微生物的一种措施。一般分为预防性消毒和疫源地消毒。疫源地消毒又分为随时消毒和终末消毒。
3．对易感者的措施 主要有免疫预防、药物预防、个人防护等措施。
4．爆发、流行的紧急措施 根据《传染病防治法》的有关规定采取措施。
第三节 计划免疫及其评价
计划免疫是根据疫情监测和人群免疫状况分析，按照规定免疫程序，有计划地利用疫苗进行预防接种，以提高人群免疫水平，达到控制或最终消灭针对性疾病的目的。
一、我国计划免疫和免疫程序 目前我国计划免疫工作的主要内容是儿童基础免疫，即对7周岁及7周岁以下儿童进行卡介苗、脊髓灰质炎三价疫苗、百白破混合制剂和麻疹疫苗免疫接种，以及以后适时的加强免疫，使儿童获得对结核、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风和麻疹的免疫力，以预防其相应疾病发生，即所谓“接种四苗，预防六病”。1992年初国家又决定将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫范畴。
二、扩大免疫规划 70年代初WHO提出了扩大免疫规划（EFI)。其规划要求坚持免疫方法与流行病学监督计划结合，防制天花、白喉、百日咳、破伤风、麻疹、脊髓灰质炎、结核等传染病。EPI的中心内容，一是要求不断扩大免疫接种的覆盖面，使每一个儿童在出生后都有获得免疫接种机会；二是要求不断扩大免疫接种的疫苗种类。
三、预防接种 预防接种(vaccination)是利用生物制品将抗原或抗体注入机体，使人体获得对某些疾病的特异性抵抗力，保护易感人群，以预防传染病。它是预防、控制、甚至消灭传染病的重要措施。
(一)预防接种的种类及其生物制品
1．人工自动免疫 指用病原微生物或其代谢产物制成的生物制品，接种(口服、注射等)机体后，使之产生特异性免疫。它是免疫预防的主要方法，按使用制品可分为减毒活疫苗、灭活疫苗、类毒素、多联多价疫苗四类。这四类生物制品各有优缺点。
2．人工被动免疫 将含有抗体的血清或其制剂注入机体，使机体立即获得现成抗体而受到保护。有免疫血清、丙种球蛋白。前者是抗毒素、抗菌和抗病毒血清的总称。
3．被动自动免疫 在注射破伤风或白喉抗毒素的同时，也可作破伤风或白喉类毒素的接种，使机体在迅速获得特异性抗体的同时，也可产生持久的免疫力。
(二)预防接种的实施 编制合理的疫苗计划，是保证计划免疫实施的关键。础免疫所用疫苗，按我国现行免疫程序确定。接种前应计算免疫接种人数疫苗需用量，预防接种方式一般分为定点和分散两种。另外还应按国家统一部署组织好强化免疫和应急接种。接种途径与剂量是保证免疫成功的关键。接种前应详细阅读疫苗使用说明书，严格按照要求执行。
4．疫苗禁忌证 真正的疫苗禁忌证极少。但对于有严重疾病的儿童接种疫苗，可能出现不利后果。因此，WHO规定具有以下情况可作为常规免疫的禁忌证。
(1)免疫异常：免疫缺陷、恶性疾病(肿瘤、白血病等)；应用放射治疗或抗代谢药物等而免疫功能受到抑制者，不使用活疫苗。
(2)急性疾病：如接种对象正患伴有发热或明显全身不适的急性疾病，应推迟接种。
(3)以往接种疫苗有严重不良反应：需连续接种的疫苗，如果前一次接种后出现严重反应，例如过敏反应、虚脱、休克或出现惊烦等，则不应继续接种。
(4)神经系统疾病患儿：如未控制癫痫、婴儿痉挛等不应接种含有百日咳抗原的疫苗。
5．预防接种反应观察与处理 预防接种所用的生物制品，对人体来讲均具有抗原性，都是大分子的异体物，可产生有损于机体的不良反应或变态反应。其大体分为一般反应和异常反应两类。
四、计划免疫监测与评价 关键是评价疫苗的安全性和有效性。
(一)疫苗安全性 疫苗在出厂前已经通过检定部门严格检定，证明对人体使用后是安全的方能出厂。但是，在大规模接种工作中，不能排除个别人在接种疫苗后出现一些加重反应，甚至异常反应。一般以接种疫苗后人群的反应强度作为疫苗质量监测的一种手段。如果接种人群中的强度反应超过5％，则该批疫苗不宜继续使用，应上报卫生机关验处。
(二)免疫学效果 免疫监测是计划免疫监测中最常用的方法。根据监测目的不同，可分别采用体液免疫和细胞免疫的检测方法。我国卫生部对儿童基础免疫效果的监测，提出统一方法，并规定了判断标准。常用检测指标有血清抗体阳转率、血清抗体几何平均滴度等。
(三)流行病学效果 免疫成功率虽然是免疫效果的重要指标，但有时人群免疫状况与疾病发生情况并不完全一致。一般认为最直接可靠方法还是观察接种疫苗后的流行病学效果。流行病学效果往往采用现场试验研究来计算疫苗保护率。也可用爆发调查和病例对照研究。
(四)计划免疫工作考核 考核内容包括：组织设置和人员配备；免疫规划及疫情监测和控制；计划免疫实施管理和业务技术培训；冷链装备和运转情况等。具体考核指标有:建卡率、接种率、四苗覆盖率、冷链设备完好率。
(王束玫)
第十四章 分子流行病学
学时分配：2学时
重点内容：主要研究内容和资料分析方法。
基本内容：
第一节 概述
分子流行病学是传统的流行病学和分子生物学交叉融会而成。由于分子流行病学日新月异的变化，使得其内涵和外延难于明确界定。但综观其发展历程和医学发展趋势，可以肯定地说，分子流行病学代表着流行病学发展的一个重要方向，对流行病学本身的发展和疾病防制事业都具有重要意义。根据分子流行病学发展现状和防制疾病、促进健康的要求，目前我们对分子流行病学作如下定义：“分子流行病学是阐明疾病和健康状态相关生物标志(或分子事件)在人群和生物群体中的分布及其影响因素，并研究防制疾病、促进健康的策略与措施的科学。”分子事件或分子生物标志(mo1ecularbiomarker)主要指代表生物结构和功能的生物大分子特征，如DNA、RNA、蛋白质等，是生物标志的主要部分。
第二节 主要研究内容
一、生物标志探讨
(一)探讨生物标志的种类 包括探讨与疾病或健康状态有关的暴露因素的生物标志——暴露标志；宿主暴露后产生功能性或结构性变化的生物标志——效应标志和宿主对疾病发生、发展易感程度的生物标志——易感性标志。
(二)生物标志的确定 包括进行生物标志的筛选、探讨生物标志的特性、还应探讨检测生物标志检测的最佳方法及其可信度，即同一标本使用同一方法多次检测结果的变异程度。另外 对于生物标志检测方法的有效性也要进行研究，即灵敏度和特异度研究。此处要区分流行病学的灵敏度和实验室所谓的敏感性的不同，后者一般指某实验方法检出的标本中最小物质含量。
二、暴露测量
(一)外暴露研究 外暴露主要指环境因素暴露，分为生物性因素和非生物性因素。作为分子流行病学研究的生物标志一般是生物性病原因子，如病原生物、生物毒素等。可研究病原生物分型、分类和检定是最有效手段、研究病原生物变异的规律等。这是传染病分子流行病学的重要使命。
(二)内暴露研究
1．传染性疾病 应用分子生物学方法直接检测病原体的生物大分子物质，如核酸、蛋白质等，使我们能够准确地判断人体是否感染疾病。另外，用分子生物学技术鉴定各感染者所感染病原体之间的遗传关系，可追踪传染源。
2．慢性非传染性疾病 由于个体差异和物质特性、接触途径的不同，测定宿主体外暴露剂量常不能确切评判其在疾病中的意义。而检测体内暴露水平可掌握生物效应剂量等。
三、易感性测量 已知，大约有4000余种疾病与遗传有关、人群中有25％一30％的人受到各种遗传病的危害。除少数已经查明原因以外，大多遗传病病因不明。目前的任务是探明遗传病易感(致病)基因、分布规律、影响因素和防制手段，这是一项长期而艰巨的任务对于在慢性病来讲，虽然然环境因素非常重要，但易感性因素也是不可忽视的。人们对传染病和寄生虫病的易感性水平高低可以从两个方面评判，一是特异抗体水平，二是对该病原体致病的遗传易感性。第二方面则是分子流行病学研究的重要内容之一。
四、效应测量
(一)传染病 病原生物感染后，可以引起机体特异性的免疫反应，如抗体产生等，测定体内抗体变化可以判断机体感染状态。另外测量机体损害性的生物标志可以判断病原生物感染的病理效应。
(二)慢性非传染病 在宿主暴露于病因之后，可出现基因表达异常和代谢异常或基因突变甚至染色体畸变首先发生生物效应的就是生物大分子。因此，努力发现和研究暴露后不同阶段的生物效应分子，对病因研究、发病机制、早期诊断、高危人群筛检和疾病防制都很有价值。
(三)健康状态 一个群体从疾病到健康或从健康到疾病也是一个连续带。通过健康状态相关生物标志分布的研究，如生长、发育和衰老，可以为探讨影响健康的因素、制订促进健康的策略和措施提供科学依据。
五、干预评价
(一)预防评价 分子生物学技术可用于传染病的预防效果评价中，如疫苗接种后的免疫学效果、也可以对不同人群采取措施与否的感染情况进行分析。另外也可用于预防接种发病研究。慢性非传染病疾病的潜隐期长，如果以疾病率的变化为指标则周期很长；其次，由于该类疾病是多因素致病，在采取多种措施后很难通过测量其疾病率的变化来准确判断不同干预措施在疾病防制中的效应。分子流行病学采用最早期的生物效应标志为结局进行测量，大大缩短了效果评价的时间，也使不同措施的效果评价更加客观和准确。
(二)治疗评价 应用分子流行病学进行治疗措施的效果评价比以临床诊断为依据的效果评价要节约时间、费用和人力，而且更加客观。
第三节 主要研究方法
五、资料处理和分析
(一)传统流行病学指标 传统流行病学常用分析指标如疾病率、比和危险度估计等，都可应用于分子流行病学研究。有些指标的含义可能有些变化，如生物标志发生率、检出(阳性)率等；对于连续变量资料也可计算平均值等。
(二)遗传关系分析 遗传关系主要分析指标有：不同生物群(个)体之间的遗传一致性(如相似系数S)和遗传差异(如遗传距离D)。相似系数计算：S＝2C／(Cl十C2) 。遗传距离计算：D＝r/t。 此外，还可使用聚类分析、核酸突变热点分析、序列一致性分析等。
(三)遗传多态性分析 遗传多态性主要分析不同生物群体的变异程度。基因多态性分析常用指标有：遗传多态度(H)、杂合度(A)等。
(王束玫)
学时分配：2学时
重点内容：主要研究内容和资料分析方法。
基本内容：
第一节 概述
分子流行病学是传统的流行病学和分子生物学交叉融会而成。由于分子流行病学日新月异的变化，使得其内涵和外延难于明确界定。但综观其发展历程和医学发展趋势，可以肯定地说，分子流行病学代表着流行病学发展的一个重要方向，对流行病学本身的发展和疾病防制事业都具有重要意义。根据分子流行病学发展现状和防制疾病、促进健康的要求，目前我们对分子流行病学作如下定义：“分子流行病学是阐明疾病和健康状态相关生物标志(或分子事件)在人群和生物群体中的分布及其影响因素，并研究防制疾病、促进健康的策略与措施的科学。”分子事件或分子生物标志(mo1ecularbiomarker)主要指代表生物结构和功能的生物大分子特征，如DNA、RNA、蛋白质等，是生物标志的主要部分。
第二节 主要研究内容
一、生物标志探讨
(一)探讨生物标志的种类 包括探讨与疾病或健康状态有关的暴露因素的生物标志——暴露标志；宿主暴露后产生功能性或结构性变化的生物标志——效应标志和宿主对疾病发生、发展易感程度的生物标志——易感性标志。
(二)生物标志的确定 包括进行生物标志的筛选、探讨生物标志的特性、还应探讨检测生物标志检测的最佳方法及其可信度，即同一标本使用同一方法多次检测结果的变异程度。另外 对于生物标志检测方法的有效性也要进行研究，即灵敏度和特异度研究。此处要区分流行病学的灵敏度和实验室所谓的敏感性的不同，后者一般指某实验方法检出的标本中最小物质含量。
二、暴露测量
(一)外暴露研究 外暴露主要指环境因素暴露，分为生物性因素和非生物性因素。作为分子流行病学研究的生物标志一般是生物性病原因子，如病原生物、生物毒素等。可研究病原生物分型、分类和检定是最有效手段、研究病原生物变异的规律等。这是传染病分子流行病学的重要使命。
(二)内暴露研究
1．传染性疾病 应用分子生物学方法直接检测病原体的生物大分子物质，如核酸、蛋白质等，使我们能够准确地判断人体是否感染疾病。另外，用分子生物学技术鉴定各感染者所感染病原体之间的遗传关系，可追踪传染源。
2．慢性非传染性疾病 由于个体差异和物质特性、接触途径的不同，测定宿主体外暴露剂量常不能确切评判其在疾病中的意义。而检测体内暴露水平可掌握生物效应剂量等。
三、易感性测量 已知，大约有4000余种疾病与遗传有关、人群中有25％一30％的人受到各种遗传病的危害。除少数已经查明原因以外，大多遗传病病因不明。目前的任务是探明遗传病易感(致病)基因、分布规律、影响因素和防制手段，这是一项长期而艰巨的任务对于在慢性病来讲，虽然然环境因素非常重要，但易感性因素也是不可忽视的。人们对传染病和寄生虫病的易感性水平高低可以从两个方面评判，一是特异抗体水平，二是对该病原体致病的遗传易感性。第二方面则是分子流行病学研究的重要内容之一。
四、效应测量
(一)传染病 病原生物感染后，可以引起机体特异性的免疫反应，如抗体产生等，测定体内抗体变化可以判断机体感染状态。另外测量机体损害性的生物标志可以判断病原生物感染的病理效应。
(二)慢性非传染病 在宿主暴露于病因之后，可出现基因表达异常和代谢异常或基因突变甚至染色体畸变首先发生生物效应的就是生物大分子。因此，努力发现和研究暴露后不同阶段的生物效应分子，对病因研究、发病机制、早期诊断、高危人群筛检和疾病防制都很有价值。
(三)健康状态 一个群体从疾病到健康或从健康到疾病也是一个连续带。通过健康状态相关生物标志分布的研究，如生长、发育和衰老，可以为探讨影响健康的因素、制订促进健康的策略和措施提供科学依据。
五、干预评价
(一)预防评价 分子生物学技术可用于传染病的预防效果评价中，如疫苗接种后的免疫学效果、也可以对不同人群采取措施与否的感染情况进行分析。另外也可用于预防接种发病研究。慢性非传染病疾病的潜隐期长，如果以疾病率的变化为指标则周期很长；其次，由于该类疾病是多因素致病，在采取多种措施后很难通过测量其疾病率的变化来准确判断不同干预措施在疾病防制中的效应。分子流行病学采用最早期的生物效应标志为结局进行测量，大大缩短了效果评价的时间，也使不同措施的效果评价更加客观和准确。
(二)治疗评价 应用分子流行病学进行治疗措施的效果评价比以临床诊断为依据的效果评价要节约时间、费用和人力，而且更加客观。
第三节 主要研究方法
五、资料处理和分析
(一)传统流行病学指标 传统流行病学常用分析指标如疾病率、比和危险度估计等，都可应用于分子流行病学研究。有些指标的含义可能有些变化，如生物标志发生率、检出(阳性)率等；对于连续变量资料也可计算平均值等。
(二)遗传关系分析 遗传关系主要分析指标有：不同生物群(个)体之间的遗传一致性(如相似系数S)和遗传差异(如遗传距离D)。相似系数计算：S＝2C／(Cl十C2) 。遗传距离计算：D＝r/t。 此外，还可使用聚类分析、核酸突变热点分析、序列一致性分析等。
(三)遗传多态性分析 遗传多态性主要分析不同生物群体的变异程度。基因多态性分析常用指标有：遗传多态度(H)、杂合度(A)等。
(王束玫)
第十五章 遗传流行病学
学时分配：4学时
重点内容：掌握遗传流行病学的定义；研究方法。
基本内容：
（一）遗传流行病学的概念：遗传流行病学是研究与遗传有关的疾病在人群中的分布、发生的原因、以及制订预防或控制对策的学科。其着重研究疾病发生中遗传与环境因素所起的作用、作用方式和疾病的控制方法。
（二）遗传流行病学研究方法
1．资料收集
（1）资料来源：包括家系调查、 一般群体调查、特殊群体调查及常规记录资料。
（2）资料收集方法：资料收集的方法是结合流行病学及医学遗传学的技术与方法进行，还应注意一般流行病学研究通常只注重以人口为基数的频率，而遗传流行病学则重视以出生数为基数的各种频率。同时进行家系调查时要尽量取得调查对象的密切合作，特别是当涉及个人或家族的隐私时，应注意采取适当的方法，以获取可靠的资料。
2．分析方法
（1）疾病分布特征的描述与分析：以描述流行病学研究方法，如普查、抽样调查、筛检等，对所研究疾病的地区分布、时间分布以及人群不同特征的分布特点、规律予以描述，并对影响分布的因素予以分析。
（2）家族聚集性分析：某病的发生若与遗传有关，则可表现为家族（或种族）高发现象；反之，若无家族聚集现象，则可能与遗传无关。研究某种疾病的发生是否存在家族聚集现象，可以用现况研究、病例对照研究或队列研究设计资料。
（3）双生子分析：通过比较在相似或不同环境中成长起来的同卵双生子及异卵双生子所研究的疾病或性状发生的一致性，来判断遗传与环境因素的相对作用。
（4）养子、半同胞分析：通过比较、分析养子与其同胞及生身父母的相似性和与其寄养同胞或养父母的相似性，可以研究在某种疾病或性状发生中遗传与环境因素相对作用的大小。半同胞（half sibling）是指同父异母或同母异父的兄弟姐妹，根据研究疾病的患病情况，可分析疾病或遗传性状来自父方或母方。
（5）系谱分析：通过系谱分析可初步判断某病为单基因遗传病还是多基因遗传病。若为单基因遗传病，可能是常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传还是性连锁遗传。
（6）单基因遗传病分析
①分离分析：疑为单基因遗传病时，可以用分离分析检验其分离比，根据与理论值是否符合来判断其是否符合假定的遗传方式。
②遗传平衡定律：在一个大的、随机婚配的群体中，若没有迁移、选择的影响，突变率保持不变，各种基因型的频率亦将代代保持不变，成为遗传平衡的群体，此即遗传平衡定律(law of genetic equilibrium )，也称Hardy-Weinberg定律。
（7）多基因遗传病分析
①易患性与发病阈值：对于多因子遗传病，遗传基础和环境因素的共同作用决定了一个个体是否易于患某种疾病，这种易于或不易于患病的属性变量称为易患性。当易患性超过一定值时即出现疾病或性状，该值称为阈值。
②遗传度及其估计：在多因子遗传病中，遗传对易患性所起作用的程度称为遗传度。可以根据群体与患者亲属中疾病的频率估计遗传度，也可以用双生子法估计遗传度。
（三）疾病病因中遗传与环境的相对意义
除了极少数疾病之外，绝大多数疾病都是机体的遗传背景与环境因素相互作用的结果。在不同疾病的发病中，遗传与环境因素所起作用的区别仅是程度不同而已。遗传因素与环境因素在不同疾病发生中的相互作用与相对关系犹如连续的光谱。根据疾病发病中遗传与环境因素的相对作用，人类疾病病因可分为四类：1）由遗传因素决定的疾病；2）基本上由遗传因素决定的疾病；3）多因子遗传病；4）基本上由环境因素决定的疾病。
（四）遗传流行病学研究的对象和范围：一切与遗传有关的人类疾病，包括单基因遗传病、多基因遗传病、染色体病等均为遗传流行病学的研究对象。有关这些疾病群体水平的问题均属于遗传流行病学的研究范围。
（五）遗传性疾病的预防
1．遗传病筛检：以普查、筛检等方法调查、了解遗传性疾病在人群中的种类、发病率、三间分布及影响分布的因素。估计某些疾病的致病基因频率及隐性致病基因杂合子的频率，分析、探索影响基因频率的因素等。不仅可为遗传性疾病的人群预防对策提供依据。也是遗传病患者早发现、早诊断，早治疗，从而减少发病，防止导致严重危害的有效方法。
2．检出致病基因携带者：致病基因携带者是指表现型正常，但其携带的致病基因等遗传物质能将疾病传递给后代的人。一般包括：带有隐性致病基因（杂合子）者，带有平衡易位染色体者和带有显性致病基因但未外显或迟发外显者。致病基因携带者的检出对遗传性疾病的预防具有重要意义。
3．婚姻、生育中的预防：遗传病是按一定的遗传规律将致病基因自上代传至下代的，这一过程中的每一环节均与遗传病的预防有关，其主要内容包括避免近亲婚配、计划生育和优生。
4．遗传咨询：遗传咨询是应用医学遗传学与临床医学的基本原理与技术解答遗传病患者及其亲属或有关人员提出的有关疾病的病因、遗传方式、诊断、治疗、预防、预后等问题，估计患者亲属特别是子女中某病的再显危险率，并对婚姻、生育及遗传监护等予以指导。其主要内容包括：①明确是否为遗传病及其遗传方式；②按照遗传方式与特点估计子代的再显危险；③提出预防、治疗对策以及婚姻、生育指导等。
5．监测：包括对环境、人群遗传素质以及疾病的监测。通过监测及时了解、掌握遗传性疾病或某些遗传素质在特定人群中的分布及变异情况，与疾病发生有关的因素、遗传与环境因素的作用及相对重要性等，从而采取有效的对策与措施，降低遗传性疾病的发病率，减少此类疾病对人类健康的危害。
(姜宝法)
学时分配：4学时
重点内容：掌握遗传流行病学的定义；研究方法。
基本内容：
（一）遗传流行病学的概念：遗传流行病学是研究与遗传有关的疾病在人群中的分布、发生的原因、以及制订预防或控制对策的学科。其着重研究疾病发生中遗传与环境因素所起的作用、作用方式和疾病的控制方法。
（二）遗传流行病学研究方法
1．资料收集
（1）资料来源：包括家系调查、 一般群体调查、特殊群体调查及常规记录资料。
（2）资料收集方法：资料收集的方法是结合流行病学及医学遗传学的技术与方法进行，还应注意一般流行病学研究通常只注重以人口为基数的频率，而遗传流行病学则重视以出生数为基数的各种频率。同时进行家系调查时要尽量取得调查对象的密切合作，特别是当涉及个人或家族的隐私时，应注意采取适当的方法，以获取可靠的资料。
2．分析方法
（1）疾病分布特征的描述与分析：以描述流行病学研究方法，如普查、抽样调查、筛检等，对所研究疾病的地区分布、时间分布以及人群不同特征的分布特点、规律予以描述，并对影响分布的因素予以分析。
（2）家族聚集性分析：某病的发生若与遗传有关，则可表现为家族（或种族）高发现象；反之，若无家族聚集现象，则可能与遗传无关。研究某种疾病的发生是否存在家族聚集现象，可以用现况研究、病例对照研究或队列研究设计资料。
（3）双生子分析：通过比较在相似或不同环境中成长起来的同卵双生子及异卵双生子所研究的疾病或性状发生的一致性，来判断遗传与环境因素的相对作用。
（4）养子、半同胞分析：通过比较、分析养子与其同胞及生身父母的相似性和与其寄养同胞或养父母的相似性，可以研究在某种疾病或性状发生中遗传与环境因素相对作用的大小。半同胞（half sibling）是指同父异母或同母异父的兄弟姐妹，根据研究疾病的患病情况，可分析疾病或遗传性状来自父方或母方。
（5）系谱分析：通过系谱分析可初步判断某病为单基因遗传病还是多基因遗传病。若为单基因遗传病，可能是常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传还是性连锁遗传。
（6）单基因遗传病分析
①分离分析：疑为单基因遗传病时，可以用分离分析检验其分离比，根据与理论值是否符合来判断其是否符合假定的遗传方式。
②遗传平衡定律：在一个大的、随机婚配的群体中，若没有迁移、选择的影响，突变率保持不变，各种基因型的频率亦将代代保持不变，成为遗传平衡的群体，此即遗传平衡定律(law of genetic equilibrium )，也称Hardy-Weinberg定律。
（7）多基因遗传病分析
①易患性与发病阈值：对于多因子遗传病，遗传基础和环境因素的共同作用决定了一个个体是否易于患某种疾病，这种易于或不易于患病的属性变量称为易患性。当易患性超过一定值时即出现疾病或性状，该值称为阈值。
②遗传度及其估计：在多因子遗传病中，遗传对易患性所起作用的程度称为遗传度。可以根据群体与患者亲属中疾病的频率估计遗传度，也可以用双生子法估计遗传度。
（三）疾病病因中遗传与环境的相对意义
除了极少数疾病之外，绝大多数疾病都是机体的遗传背景与环境因素相互作用的结果。在不同疾病的发病中，遗传与环境因素所起作用的区别仅是程度不同而已。遗传因素与环境因素在不同疾病发生中的相互作用与相对关系犹如连续的光谱。根据疾病发病中遗传与环境因素的相对作用，人类疾病病因可分为四类：1）由遗传因素决定的疾病；2）基本上由遗传因素决定的疾病；3）多因子遗传病；4）基本上由环境因素决定的疾病。
（四）遗传流行病学研究的对象和范围：一切与遗传有关的人类疾病，包括单基因遗传病、多基因遗传病、染色体病等均为遗传流行病学的研究对象。有关这些疾病群体水平的问题均属于遗传流行病学的研究范围。
（五）遗传性疾病的预防
1．遗传病筛检：以普查、筛检等方法调查、了解遗传性疾病在人群中的种类、发病率、三间分布及影响分布的因素。估计某些疾病的致病基因频率及隐性致病基因杂合子的频率，分析、探索影响基因频率的因素等。不仅可为遗传性疾病的人群预防对策提供依据。也是遗传病患者早发现、早诊断，早治疗，从而减少发病，防止导致严重危害的有效方法。
2．检出致病基因携带者：致病基因携带者是指表现型正常，但其携带的致病基因等遗传物质能将疾病传递给后代的人。一般包括：带有隐性致病基因（杂合子）者，带有平衡易位染色体者和带有显性致病基因但未外显或迟发外显者。致病基因携带者的检出对遗传性疾病的预防具有重要意义。
3．婚姻、生育中的预防：遗传病是按一定的遗传规律将致病基因自上代传至下代的，这一过程中的每一环节均与遗传病的预防有关，其主要内容包括避免近亲婚配、计划生育和优生。
4．遗传咨询：遗传咨询是应用医学遗传学与临床医学的基本原理与技术解答遗传病患者及其亲属或有关人员提出的有关疾病的病因、遗传方式、诊断、治疗、预防、预后等问题，估计患者亲属特别是子女中某病的再显危险率，并对婚姻、生育及遗传监护等予以指导。其主要内容包括：①明确是否为遗传病及其遗传方式；②按照遗传方式与特点估计子代的再显危险；③提出预防、治疗对策以及婚姻、生育指导等。
5．监测：包括对环境、人群遗传素质以及疾病的监测。通过监测及时了解、掌握遗传性疾病或某些遗传素质在特定人群中的分布及变异情况，与疾病发生有关的因素、遗传与环境因素的作用及相对重要性等，从而采取有效的对策与措施，降低遗传性疾病的发病率，减少此类疾病对人类健康的危害。
(姜宝法)
第十六章 恶性肿瘤流行病学
学时分配：2学时
重点内容：恶性肿瘤流行病学。
基本内容：
恶性肿瘤是一组严重威胁人类健康和生命的疾病，由100多种不同部位肿瘤组成。近年来，无论在发达国家或发展中国家，其发病和死亡都有不断上升的趋势。在许多发达国家，恶性肿瘤死亡仅次于心脏病，处于死因顺位前列。在我国，恶性肿瘤也已列入第一、二位死因。恶性肿瘤流行病学主要研究恶性肿瘤在人群中的分布及其影响因素，探索病因，制订相应的防治措施并对这些措施加以评价。
第一节 恶性肿瘤流行病学及其防制
一、恶性肿瘤的流行特征
(一)时间趋势 从世界范围来看，恶性肿瘤发病升中有降，以升为主(表16—1)，其中官颈癌和食管癌下降明显。多数国家肺癌的发病率和死亡率有所增长。胃癌在世界范围内发病有所趋缓，其发病目前已不再列为世界第一。乳腺癌的发病在亚洲、东欧、南欧和拉美地区明显增加，欧美高发地区进入90年代后发病增幅减小。结、直肠癌在发达国家仍维持在原有的较高水平，在加速工业化的东欧、拉美和中国都有所增长。按照全国肿瘤防治办公室对我国20年恶性肿瘤死亡率趋势研究，我国恶性肿瘤的调整死亡率由70年代的84．58／10万上升为90年代的94．36/10万，上升了11．56％。上升的主要恶性肿瘤是肺癌、胃癌、肝癌和白血病，下降的主要恶性肿瘤是宫颈癌、鼻咽癌、食管癌和女性乳腺癌，其中肺癌上升了111．85％，肝癌上升了41．17％。
造成世界各地大部分恶性肿瘤发病率和死亡率上升趋势的主要原因是：人口老龄化；生活模式、食物结构、饮食习惯和行为特征的变化，如吸烟、酗酒、高脂肪饮食、焦虑、紧张及关注自身健康等现象增多。这些变化促使部分恶性肿瘤发病的危险性上升及少数恶性肿瘤危险性下降。另外，在工业化和城市化的过程，伴随着生态环境的改变，空气、水、土壤的污染，臭氧层的日益缩小，自然生态平衡的破坏等，使人群恶性肿瘤发病的危险性增加。
(二)地区分布特点
1．恶性肿瘤在世界范围内的分布 在不同国家和地区、不同种族中各类恶性肿瘤的发病率和死亡率有很大差别。WHO报道，1985年肺癌标化发病率在北美高达73．6／10万，而西非仅为2．5/10万；胃癌标化发病率最高的是日本，男、女性分别达74．8／10万和35．2／10万，而西非仅为6．0／10万和3．9/10万。我国则以胃癌、肺癌和食管癌最高。1995年我国部分城市居民前五位恶性肿瘤死因依次为肺癌、肝癌、胃癌、大肠癌和食管癌，而农村依次为肝癌、胃癌、食管癌、肺癌和大肠癌。
2．同一恶性肿瘤在不同地区的分布 有些肿瘤有非常明显的地区性分布特点，这可能与其病因学特点有关。
3．恶性肿瘤城乡分布 恶性肿瘤的分布呈现明显的城乡差别。
(三)人群分布特点
1．年龄 恶性肿瘤可发生在任何年龄，但不同的恶性肿瘤其高发年龄不同，一般随着年龄增长，癌症死亡率上升，老年人发生癌症的危险性最高。各年龄组有其特有的高发癌症，如儿童期发病最多的是白血病、脑瘤和恶性淋巴瘤。青壮年最常见的是肝癌、白血病和胃癌等，肝癌的发病高峰在40岁左右，平均发病年龄约为56岁。而肺癌、食管癌以及胃癌等壮年至老年为多。
2．性别 恶性肿瘤在男女间发病率有所不同，除女性特有肿瘤外，通常为男性高于女性。
二、恶性肿瘤的病因探讨 恶性肿瘤的发病率和死亡率较低，潜隐期较长，其病因学研究较困难。危险因素包括个人不良的行为生活方式、环境有害因素和机体因素等。
(一)行为生活方式 烟草是致癌的罪魁祸首，吸烟与三分之一的癌症有关。有报道认为，饮酒和口腔癌、咽癌、喉癌、直肠癌有关。长期饮酒可导致肝硬化，继而可能与肝癌有联系。饮酒又吸烟者得某些恶性肿瘤的危险性更高。膳食结构的不合理以及与食物有关的各种致癌因素，大约导致了三分之一的癌症，其致癌机制正逐渐被人们所认识。不良卫生习惯如性紊乱等可能都和现代恶性肿瘤的增加有关。
(二)环境理化因素 目前已证实可对动物致癌的环境化学物约有100多种，通过流行病学调查证实对人类有致癌作用的达30多种。电离辐射可引起人类的多种癌症。此外，紫外线、慢性灼伤、机械性与外伤性刺激以及地理环境等物理因素也与某些癌症的发生有关。
(三)病毒等生物病因 世界上约有15％一20％的肿瘤与病毒等有关。如EB病毒与Burkitt淋巴瘤及鼻咽癌，乙型肝炎病毒与原发性肝细胞癌。近年来发现幽门螺旋杆菌感染与胃癌有关，日本血吸虫与直肠癌有关，都提示需进一步研究肿瘤的生物病因。
(四)机体因素 遗传易感性、精神因素、年龄、性别、免疫和内分泌功能在癌症的发生中都有一定的意义。
三、恶性肿瘤的预防 恶性肿瘤的致病因素绝大多数存在于外环境中，因此，是可以最终认知而予以预防的。随着人类对遗传学的深入研究，也有可能从基因角度来预防某些恶性肿瘤。但恶性肿瘤的预防是一个系统工程，必须以三级预防为宗旨，全方位、有步骤、有计划地开展。
(王束玫)
学时分配：2学时
重点内容：恶性肿瘤流行病学。
基本内容：
恶性肿瘤是一组严重威胁人类健康和生命的疾病，由100多种不同部位肿瘤组成。近年来，无论在发达国家或发展中国家，其发病和死亡都有不断上升的趋势。在许多发达国家，恶性肿瘤死亡仅次于心脏病，处于死因顺位前列。在我国，恶性肿瘤也已列入第一、二位死因。恶性肿瘤流行病学主要研究恶性肿瘤在人群中的分布及其影响因素，探索病因，制订相应的防治措施并对这些措施加以评价。
第一节 恶性肿瘤流行病学及其防制
一、恶性肿瘤的流行特征
(一)时间趋势 从世界范围来看，恶性肿瘤发病升中有降，以升为主(表16—1)，其中官颈癌和食管癌下降明显。多数国家肺癌的发病率和死亡率有所增长。胃癌在世界范围内发病有所趋缓，其发病目前已不再列为世界第一。乳腺癌的发病在亚洲、东欧、南欧和拉美地区明显增加，欧美高发地区进入90年代后发病增幅减小。结、直肠癌在发达国家仍维持在原有的较高水平，在加速工业化的东欧、拉美和中国都有所增长。按照全国肿瘤防治办公室对我国20年恶性肿瘤死亡率趋势研究，我国恶性肿瘤的调整死亡率由70年代的84．58／10万上升为90年代的94．36/10万，上升了11．56％。上升的主要恶性肿瘤是肺癌、胃癌、肝癌和白血病，下降的主要恶性肿瘤是宫颈癌、鼻咽癌、食管癌和女性乳腺癌，其中肺癌上升了111．85％，肝癌上升了41．17％。
造成世界各地大部分恶性肿瘤发病率和死亡率上升趋势的主要原因是：人口老龄化；生活模式、食物结构、饮食习惯和行为特征的变化，如吸烟、酗酒、高脂肪饮食、焦虑、紧张及关注自身健康等现象增多。这些变化促使部分恶性肿瘤发病的危险性上升及少数恶性肿瘤危险性下降。另外，在工业化和城市化的过程，伴随着生态环境的改变，空气、水、土壤的污染，臭氧层的日益缩小，自然生态平衡的破坏等，使人群恶性肿瘤发病的危险性增加。
(二)地区分布特点
1．恶性肿瘤在世界范围内的分布 在不同国家和地区、不同种族中各类恶性肿瘤的发病率和死亡率有很大差别。WHO报道，1985年肺癌标化发病率在北美高达73．6／10万，而西非仅为2．5/10万；胃癌标化发病率最高的是日本，男、女性分别达74．8／10万和35．2／10万，而西非仅为6．0／10万和3．9/10万。我国则以胃癌、肺癌和食管癌最高。1995年我国部分城市居民前五位恶性肿瘤死因依次为肺癌、肝癌、胃癌、大肠癌和食管癌，而农村依次为肝癌、胃癌、食管癌、肺癌和大肠癌。
2．同一恶性肿瘤在不同地区的分布 有些肿瘤有非常明显的地区性分布特点，这可能与其病因学特点有关。
3．恶性肿瘤城乡分布 恶性肿瘤的分布呈现明显的城乡差别。
(三)人群分布特点
1．年龄 恶性肿瘤可发生在任何年龄，但不同的恶性肿瘤其高发年龄不同，一般随着年龄增长，癌症死亡率上升，老年人发生癌症的危险性最高。各年龄组有其特有的高发癌症，如儿童期发病最多的是白血病、脑瘤和恶性淋巴瘤。青壮年最常见的是肝癌、白血病和胃癌等，肝癌的发病高峰在40岁左右，平均发病年龄约为56岁。而肺癌、食管癌以及胃癌等壮年至老年为多。
2．性别 恶性肿瘤在男女间发病率有所不同，除女性特有肿瘤外，通常为男性高于女性。
二、恶性肿瘤的病因探讨 恶性肿瘤的发病率和死亡率较低，潜隐期较长，其病因学研究较困难。危险因素包括个人不良的行为生活方式、环境有害因素和机体因素等。
(一)行为生活方式 烟草是致癌的罪魁祸首，吸烟与三分之一的癌症有关。有报道认为，饮酒和口腔癌、咽癌、喉癌、直肠癌有关。长期饮酒可导致肝硬化，继而可能与肝癌有联系。饮酒又吸烟者得某些恶性肿瘤的危险性更高。膳食结构的不合理以及与食物有关的各种致癌因素，大约导致了三分之一的癌症，其致癌机制正逐渐被人们所认识。不良卫生习惯如性紊乱等可能都和现代恶性肿瘤的增加有关。
(二)环境理化因素 目前已证实可对动物致癌的环境化学物约有100多种，通过流行病学调查证实对人类有致癌作用的达30多种。电离辐射可引起人类的多种癌症。此外，紫外线、慢性灼伤、机械性与外伤性刺激以及地理环境等物理因素也与某些癌症的发生有关。
(三)病毒等生物病因 世界上约有15％一20％的肿瘤与病毒等有关。如EB病毒与Burkitt淋巴瘤及鼻咽癌，乙型肝炎病毒与原发性肝细胞癌。近年来发现幽门螺旋杆菌感染与胃癌有关，日本血吸虫与直肠癌有关，都提示需进一步研究肿瘤的生物病因。
(四)机体因素 遗传易感性、精神因素、年龄、性别、免疫和内分泌功能在癌症的发生中都有一定的意义。
三、恶性肿瘤的预防 恶性肿瘤的致病因素绝大多数存在于外环境中，因此，是可以最终认知而予以预防的。随着人类对遗传学的深入研究，也有可能从基因角度来预防某些恶性肿瘤。但恶性肿瘤的预防是一个系统工程，必须以三级预防为宗旨，全方位、有步骤、有计划地开展。
(王束玫)
第十七章 心血管疾病流行病学
一、学时数：4
二、教学大纲要求
㈠ 掌握高血压、脑卒中与冠心病的人群分布及危险因素；
㈡ 熟悉心血管疾病的预防策略；
㈢ 了解心血管疾病流行病学概述。
三、教材主要内容
㈠ 概述
⑴ 肺心病流行概况：1975—1976年全国总患病率4.69‰。危险因素有呼吸道反复感染、慢性支气管炎或肺气肿、井矿职业、寒冷地区或居室保暖性差、吸烟、农民以及年龄大于40岁等。慢性支气管炎、肺气肿和肺心病应当作为一个整体来防治。
⑵ 风心病流行概况：1992—1995年全国初发风湿热年总发病率20.05/10万，9~17岁多见，寒冷季节多发，农村高于城市，南方高于北方；风心病总患病率0.22‰，随年龄增大而升高，农村高于城市。风湿热的一级预防是治疗上呼吸道甲组链球菌感染(首选青霉素)，二级预防是对风湿热病人或风心病病人定期给予长效青霉素。
⑶ 心血管疾病的死因顺位：肺心病和风心病同贫穷有关，而高血压、脑卒中和冠心病主要同富裕有关。富裕关联的危险因素暴露和人群期望寿命的增加，是导致富裕心血管疾病死亡率上升以及死因顺位前移的主要因素。全国心脑血管疾病的死因顺位在城市稳居第一位，在县乡则略高于呼吸系统疾病仍居第一位。
㈡ 心血管疾病的人群方布
⒈高血压的人群分布
⑴ 血压分类标准：WHO 1996年的标准分4类：正常(＜140／90mmHg)、轻度高血压(含临界高血压)、中／重度高血压(SBP＞180mmHg或DBP＞105mmHg)、单纯收缩期高血压(SBP＞140mmHg和DBP＜90mmHg)。
⑵ 人群分布：①1959—1980年全国高血压实际患病率增加51.27％，1980—1991年实际患病率增加47.99％(年龄标化率增加25.13％)，上升势头极为迅猛。②1991年标化患病率表明，北方高于南方，城市高于农村。③分年龄组血压均值男性高于女性，并随年龄增长而升高。久坐职业人群组患病率一般高于体力劳动者。北方民族患病率一般高于南方民族。④男6~18岁，女6~16岁，收缩压和舒张压均呈持续上升。婴幼儿高血压多为继发性，随着年龄增长，原发性高血压的比例增加。儿童和少年中也存在血压轨迹现象。
⒉脑卒中的人群分布
⑴ 人群分布：①发达国家脑卒中年龄标化死亡率1970年以前基本呈上升趋势，1970年以后基本呈下降趋势。我国和东欧国家的脑卒中处于高死亡率水平，基本上稳中略升。②我国脑卒中发病到北方高于南方，沿海地区高于西部，城市高于农村。③脑卒中发病率，男性高于女性，35岁前较低，45岁后明显增加；50岁后死亡率明显增加。
⑵ 脑卒中类型：贫穷国家的出血性脑卒中(脑出血和蛛网膜下腔出血)比例较高，而富裕国家的缺血性脑卒中(脑梗塞)比例较高。脑出血的病死率高于脑梗塞。
⒊冠心病的人群分布
⑴ 人群分布：①发达国家冠心病年龄标化死亡率1970年以前基本呈上升趋势，1970年以后基本呈下降趋势。冠心病标化死亡率东欧国家较高并处于上升趋势；我国冠心病死亡率北方高于南方(但广东高发)，城市高于农村，有上升趋势。②冠心病死亡率随着年龄增长而上升，男性高于女性。
⑵ 冠心病的类型和病死率：①严重的冠心病类型如猝死和心肌梗死在男、女性均随着年龄增长而上升。②急性冠心病总病死率约60％，其中约50％死于医院外，因此预防和急救非常重要。
㈢ 心血管疾病的危险因素
⒈高血压的危险因素
⑴ 高血压对心血管病的危险性：高血压作为心血管疾病的主要危险因素，可以引起多种心血管疾病结局。收缩压或舒张压升高同心血管疾病的发生率呈指数曲线关系。发达国家高血压的主要并发症是动脉粥样硬化或心脏病，而我国、俄罗斯和南美主要是脑卒中。
⑵ 高血压的主要危险因素：①高钠与低钾摄人。血压同尿钠／尿钾比值的关系比同单独一种电解质的关系更为密切。贫穷地区以高钠摄人为主影响血压。②超重或肥胖。体质指数、腰围／臀围比值同血压成正相关。富裕地区以超重或肥胖为主影响血压。③遗传因素。高血压的遗传度约为60％，属多基因遗传。④饮酒。饮酒有升高血压的作用，该效应是可逆的。⑤体育活动。规律和至少中等强度的需氧体育活动，对预防和治疗高血压均有益处。⑧应激。应激的急性升血压作用较肯定，但慢性应激状态能否导致持续性血压升高尚不确定。
⒉脑卒中的危险因素
⑴ 高血压：是各型脑卒中的共同危险因素。高血压对脑出血的作用强于脑梗塞。
⑵ 动脉粥样硬化：皮层动脉系统粥样硬化导致脑血栓形成，颈内动脉颅外段粥样硬化斑块脱落栓子则引起皮层动脉系统脑栓塞。血清总胆因醇同皮层动脉系统脑梗塞(血栓形成和栓塞)呈正相关。
⑶ 各种心脏病(脱落栓子)可引起皮层动脉系统脑栓塞。
⒊冠心病的危险因素
⑴ 高血压：血压升高同冠心病危险呈近似线性关系，并且不随年龄增长而减弱。
⑵ 高胆固醇血症：LDL将胆固醇内流和沉积在动脉壁，因而是危险因素；HDL将胆固醇外运以排除体外，因而是保护因素。
⑶ 吸烟：吸烟与急性心肌梗死、猝死的关联较强，呈剂量反应关系，而与心绞痛的关联较弱。
⑷ 糖尿病：糖尿病或糖耐量异常是冠心病的独立危险因素。
⑸ 肥胖：向心性肥胖或内脏脂肪肥胖同冠心病有关，但它是否独立的危险因素尚不肯定。
⑹ 体力活动不足：适度和中等量的需氧体力活动是安全的，有一定的预防冠心病的作用。
⑺ A型行为类型和应激：A型行为类型中的“有害成分”是愤怒(敌对)特征。心理社会应激(紧张)可以使心血管病危险升高。
㈣心血管疾病的预防
⒈社会经济类型与预防：重点在于：①经济落后地区的预防重点：主要是风心病、肺心病和脑出血。高血压主要与高钠摄取有关，其主要的并发症是脑出血。②经济发展中地区的预防重点：主要是高血压和穿支动脉系统脑梗塞，皮层动脉系统脑梗塞和冠心病开始上升，而风心病、肺心病和脑出血开始下降。③经济发达地区的预防重点：主要是高血压、皮层动脉系统脑梗塞和冠心病，而风心病、肺心病和脑出血已很少见。
⒉共同危险因素与综合预防
⑴ 心血管病的共同危险因素：风心病和肺心病都同呼吸道感染有关，脑卒中与冠心病都同高血压有关，脑拴塞同冠心病或风心病有关。X综合征将高血压、糖尿病和冠心病联系起来，以膳食特征为主将共同危险因素分为贫穷的和富裕的。
⑵ 心血管病的综合预防：①发展经济。根除贫穷能去除“饥寒”等危险因素，解决温饱，根本地预防肺心病和风心病。②合理膳食。远离富裕膳食，避免营养过剩，预防富裕性心血管病。③禁烟限酒多运动。④治疗慢性支气管炎、风湿热、高血压、高胆固醇血症和糖尿病。
⒊ 心血管病的分组预防
⑴ 心血管病的分级预防策略：按疾病自然史阶段进行预防。
⑵ 心血管病的分级预防措施：针对危险因素预防发病，发病后及时治疗，防止并发症，治疗后康复并提高生活质量。
⒋ 心血管病的社区预防策略
①寻求社会各方面的支持；②针对公众进行有效的健康教育；③广泛开展社区卫生规划；④充分利用初级卫生保健网络；⑤建立监控与评估系统。
（贾崇奇）
一、学时数：4
二、教学大纲要求
㈠ 掌握高血压、脑卒中与冠心病的人群分布及危险因素；
㈡ 熟悉心血管疾病的预防策略；
㈢ 了解心血管疾病流行病学概述。
三、教材主要内容
㈠ 概述
⑴ 肺心病流行概况：1975—1976年全国总患病率4.69‰。危险因素有呼吸道反复感染、慢性支气管炎或肺气肿、井矿职业、寒冷地区或居室保暖性差、吸烟、农民以及年龄大于40岁等。慢性支气管炎、肺气肿和肺心病应当作为一个整体来防治。
⑵ 风心病流行概况：1992—1995年全国初发风湿热年总发病率20.05/10万，9~17岁多见，寒冷季节多发，农村高于城市，南方高于北方；风心病总患病率0.22‰，随年龄增大而升高，农村高于城市。风湿热的一级预防是治疗上呼吸道甲组链球菌感染(首选青霉素)，二级预防是对风湿热病人或风心病病人定期给予长效青霉素。
⑶ 心血管疾病的死因顺位：肺心病和风心病同贫穷有关，而高血压、脑卒中和冠心病主要同富裕有关。富裕关联的危险因素暴露和人群期望寿命的增加，是导致富裕心血管疾病死亡率上升以及死因顺位前移的主要因素。全国心脑血管疾病的死因顺位在城市稳居第一位，在县乡则略高于呼吸系统疾病仍居第一位。
㈡ 心血管疾病的人群方布
⒈高血压的人群分布
⑴ 血压分类标准：WHO 1996年的标准分4类：正常(＜140／90mmHg)、轻度高血压(含临界高血压)、中／重度高血压(SBP＞180mmHg或DBP＞105mmHg)、单纯收缩期高血压(SBP＞140mmHg和DBP＜90mmHg)。
⑵ 人群分布：①1959—1980年全国高血压实际患病率增加51.27％，1980—1991年实际患病率增加47.99％(年龄标化率增加25.13％)，上升势头极为迅猛。②1991年标化患病率表明，北方高于南方，城市高于农村。③分年龄组血压均值男性高于女性，并随年龄增长而升高。久坐职业人群组患病率一般高于体力劳动者。北方民族患病率一般高于南方民族。④男6~18岁，女6~16岁，收缩压和舒张压均呈持续上升。婴幼儿高血压多为继发性，随着年龄增长，原发性高血压的比例增加。儿童和少年中也存在血压轨迹现象。
⒉脑卒中的人群分布
⑴ 人群分布：①发达国家脑卒中年龄标化死亡率1970年以前基本呈上升趋势，1970年以后基本呈下降趋势。我国和东欧国家的脑卒中处于高死亡率水平，基本上稳中略升。②我国脑卒中发病到北方高于南方，沿海地区高于西部，城市高于农村。③脑卒中发病率，男性高于女性，35岁前较低，45岁后明显增加；50岁后死亡率明显增加。
⑵ 脑卒中类型：贫穷国家的出血性脑卒中(脑出血和蛛网膜下腔出血)比例较高，而富裕国家的缺血性脑卒中(脑梗塞)比例较高。脑出血的病死率高于脑梗塞。
⒊冠心病的人群分布
⑴ 人群分布：①发达国家冠心病年龄标化死亡率1970年以前基本呈上升趋势，1970年以后基本呈下降趋势。冠心病标化死亡率东欧国家较高并处于上升趋势；我国冠心病死亡率北方高于南方(但广东高发)，城市高于农村，有上升趋势。②冠心病死亡率随着年龄增长而上升，男性高于女性。
⑵ 冠心病的类型和病死率：①严重的冠心病类型如猝死和心肌梗死在男、女性均随着年龄增长而上升。②急性冠心病总病死率约60％，其中约50％死于医院外，因此预防和急救非常重要。
㈢ 心血管疾病的危险因素
⒈高血压的危险因素
⑴ 高血压对心血管病的危险性：高血压作为心血管疾病的主要危险因素，可以引起多种心血管疾病结局。收缩压或舒张压升高同心血管疾病的发生率呈指数曲线关系。发达国家高血压的主要并发症是动脉粥样硬化或心脏病，而我国、俄罗斯和南美主要是脑卒中。
⑵ 高血压的主要危险因素：①高钠与低钾摄人。血压同尿钠／尿钾比值的关系比同单独一种电解质的关系更为密切。贫穷地区以高钠摄人为主影响血压。②超重或肥胖。体质指数、腰围／臀围比值同血压成正相关。富裕地区以超重或肥胖为主影响血压。③遗传因素。高血压的遗传度约为60％，属多基因遗传。④饮酒。饮酒有升高血压的作用，该效应是可逆的。⑤体育活动。规律和至少中等强度的需氧体育活动，对预防和治疗高血压均有益处。⑧应激。应激的急性升血压作用较肯定，但慢性应激状态能否导致持续性血压升高尚不确定。
⒉脑卒中的危险因素
⑴ 高血压：是各型脑卒中的共同危险因素。高血压对脑出血的作用强于脑梗塞。
⑵ 动脉粥样硬化：皮层动脉系统粥样硬化导致脑血栓形成，颈内动脉颅外段粥样硬化斑块脱落栓子则引起皮层动脉系统脑栓塞。血清总胆因醇同皮层动脉系统脑梗塞(血栓形成和栓塞)呈正相关。
⑶ 各种心脏病(脱落栓子)可引起皮层动脉系统脑栓塞。
⒊冠心病的危险因素
⑴ 高血压：血压升高同冠心病危险呈近似线性关系，并且不随年龄增长而减弱。
⑵ 高胆固醇血症：LDL将胆固醇内流和沉积在动脉壁，因而是危险因素；HDL将胆固醇外运以排除体外，因而是保护因素。
⑶ 吸烟：吸烟与急性心肌梗死、猝死的关联较强，呈剂量反应关系，而与心绞痛的关联较弱。
⑷ 糖尿病：糖尿病或糖耐量异常是冠心病的独立危险因素。
⑸ 肥胖：向心性肥胖或内脏脂肪肥胖同冠心病有关，但它是否独立的危险因素尚不肯定。
⑹ 体力活动不足：适度和中等量的需氧体力活动是安全的，有一定的预防冠心病的作用。
⑺ A型行为类型和应激：A型行为类型中的“有害成分”是愤怒(敌对)特征。心理社会应激(紧张)可以使心血管病危险升高。
㈣心血管疾病的预防
⒈社会经济类型与预防：重点在于：①经济落后地区的预防重点：主要是风心病、肺心病和脑出血。高血压主要与高钠摄取有关，其主要的并发症是脑出血。②经济发展中地区的预防重点：主要是高血压和穿支动脉系统脑梗塞，皮层动脉系统脑梗塞和冠心病开始上升，而风心病、肺心病和脑出血开始下降。③经济发达地区的预防重点：主要是高血压、皮层动脉系统脑梗塞和冠心病，而风心病、肺心病和脑出血已很少见。
⒉共同危险因素与综合预防
⑴ 心血管病的共同危险因素：风心病和肺心病都同呼吸道感染有关，脑卒中与冠心病都同高血压有关，脑拴塞同冠心病或风心病有关。X综合征将高血压、糖尿病和冠心病联系起来，以膳食特征为主将共同危险因素分为贫穷的和富裕的。
⑵ 心血管病的综合预防：①发展经济。根除贫穷能去除“饥寒”等危险因素，解决温饱，根本地预防肺心病和风心病。②合理膳食。远离富裕膳食，避免营养过剩，预防富裕性心血管病。③禁烟限酒多运动。④治疗慢性支气管炎、风湿热、高血压、高胆固醇血症和糖尿病。
⒊ 心血管病的分组预防
⑴ 心血管病的分级预防策略：按疾病自然史阶段进行预防。
⑵ 心血管病的分级预防措施：针对危险因素预防发病，发病后及时治疗，防止并发症，治疗后康复并提高生活质量。
⒋ 心血管病的社区预防策略
①寻求社会各方面的支持；②针对公众进行有效的健康教育；③广泛开展社区卫生规划；④充分利用初级卫生保健网络；⑤建立监控与评估系统。
（贾崇奇）
第十八章 糖尿病流行病学
学时数：4
重点内容：糖尿病的概述、流行特征及预防。
基本内容：
第一节 概述
一、糖尿病临床和分类
糖尿病是遗传和环境因素联合作用所致的一种全身慢性代谢性疾病，由于体内胰岛素分泌的相对或绝对不足而引起的糖、脂肪、蛋白质以及水和电解质的代谢紊乱。主要特点是高血糖及尿糖，早期无症状，主要表现为多饮、多尿、多食、疲乏、消瘦等。糖尿病为终生性疾病，易并发心脏、血管、肾脏、视网膜及神经等慢性疾病。
糖尿病分类方法很多，目前以临床分类为主。1979年由美国国立卫生研究院国际糖尿病专家提出，1980年和1985年两次经WHO专家委员会简化修订的分类标准，目前继续被世界各国普遍采用。根据这一标准，糖尿病(diabetes mellitus, DM)临床分类可以分为4类，分别为胰岛素依赖型(insulin dependent diabetes mellitus, IDDM)，又称Ⅰ型DM；非胰岛素依赖型(non-insulin dependent diabetes mellitus, NIDDM)，又称Ⅱ型DM；与营养不良有关的糖尿病；继发性及其它。
二、糖尿病的诊断标准
糖尿病的诊断应根据家族史、患病史、临床体检和实验室检查的结果，其中血糖浓度的测定尤其重要，某些轻症无症状的糖尿病主要依据常规血糖测试而诊断。现行诊断标准可归纳如下表：
学时数：4
重点内容：糖尿病的概述、流行特征及预防。
基本内容：
第一节 概述
一、糖尿病临床和分类
糖尿病是遗传和环境因素联合作用所致的一种全身慢性代谢性疾病，由于体内胰岛素分泌的相对或绝对不足而引起的糖、脂肪、蛋白质以及水和电解质的代谢紊乱。主要特点是高血糖及尿糖，早期无症状，主要表现为多饮、多尿、多食、疲乏、消瘦等。糖尿病为终生性疾病，易并发心脏、血管、肾脏、视网膜及神经等慢性疾病。
糖尿病分类方法很多，目前以临床分类为主。1979年由美国国立卫生研究院国际糖尿病专家提出，1980年和1985年两次经WHO专家委员会简化修订的分类标准，目前继续被世界各国普遍采用。根据这一标准，糖尿病(diabetes mellitus, DM)临床分类可以分为4类，分别为胰岛素依赖型(insulin dependent diabetes mellitus, IDDM)，又称Ⅰ型DM；非胰岛素依赖型(non-insulin dependent diabetes mellitus, NIDDM)，又称Ⅱ型DM；与营养不良有关的糖尿病；继发性及其它。
二、糖尿病的诊断标准
糖尿病的诊断应根据家族史、患病史、临床体检和实验室检查的结果，其中血糖浓度的测定尤其重要，某些轻症无症状的糖尿病主要依据常规血糖测试而诊断。现行诊断标准可归纳如下表：
表1 口服葡萄糖耐量试验诊断值
血糖（mmol/l）
静脉全血 毛细血管全血 静脉血浆
1.糖尿病：
空腹 ≥6.7 ≥6.7 ≥7.8
葡萄糖负荷后2h ≥10.0 ≥11.1 ≥11.1
2.糖耐量低减
空腹 ＜6.7 ＜6.7 ＜7.8
葡萄糖负荷后2h 6.7~10.0 7.8~11.1 7.8~11.1
（WHO，1985）
第二节 糖尿病的流行病学特征
一、糖尿病的分布
（一）发病情况
糖尿病广泛分布于世界各地，但IDDM和NIDDM的发病率和患病率在不同国家和不同人群中是不同的。工业化国家糖尿病患病率居高不下，某些国家的发病率呈上升趋势。随着社会经济水平的提高和生活方式的西化，发展中国家糖尿病患病率逐年上升。我国1997年糖尿病标化患病率为3.21%，IGT标化患病率为4.76%。
（二）地区分布
1.国家间或地区间的分布： IDDM的发病率在世界范围内相差甚大。西欧和美国等发达国家IDDM发病率在10~40/10万，而朝鲜、墨西哥等不发达国家的发病率还不到5/10万。NIDDM的患病率在不同国家及同一国家不同地区间亦不同。保持传统生活方式的地方患病率低。在生活方式不断西化的发展中国家，糖尿病患病率高于欧洲人群。
2.我国部分省市糖尿病患病情况：1995~1997年我国采用分层整群抽样方法，调查了11省市常住人口42751人。标化患病率最高的是北京，达4.56%，最低的是浙江，为1.99%。
3. 城乡分布： 城乡糖尿病患病率有明显差别，尤其在发展中国家。我国11省市调查发现糖尿病标化率省会城市最高，依次为中小城市、富裕县镇和贫困县农村。
（三）时间分布
1．季节性 青少年NIDDM的发病有一定季节性，北半球的病例多发生在12月至2月，南半球则多发生在6月至8月。这种秋冬季节性升高的现象主要由于感染因素所致。
2．长期趋势 IDDM和NIDDM的患病率均呈上升趋势。尤其发展中国家，NIDDM患病率近20年来持续升高。这种急剧上升趋势主要与生活方式的改变，体力活动减少，肥胖增多有关。
（四）人群分布
1．IDDM
（1）年龄: IDDM发病率在10~14岁年龄组最高，青春期后急剧下降。
（2）性别：非白种人群中，女性略高于男性；白人男女发病率近似，或男女性略高于女性。
（3）种族：美国白种人发病率显著高于黑种人。
2．NIDDM
（1）年龄：NIDDM发病率随年龄的增长而增加，40岁以下较低，40岁以后急剧上升。此外，我国糖尿病的发病似有年轻化的趋势。
（2）性别：西欧与美国，女性患病率高。韩国及日本男性患病率高于女性。我国女性患病率（3.79%）高于男性（3.40%）。不同国家糖尿病患病率性别比例差异主要与环境及行为因素有关。
（3）职业：职业的劳动性质与劳动强度与糖尿病发生密切相关。体力劳动者的患病率低于脑力劳动者。
（4）种族：流行病学资料表明，相同环境条件下不同种族NIDDM的患病率不同。患病率最高的是美国亚利桑那州的比马印第安人，最低的是阿拉斯加的爱斯基摩人。
（5）家族史：糖尿病存在家族聚集性。
二、糖尿病的危险因素
（一）IDDM
1.病毒感染：
2.遗传因素：
3.自身免疫：
（二）NIDDM
1．遗传因素：
2.肥胖(或超重)：
3.体力活动：
4.饮食因素：
5.IGT：
6.胰岛素抵抗：
7.妊娠和NIDDM：
8.社会经济情况：
9.高血压及其它易患因素：如文化程度、社会心理因素、服药史、心血管病史等。
第三节 糖尿病防治策略与措施
一、策略
糖尿病的有效控制应该包括：旨在减少糖尿病发病率的一级预防；通过尽快对高血糖等生化异常的控制，进而减少糖尿病并发症患病率的二级预防；以及减少或延缓糖尿病并发症致残和早亡的三级预防。我国卫生资源有限，在社区基础上进行综合防治效果更好。
二、措施
1.在人群中进行健康教育。
2.在高危人群中检查糖尿病和糖耐量低减者。
3.第三级预防。
（张颖）
血糖（mmol/l）
静脉全血 毛细血管全血 静脉血浆
1.糖尿病：
空腹 ≥6.7 ≥6.7 ≥7.8
葡萄糖负荷后2h ≥10.0 ≥11.1 ≥11.1
2.糖耐量低减
空腹 ＜6.7 ＜6.7 ＜7.8
葡萄糖负荷后2h 6.7~10.0 7.8~11.1 7.8~11.1
（WHO，1985）
第二节 糖尿病的流行病学特征
一、糖尿病的分布
（一）发病情况
糖尿病广泛分布于世界各地，但IDDM和NIDDM的发病率和患病率在不同国家和不同人群中是不同的。工业化国家糖尿病患病率居高不下，某些国家的发病率呈上升趋势。随着社会经济水平的提高和生活方式的西化，发展中国家糖尿病患病率逐年上升。我国1997年糖尿病标化患病率为3.21%，IGT标化患病率为4.76%。
（二）地区分布
1.国家间或地区间的分布： IDDM的发病率在世界范围内相差甚大。西欧和美国等发达国家IDDM发病率在10~40/10万，而朝鲜、墨西哥等不发达国家的发病率还不到5/10万。NIDDM的患病率在不同国家及同一国家不同地区间亦不同。保持传统生活方式的地方患病率低。在生活方式不断西化的发展中国家，糖尿病患病率高于欧洲人群。
2.我国部分省市糖尿病患病情况：1995~1997年我国采用分层整群抽样方法，调查了11省市常住人口42751人。标化患病率最高的是北京，达4.56%，最低的是浙江，为1.99%。
3. 城乡分布： 城乡糖尿病患病率有明显差别，尤其在发展中国家。我国11省市调查发现糖尿病标化率省会城市最高，依次为中小城市、富裕县镇和贫困县农村。
（三）时间分布
1．季节性 青少年NIDDM的发病有一定季节性，北半球的病例多发生在12月至2月，南半球则多发生在6月至8月。这种秋冬季节性升高的现象主要由于感染因素所致。
2．长期趋势 IDDM和NIDDM的患病率均呈上升趋势。尤其发展中国家，NIDDM患病率近20年来持续升高。这种急剧上升趋势主要与生活方式的改变，体力活动减少，肥胖增多有关。
（四）人群分布
1．IDDM
（1）年龄: IDDM发病率在10~14岁年龄组最高，青春期后急剧下降。
（2）性别：非白种人群中，女性略高于男性；白人男女发病率近似，或男女性略高于女性。
（3）种族：美国白种人发病率显著高于黑种人。
2．NIDDM
（1）年龄：NIDDM发病率随年龄的增长而增加，40岁以下较低，40岁以后急剧上升。此外，我国糖尿病的发病似有年轻化的趋势。
（2）性别：西欧与美国，女性患病率高。韩国及日本男性患病率高于女性。我国女性患病率（3.79%）高于男性（3.40%）。不同国家糖尿病患病率性别比例差异主要与环境及行为因素有关。
（3）职业：职业的劳动性质与劳动强度与糖尿病发生密切相关。体力劳动者的患病率低于脑力劳动者。
（4）种族：流行病学资料表明，相同环境条件下不同种族NIDDM的患病率不同。患病率最高的是美国亚利桑那州的比马印第安人，最低的是阿拉斯加的爱斯基摩人。
（5）家族史：糖尿病存在家族聚集性。
二、糖尿病的危险因素
（一）IDDM
1.病毒感染：
2.遗传因素：
3.自身免疫：
（二）NIDDM
1．遗传因素：
2.肥胖(或超重)：
3.体力活动：
4.饮食因素：
5.IGT：
6.胰岛素抵抗：
7.妊娠和NIDDM：
8.社会经济情况：
9.高血压及其它易患因素：如文化程度、社会心理因素、服药史、心血管病史等。
第三节 糖尿病防治策略与措施
一、策略
糖尿病的有效控制应该包括：旨在减少糖尿病发病率的一级预防；通过尽快对高血糖等生化异常的控制，进而减少糖尿病并发症患病率的二级预防；以及减少或延缓糖尿病并发症致残和早亡的三级预防。我国卫生资源有限，在社区基础上进行综合防治效果更好。
二、措施
1.在人群中进行健康教育。
2.在高危人群中检查糖尿病和糖耐量低减者。
3.第三级预防。
（张颖）
第二十一章 病毒性肝炎
学时分配：4学时
重点内容：掌握甲、乙型病毒性肝炎的病原体特点、传染源、主要传播途径、流行特征以及主要预防措施，特别是甲乙型肝炎疫苗的应用及其效果。
基本内容：
一、病毒性肝炎类型及流行概况
病毒性肝炎现已发现有七种类型，其中了解比较多的是甲、乙、丙、丁、戊五型，另外新发现的有己、庚型病毒。一般根据其传播途径分为两类：经消化道传播的甲型、戊型；经血液传播的乙型、丙型、丁型肝炎。
流行概况：我国于1979年、1992年进行国两次大型病毒性肝炎调查，1992年调查主要结果为：HBsAg阳性率为9.75%；抗-HAV IgG阳性率为80.9 %；抗-HCV IgG阳性率为3.2 %；抗-HEV阳性率为17.2 %。乙型肝炎病毒携带者中，约1/4会发展成慢性肝病，在每年因肝病而死亡的病人中，约1/2为原发性肝癌，发生肝硬变的患者中9.9%～16.6%有发生肝癌的机会；丙肝病人易慢性化，约60%~80%发展为持续慢性，其中约1/2转化成肝硬化或肝癌。
二、甲型肝炎
（一）病原体：甲肝病毒（HAV），较一般肠道病毒抵抗力强。只有一个血清型。
（二）传染源
1．急性期病人：传染期为感染后3~4周，并持续3~4周，排毒高峰为潜伏期末、临床症状初期及黄疸出现后1~2天。
2．亚临床感染者：临床型与亚临床感染者比例为1：3.5~1：20。
（三）传播途径
1．经食物传播：主要经水产品，如蛤类、牡蛎、泥蚶、蟹等传播，1983年、1998年上海两起甲肝爆发流行是典型实例。
2．经水传播：主要由粪便污染水源引起。
3．日常生活接触传播：可经手、用具、食品、玩具、床上用品、衣物等传播。
4．其他：可经血液（凝血因子Ⅷ）传播；苍蝇、蟑螂等也可机械携带传播，但传播机会较少。
（四）人群易感性：人对HAV普遍易感，感染后可获得持久免疫。
（五）流行特征：在地区分布上可见世界性流行，有高、中、低度流行区，我国属高度流行区；时间分布上有明显的周期性和季节性；年龄分布以学龄前儿童发病为主，性别分布无差异。
（六）预防措施
1．特异性预防：减毒活疫苗（H2、L-A-1减毒株），接种后抗体阳转率为84.1%~100%，保护期至少4年；纯化灭活疫苗（美国默沙东、史克必公司生产）保护期至少20年；甲肝特异性抗体免疫球蛋白可用于被动免疫。
2．非特异性预防：在管理传染源方面，应从发病之日起隔离病人3周，密切接触者观察45天。在切断传播途径方面。应注意个人卫生，加强食品管理。
三、乙型肝炎
（一）病原体：乙肝病毒（HBV）。
1．血清学标志：表面抗原抗体系统（HBsAg，抗-HBs）；核心抗原抗体系统（HBcAg，抗-HBc）；e抗原抗体系统（HBeAg，抗-HBe）；HBV DNA；HBV多聚酶，习惯上称 HBsAg；抗-HBs；抗-HBc；HBeAg和抗-HBe为五项指标。
2．大三阳是指HBsAg、HBeAg和抗-HBc阳性，提示肯定有乙肝病毒现症感染，病毒正在活跃复制，病毒数量较多，传染性相对较强。但是，大三阳只能说明体内病毒的情况，而不能说明肝功能的情况，也不能说明肝损害的严重程度。
3．小三阳是指HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性，提示有确定的乙肝病毒感染，但病毒复制低下，病毒数量少，传染性较低。抗-HBs和抗-HBc阳性是急性乙肝自然痊愈并产生保护力的一种好的组合。
（二）传染源
1．病人：潜伏期60~120天，临床表现分黄疸型和无黄疸型，无黄疸型作为传染源有较大意义，HBV感染后4~7周血清出现HBsAg，具有传染性。
2．病原携带者：表面抗原阳性，但肝功能正常，随访半年以上无变化者。是重要传染源。
（三）传播途径
1．血液及血制品传播：可经输血（血清、血浆、全血、血制品）传播，乙肝占各种输血后肝炎的10~20%。经用敏感的ELISA方法筛检献血员后已经基本控制了乙肝输血后感染。
2．医疗器械传播：注射、化验采血、预防接种、针刺、吸毒等共用针头、针筒，使医疗器械污染。
3．接触传播：
（1）日常生活接触传播：传播机理仍是带有HBV的血液、唾液、精液、阴道分泌物等通过皮肤、黏膜的破损进入体内。如共用牙刷、刮脸刀、理发工具等。
（2）性接触：可通过唾液、精液、阴道分泌物等传播。血清HBsAg阳性者阴道分泌物98%~100%HBsAg阳性；椐河南报道，新婚夫妇如果一方是HBV携带者，一方是易感者，2年3个月后，易感者感染率为14.4%，对照组则仅1 .64%，RR=8 .6。
4．母婴传播：分三个阶段，宫内传播率为5-10%、产程传播率为80%、产后人群中HBsAg阳性者40%源于母婴传播。HBsAg阳性母亲，母婴传播率为40-50%；HBsAg、 HBeAg双阳性母亲，传播率90%-100%。
5．其他：蚊、臭虫、消化道等传播均未得到证实。
（四）人群易感性：人对HBV普遍易感，感染后可获得一定程度免疫。抗-HBs是保护性抗体。
（五）流行特征：地区分布上全世界有高、中、低度流行区，我国属高度流行区；时间分布上无明显的周期性和季节性；年龄分布我国有10~14岁和30~35岁两个高峰；性别分布上可见HBsAg男性高于女性。存在特殊职业和特殊人群HBV感染率高的现象；存在家庭聚集性。
（六）预防措施
1．特异性预防
（1）乙肝疫苗：乙肝病毒表面抗原氢氧化铝佐剂疫苗分为重组（酵母）乙肝疫苗和重组（中国地鼠卵巢细胞，CHO）乙肝疫苗，推荐使用重组（酵母）乙肝疫苗。每针次剂量：重组（酵母）乙肝疫苗为5μg，重组（CHO细胞）乙肝疫苗为10或20μg。免疫程序：全程接种3针，接种时间为0、1、6个月，即第1针在出生后24小时内尽早接种；第2针在第1针接种后1个月接种（1～2月龄）；第3针在第1针接种后6个月（5～8月龄）接种。效果为保护率达85%以上，免疫持久性在5年以上。
（2）乙肝免疫球蛋白（HBIG）：HBsAg、 HBeAg双阳性母亲的新生儿出生后12小时内可注射HBIG进行被动免疫，针刺或损伤者暴露后24小时内和1个月后可各注射一次。
2．非特异性预防
（1）管理传染源：对乙肝病人应进行隔离，及时消毒；对从事饮食业、保育业人员的乙肝病人应及时调离工作岗位。对从事饮食业、保育业人员的HBsAg携带者应调离工作岗位，其余可照常工作、学习，但应注意个人卫生，防止传染他人，禁止献血。
（2）切断传播途径：防止医源性传播，注射时应一人一针一管；医疗器械应一人一用一消毒。
（3）阻断母婴传播：应进行产前检测，对HBsAg阳性母亲所生的新生儿进行特异性预防。
四、丙型肝炎
（一）病原体：丙肝病毒（HCV）。
（二）传染源：潜伏期2~26周，常见为6~9周。感染后表现为急性、慢性病人和无症状携带者，发病前12天具有传染性，易转为慢性携带，易转为肝硬化和肝癌。
（三）传播途径：以医源性传播为主。已有性接触传播、日常生活接触传播、母婴传播的报道。
（四）人群易感性：人对HCV普遍易感，感染后部分人可产生抗-HCV抗体，但它不是保护性抗体，而是说明丙肝病毒感染的指标。
（五）流行特征：世界性分布，但分布不均衡；有家庭聚集现象。存在特殊人群HCV感染率高的现象，如献单血浆人员、血液透析病人、静脉吸毒者等。
（六）预防措施：同乙肝，但目前尚无疫苗预防。主要措施为切断医源性传播。
五、丁型肝炎
（一）病原体：丁肝病毒（HCV），其特点为缺陷病毒，需要乙肝病毒提供衣壳，因此总是与乙肝病毒同时或重叠发生感染。
（二）传染源：主要为急性、慢性病人和病毒携带者，潜伏期4~20周，有两种临床感染类型，即HBV/HDV联合或重叠感染。
（三）传播途径：类似HBV，可经血液或血制品传播、日常生活接触传播、围产期传播和输入性传播。
（四）人群易感性：人对HDV普遍易感。
（五）流行特征：世界性分布，但不均衡，分高、中、低度流行区，我国为低流行区。
（六）预防措施：同乙肝，主要是对易感者接种乙肝疫苗，消灭HBsAg携带者。
六、戊型肝炎
（一）病原体：戊肝病毒（HEV），仅有一个血清型。
（二）传染源：主要为急性期病人，潜伏期为10~75天，平均40天，排毒高峰为潜伏期末和急性期病人。
（三）传播途径
1．经水传播：主要由粪便污染水源引起，是主要传播形式，有爆发流行和持续流行两种类型。
2．经食物传播：我国有报道，主要与聚餐有关。
3．日常生活接触传播：可经手、用具、食品、玩具、床上用品、衣物等传播。
4．其他：已证实可经血液传播，但传播机会较少，尚无母婴传播的直接证据。
（四）人群易感性：人对HEV普遍易感，感染后可获得一定免疫力。
（五）流行特征：地区分布上呈世界性分布，但主要在发展中国家流行。我国1986~1989年新疆流行最为严重；时间分布上有明显季节性，多见于雨季及洪水后；年龄分布以青壮年高发，性别分布男性高于女性。该病以孕产妇发病率、病死率高为特征。
（六）预防措施：同甲型肝炎。但本病无特异性预防方法，普通免疫球蛋白无预防作用。
(姜宝法)
学时分配：4学时
重点内容：掌握甲、乙型病毒性肝炎的病原体特点、传染源、主要传播途径、流行特征以及主要预防措施，特别是甲乙型肝炎疫苗的应用及其效果。
基本内容：
一、病毒性肝炎类型及流行概况
病毒性肝炎现已发现有七种类型，其中了解比较多的是甲、乙、丙、丁、戊五型，另外新发现的有己、庚型病毒。一般根据其传播途径分为两类：经消化道传播的甲型、戊型；经血液传播的乙型、丙型、丁型肝炎。
流行概况：我国于1979年、1992年进行国两次大型病毒性肝炎调查，1992年调查主要结果为：HBsAg阳性率为9.75%；抗-HAV IgG阳性率为80.9 %；抗-HCV IgG阳性率为3.2 %；抗-HEV阳性率为17.2 %。乙型肝炎病毒携带者中，约1/4会发展成慢性肝病，在每年因肝病而死亡的病人中，约1/2为原发性肝癌，发生肝硬变的患者中9.9%～16.6%有发生肝癌的机会；丙肝病人易慢性化，约60%~80%发展为持续慢性，其中约1/2转化成肝硬化或肝癌。
二、甲型肝炎
（一）病原体：甲肝病毒（HAV），较一般肠道病毒抵抗力强。只有一个血清型。
（二）传染源
1．急性期病人：传染期为感染后3~4周，并持续3~4周，排毒高峰为潜伏期末、临床症状初期及黄疸出现后1~2天。
2．亚临床感染者：临床型与亚临床感染者比例为1：3.5~1：20。
（三）传播途径
1．经食物传播：主要经水产品，如蛤类、牡蛎、泥蚶、蟹等传播，1983年、1998年上海两起甲肝爆发流行是典型实例。
2．经水传播：主要由粪便污染水源引起。
3．日常生活接触传播：可经手、用具、食品、玩具、床上用品、衣物等传播。
4．其他：可经血液（凝血因子Ⅷ）传播；苍蝇、蟑螂等也可机械携带传播，但传播机会较少。
（四）人群易感性：人对HAV普遍易感，感染后可获得持久免疫。
（五）流行特征：在地区分布上可见世界性流行，有高、中、低度流行区，我国属高度流行区；时间分布上有明显的周期性和季节性；年龄分布以学龄前儿童发病为主，性别分布无差异。
（六）预防措施
1．特异性预防：减毒活疫苗（H2、L-A-1减毒株），接种后抗体阳转率为84.1%~100%，保护期至少4年；纯化灭活疫苗（美国默沙东、史克必公司生产）保护期至少20年；甲肝特异性抗体免疫球蛋白可用于被动免疫。
2．非特异性预防：在管理传染源方面，应从发病之日起隔离病人3周，密切接触者观察45天。在切断传播途径方面。应注意个人卫生，加强食品管理。
三、乙型肝炎
（一）病原体：乙肝病毒（HBV）。
1．血清学标志：表面抗原抗体系统（HBsAg，抗-HBs）；核心抗原抗体系统（HBcAg，抗-HBc）；e抗原抗体系统（HBeAg，抗-HBe）；HBV DNA；HBV多聚酶，习惯上称 HBsAg；抗-HBs；抗-HBc；HBeAg和抗-HBe为五项指标。
2．大三阳是指HBsAg、HBeAg和抗-HBc阳性，提示肯定有乙肝病毒现症感染，病毒正在活跃复制，病毒数量较多，传染性相对较强。但是，大三阳只能说明体内病毒的情况，而不能说明肝功能的情况，也不能说明肝损害的严重程度。
3．小三阳是指HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性，提示有确定的乙肝病毒感染，但病毒复制低下，病毒数量少，传染性较低。抗-HBs和抗-HBc阳性是急性乙肝自然痊愈并产生保护力的一种好的组合。
（二）传染源
1．病人：潜伏期60~120天，临床表现分黄疸型和无黄疸型，无黄疸型作为传染源有较大意义，HBV感染后4~7周血清出现HBsAg，具有传染性。
2．病原携带者：表面抗原阳性，但肝功能正常，随访半年以上无变化者。是重要传染源。
（三）传播途径
1．血液及血制品传播：可经输血（血清、血浆、全血、血制品）传播，乙肝占各种输血后肝炎的10~20%。经用敏感的ELISA方法筛检献血员后已经基本控制了乙肝输血后感染。
2．医疗器械传播：注射、化验采血、预防接种、针刺、吸毒等共用针头、针筒，使医疗器械污染。
3．接触传播：
（1）日常生活接触传播：传播机理仍是带有HBV的血液、唾液、精液、阴道分泌物等通过皮肤、黏膜的破损进入体内。如共用牙刷、刮脸刀、理发工具等。
（2）性接触：可通过唾液、精液、阴道分泌物等传播。血清HBsAg阳性者阴道分泌物98%~100%HBsAg阳性；椐河南报道，新婚夫妇如果一方是HBV携带者，一方是易感者，2年3个月后，易感者感染率为14.4%，对照组则仅1 .64%，RR=8 .6。
4．母婴传播：分三个阶段，宫内传播率为5-10%、产程传播率为80%、产后人群中HBsAg阳性者40%源于母婴传播。HBsAg阳性母亲，母婴传播率为40-50%；HBsAg、 HBeAg双阳性母亲，传播率90%-100%。
5．其他：蚊、臭虫、消化道等传播均未得到证实。
（四）人群易感性：人对HBV普遍易感，感染后可获得一定程度免疫。抗-HBs是保护性抗体。
（五）流行特征：地区分布上全世界有高、中、低度流行区，我国属高度流行区；时间分布上无明显的周期性和季节性；年龄分布我国有10~14岁和30~35岁两个高峰；性别分布上可见HBsAg男性高于女性。存在特殊职业和特殊人群HBV感染率高的现象；存在家庭聚集性。
（六）预防措施
1．特异性预防
（1）乙肝疫苗：乙肝病毒表面抗原氢氧化铝佐剂疫苗分为重组（酵母）乙肝疫苗和重组（中国地鼠卵巢细胞，CHO）乙肝疫苗，推荐使用重组（酵母）乙肝疫苗。每针次剂量：重组（酵母）乙肝疫苗为5μg，重组（CHO细胞）乙肝疫苗为10或20μg。免疫程序：全程接种3针，接种时间为0、1、6个月，即第1针在出生后24小时内尽早接种；第2针在第1针接种后1个月接种（1～2月龄）；第3针在第1针接种后6个月（5～8月龄）接种。效果为保护率达85%以上，免疫持久性在5年以上。
（2）乙肝免疫球蛋白（HBIG）：HBsAg、 HBeAg双阳性母亲的新生儿出生后12小时内可注射HBIG进行被动免疫，针刺或损伤者暴露后24小时内和1个月后可各注射一次。
2．非特异性预防
（1）管理传染源：对乙肝病人应进行隔离，及时消毒；对从事饮食业、保育业人员的乙肝病人应及时调离工作岗位。对从事饮食业、保育业人员的HBsAg携带者应调离工作岗位，其余可照常工作、学习，但应注意个人卫生，防止传染他人，禁止献血。
（2）切断传播途径：防止医源性传播，注射时应一人一针一管；医疗器械应一人一用一消毒。
（3）阻断母婴传播：应进行产前检测，对HBsAg阳性母亲所生的新生儿进行特异性预防。
四、丙型肝炎
（一）病原体：丙肝病毒（HCV）。
（二）传染源：潜伏期2~26周，常见为6~9周。感染后表现为急性、慢性病人和无症状携带者，发病前12天具有传染性，易转为慢性携带，易转为肝硬化和肝癌。
（三）传播途径：以医源性传播为主。已有性接触传播、日常生活接触传播、母婴传播的报道。
（四）人群易感性：人对HCV普遍易感，感染后部分人可产生抗-HCV抗体，但它不是保护性抗体，而是说明丙肝病毒感染的指标。
（五）流行特征：世界性分布，但分布不均衡；有家庭聚集现象。存在特殊人群HCV感染率高的现象，如献单血浆人员、血液透析病人、静脉吸毒者等。
（六）预防措施：同乙肝，但目前尚无疫苗预防。主要措施为切断医源性传播。
五、丁型肝炎
（一）病原体：丁肝病毒（HCV），其特点为缺陷病毒，需要乙肝病毒提供衣壳，因此总是与乙肝病毒同时或重叠发生感染。
（二）传染源：主要为急性、慢性病人和病毒携带者，潜伏期4~20周，有两种临床感染类型，即HBV/HDV联合或重叠感染。
（三）传播途径：类似HBV，可经血液或血制品传播、日常生活接触传播、围产期传播和输入性传播。
（四）人群易感性：人对HDV普遍易感。
（五）流行特征：世界性分布，但不均衡，分高、中、低度流行区，我国为低流行区。
（六）预防措施：同乙肝，主要是对易感者接种乙肝疫苗，消灭HBsAg携带者。
六、戊型肝炎
（一）病原体：戊肝病毒（HEV），仅有一个血清型。
（二）传染源：主要为急性期病人，潜伏期为10~75天，平均40天，排毒高峰为潜伏期末和急性期病人。
（三）传播途径
1．经水传播：主要由粪便污染水源引起，是主要传播形式，有爆发流行和持续流行两种类型。
2．经食物传播：我国有报道，主要与聚餐有关。
3．日常生活接触传播：可经手、用具、食品、玩具、床上用品、衣物等传播。
4．其他：已证实可经血液传播，但传播机会较少，尚无母婴传播的直接证据。
（四）人群易感性：人对HEV普遍易感，感染后可获得一定免疫力。
（五）流行特征：地区分布上呈世界性分布，但主要在发展中国家流行。我国1986~1989年新疆流行最为严重；时间分布上有明显季节性，多见于雨季及洪水后；年龄分布以青壮年高发，性别分布男性高于女性。该病以孕产妇发病率、病死率高为特征。
（六）预防措施：同甲型肝炎。但本病无特异性预防方法，普通免疫球蛋白无预防作用。
(姜宝法)
第二十四章 性传播疾病
学时分配：2学时
重点内容：掌握性传播疾病的种类、主要传染源、传播途径、流行特征、主要预防策略和措施。
基本内容：
一、性传播疾病的定义
性传播疾病是由性行为接触或类似性行为接触为主要传播途径的一组传染性疾病的总称。
二、性传播疾病的种类
经典的性病主要是指：梅毒、淋病、软下疳及性病淋巴肉芽肿。1975年WHO确定用“性传播疾病”来代替既往习惯上所称的“性病”，WHO已将30余种疾病列为性传播疾病。目前我国主要流行的性病有梅毒、淋病、艾滋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、尖锐湿疣、生殖器疱疹、非淋菌性尿道炎8种疾病，国家已经将其列为重点监测的性病。在我国通常所说的性病，主要就是指上述8种性传播疾病。
三、性传播疾病流行的三个环节
1．传染源：性病病人及其病原携带者是主要传染源。高危人群包括：妓女、性乱者、吸毒者、同性恋/双性恋者、供血者及性病患者的性伴与配偶。
2．传播途径：性行为接触为主要传播途径，另外还有非性行为接触病人病变部位或分泌物、血液感染、母婴传播、医源性传播、日常生活接触传播等。
3．人群易感性:人群普遍易感，没有年龄、性别差异。可反复感染。
四、性传播疾病的流行持征
1．时间分布：国内近20年来发病一直呈上升趋势，发病人数逐年增多，发病地区不断扩大。
2．地区分布：近年来发病从沿海地区渐向内地，从南方向北方，从城市向农村、牧区扩展。
3．人群分布：病例多集中于20~39岁年龄组中，发病率男性高于女性。
五、性传播疾病的流行因素
1．生物学因素：性传播疾病病原体种类繁多，人群因对其缺乏特异性免疫力而普遍易感，甚至可发生重复感染或反复发作及间歇性排菌等现象。
2．社会因素：包括社会干预与社会状况、人口流动、嫖娼、卖淫、吸毒、贩毒、淫秽文艺作品泛滥、健康教育及自我保护意识差及性病医疗市场混乱等因素。
3．心理学因素：性观念、性心理、性行为及道德标准的改变，同性恋行为的泛滥及毫无防护的不安全性行为，是性传播疾病猖獗的潜在的危险因素。
六、性传播疾病的预防
1. 预防策略
(1)加强领导重视；
(2)建立健全预防和控制工作的领导机构和组织保障系统；
(3)制订我国预防和控制性传播疾病的规划及行动计划，强化立法管理及制定配套政策；
(4)持久地开展健康教育；
(5)发挥各类群众团体组织在制止嫖娼卖淫、吸毒、同性恋中所起的重要作用。
2. 措施
(1)加强健康教育，提高群众防病意识，普及性卫生知识。
(2)及时充分地治疗现症病人，消灭传染源。
(3)流行病学治疗：是基于危险性而不是基于诊断的治疗，如对高危人群、妓女和与性病患者有接触史的人，无论其有无症状，也不必等最终的诊断结果，应一律给予治疗。
(4)减少性暴露频率：减少与已感染性病的性伴的接触频率，可减少感染的危险性。
(5)切断性接触以外的其他传播途径。
(6)监测：可及时掌握性传播疾病的流行动态，了解其传染来源，调查各方面的影响因素，考核防制效果，为制订防制措施提供依据。
(7)预防接种：人群对大多数性传播疾病病原体缺乏稳固的特异性免疫力，这为疫苗的研究和应用带来困难。目前国内外正致力于HIV疫苗的研制。
（姜宝法）
第二十六章 伤害流行病学
学时分配：2学时
重点内容：掌握性传播疾病的种类、主要传染源、传播途径、流行特征、主要预防策略和措施。
基本内容：
一、性传播疾病的定义
性传播疾病是由性行为接触或类似性行为接触为主要传播途径的一组传染性疾病的总称。
二、性传播疾病的种类
经典的性病主要是指：梅毒、淋病、软下疳及性病淋巴肉芽肿。1975年WHO确定用“性传播疾病”来代替既往习惯上所称的“性病”，WHO已将30余种疾病列为性传播疾病。目前我国主要流行的性病有梅毒、淋病、艾滋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、尖锐湿疣、生殖器疱疹、非淋菌性尿道炎8种疾病，国家已经将其列为重点监测的性病。在我国通常所说的性病，主要就是指上述8种性传播疾病。
三、性传播疾病流行的三个环节
1．传染源：性病病人及其病原携带者是主要传染源。高危人群包括：妓女、性乱者、吸毒者、同性恋/双性恋者、供血者及性病患者的性伴与配偶。
2．传播途径：性行为接触为主要传播途径，另外还有非性行为接触病人病变部位或分泌物、血液感染、母婴传播、医源性传播、日常生活接触传播等。
3．人群易感性:人群普遍易感，没有年龄、性别差异。可反复感染。
四、性传播疾病的流行持征
1．时间分布：国内近20年来发病一直呈上升趋势，发病人数逐年增多，发病地区不断扩大。
2．地区分布：近年来发病从沿海地区渐向内地，从南方向北方，从城市向农村、牧区扩展。
3．人群分布：病例多集中于20~39岁年龄组中，发病率男性高于女性。
五、性传播疾病的流行因素
1．生物学因素：性传播疾病病原体种类繁多，人群因对其缺乏特异性免疫力而普遍易感，甚至可发生重复感染或反复发作及间歇性排菌等现象。
2．社会因素：包括社会干预与社会状况、人口流动、嫖娼、卖淫、吸毒、贩毒、淫秽文艺作品泛滥、健康教育及自我保护意识差及性病医疗市场混乱等因素。
3．心理学因素：性观念、性心理、性行为及道德标准的改变，同性恋行为的泛滥及毫无防护的不安全性行为，是性传播疾病猖獗的潜在的危险因素。
六、性传播疾病的预防
1. 预防策略
(1)加强领导重视；
(2)建立健全预防和控制工作的领导机构和组织保障系统；
(3)制订我国预防和控制性传播疾病的规划及行动计划，强化立法管理及制定配套政策；
(4)持久地开展健康教育；
(5)发挥各类群众团体组织在制止嫖娼卖淫、吸毒、同性恋中所起的重要作用。
2. 措施
(1)加强健康教育，提高群众防病意识，普及性卫生知识。
(2)及时充分地治疗现症病人，消灭传染源。
(3)流行病学治疗：是基于危险性而不是基于诊断的治疗，如对高危人群、妓女和与性病患者有接触史的人，无论其有无症状，也不必等最终的诊断结果，应一律给予治疗。
(4)减少性暴露频率：减少与已感染性病的性伴的接触频率，可减少感染的危险性。
(5)切断性接触以外的其他传播途径。
(6)监测：可及时掌握性传播疾病的流行动态，了解其传染来源，调查各方面的影响因素，考核防制效果，为制订防制措施提供依据。
(7)预防接种：人群对大多数性传播疾病病原体缺乏稳固的特异性免疫力，这为疫苗的研究和应用带来困难。目前国内外正致力于HIV疫苗的研制。
（姜宝法）
第二十六章 伤害流行病学
学时数：2学时；
重点内容：伤害的概念和定义；我国伤害的流行病学分布特征；伤害的预防策略与措施。
基本内容：
伤害（injury）是严重威胁人类健康与生命的重要公共卫生问题，也是世界各国的主要死因之一。根据世界卫生组织报告，伤害与传染病、慢性非传染性疾病已成为危害人类健康的三大疾病负担。1996年我国疾病监测地区的伤害死亡率为62.86/10万,占总死亡率的11%。无论城市还是农村，其死因顺位均排列在第四位。目前，伤害的预防与控制已成为全世界大部分国家一项重要的公共卫生工作，受到了越来越多的关注。
重点内容：伤害的概念和定义；我国伤害的流行病学分布特征；伤害的预防策略与措施。
基本内容：
伤害（injury）是严重威胁人类健康与生命的重要公共卫生问题，也是世界各国的主要死因之一。根据世界卫生组织报告，伤害与传染病、慢性非传染性疾病已成为危害人类健康的三大疾病负担。1996年我国疾病监测地区的伤害死亡率为62.86/10万,占总死亡率的11%。无论城市还是农村，其死因顺位均排列在第四位。目前，伤害的预防与控制已成为全世界大部分国家一项重要的公共卫生工作，受到了越来越多的关注。
第一节 概述
一、伤害的概念和定义
伤害的英文为injury，其含义为损伤、伤害或丧失。可理解为“造成了人体损伤，需要医治或影响了正常的活动。”伤害是疾病的组成部分，但致病因子剂量的大小不同使两者有所不同。伤害与意外事故不同。美国疾病控制中心给伤害的定义为：“由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交换，在机体组织无法耐受的水平上，所造成的组织损伤或由于窒息而引起的缺氧成为伤害。”
二、伤害的分类
（一）按照造成伤害的意图分类
1．故意伤害（intentional injuries）指有意识地加害于个人或他人，并常伴有暴力行为。包括：虐待儿童，强奸，家庭暴力，恶性殴打，他杀，自杀等。
2．意外伤害（unintentional injuries）指无意识的伤害，包括车祸，跌落，烧伤，溺水，中毒，医疗事故等。
进行伤害研究，一定要注意意外伤害和故意伤害的区别。
（二）按照发生伤害的地点分类
1．机动车 凡是在行驶中的机动车造成的伤害均可列入该类。
2．工作场所 指的是职业性伤害，主要出现在工作地点，或由于工作环境中某事件所造成，主要伤及躯干。
3．家庭 发生在家庭内的伤害。
4．公共场所 发生在公共场所的伤害，其中包括娱乐场所及自然灾害情况下所发生的伤害。
（三）按照伤害的性质分类
1．国际疾病分类 根据ICD-9和E编码进行分类是目前国际上比较公认和客观的分类。
2．中国疾病分类 根据CCD确定。
三、伤害流行病学研究的意义和重要性
（一）伤害的危害
1．伤害是威胁劳动力人口健康与生命的主要原因。
2．伤害具有常见、多发、死亡率高、致残率高的特点。
3．伤害所造成的直接和间接经济损失巨大。
（二）伤害流行病学研究的意义和重要性
1．摸清我国伤害发生的频率、种类和分布，为探索我国伤害发生、发展的规律和寻找伤害原因提供科学线索。
2．收集、整理和分析我国伤害的发生率、死亡率、PYLL和动态变化资料建立全国或地区性伤害监测系统，为伤害防制策略、措施的制定及其效果评价提供科学依据。
3．进行伤害原因或影响因素的研究，寻找各类伤害的主要危险因素，进而有针对性地开展伤害的防制工作。
4．利用伤害流行病学研究成果，开展相应的伤害干预研究，为降低伤害发生率、致残率和死亡率，保护劳动力人口健康，提高人群健康素质做出贡献。
一、伤害的概念和定义
伤害的英文为injury，其含义为损伤、伤害或丧失。可理解为“造成了人体损伤，需要医治或影响了正常的活动。”伤害是疾病的组成部分，但致病因子剂量的大小不同使两者有所不同。伤害与意外事故不同。美国疾病控制中心给伤害的定义为：“由于运动、热量、化学、电或放射线的能量交换，在机体组织无法耐受的水平上，所造成的组织损伤或由于窒息而引起的缺氧成为伤害。”
二、伤害的分类
（一）按照造成伤害的意图分类
1．故意伤害（intentional injuries）指有意识地加害于个人或他人，并常伴有暴力行为。包括：虐待儿童，强奸，家庭暴力，恶性殴打，他杀，自杀等。
2．意外伤害（unintentional injuries）指无意识的伤害，包括车祸，跌落，烧伤，溺水，中毒，医疗事故等。
进行伤害研究，一定要注意意外伤害和故意伤害的区别。
（二）按照发生伤害的地点分类
1．机动车 凡是在行驶中的机动车造成的伤害均可列入该类。
2．工作场所 指的是职业性伤害，主要出现在工作地点，或由于工作环境中某事件所造成，主要伤及躯干。
3．家庭 发生在家庭内的伤害。
4．公共场所 发生在公共场所的伤害，其中包括娱乐场所及自然灾害情况下所发生的伤害。
（三）按照伤害的性质分类
1．国际疾病分类 根据ICD-9和E编码进行分类是目前国际上比较公认和客观的分类。
2．中国疾病分类 根据CCD确定。
三、伤害流行病学研究的意义和重要性
（一）伤害的危害
1．伤害是威胁劳动力人口健康与生命的主要原因。
2．伤害具有常见、多发、死亡率高、致残率高的特点。
3．伤害所造成的直接和间接经济损失巨大。
（二）伤害流行病学研究的意义和重要性
1．摸清我国伤害发生的频率、种类和分布，为探索我国伤害发生、发展的规律和寻找伤害原因提供科学线索。
2．收集、整理和分析我国伤害的发生率、死亡率、PYLL和动态变化资料建立全国或地区性伤害监测系统，为伤害防制策略、措施的制定及其效果评价提供科学依据。
3．进行伤害原因或影响因素的研究，寻找各类伤害的主要危险因素，进而有针对性地开展伤害的防制工作。
4．利用伤害流行病学研究成果，开展相应的伤害干预研究，为降低伤害发生率、致残率和死亡率，保护劳动力人口健康，提高人群健康素质做出贡献。
第二节 伤害的流行病学特征
一、伤害的测量指标
1．伤害发生率 单位时间内（通常是年）伤害发生的人数与同时期的人口数之比，是进行伤害研究与监测常用的指标。伤害在计算伤害发生率时，要注意有多种情况的分母。
2．伤害死亡率 指因伤害致死的频率，可以计算伤害的总死亡率，也可以按照伤害的种类计算分年龄别、性别别等人群特征的死亡率。
3．潜在减寿年数：是指人们由于伤害未能活到该国平均期望寿命而过早死亡，失去为社会服务和生活的时间。
二、伤害的流行病学分布特征
（一）全球伤害的流行病学分布特征（根据WHO1996资料）
1．全球死亡的十分之一是伤害致死。
2．伤害死亡的高发年龄为15~59岁。
3．伤害死亡中男性占三分之二。
4．伤害的死亡原因主要是交通事故、自杀、战争伤害、火灾与烧伤、暴力、职业伤害和溺水等。
5．儿童、青少年伤害死亡呈上升趋势。
（二）我国伤害的流行病学分布特征
1．全国死亡的11%是伤害死亡。
2．城市与农村的伤害死亡均排在死因顺位的第四位。
3．伤害的年龄、性别特征和死因情况为：男性伤害死亡的水平是女性的1.43倍,女性自杀率高居首位.不同年龄段,伤害致死的原因各异.
4．伤害死亡的变化趋势主要表现在交通事故和他杀的持续上升。
三、伤害发生的基本条件
从病因论的观点来看伤害发生的基本条件包括：致病因子、宿主、环境。
（一）致病因子 包括：动能，热能，电能，辐射能，化学能
（二）宿主 从人口学和心理行为方式两个方面考虑。
1．人口学特征 包括年龄、性别、种族、职业等。
2．心理行为特征 包括饮酒、安全带、心理因素等。
（三）环境 主要包括社会环境、自然环境、生产环境和生活环境。
一、伤害的测量指标
1．伤害发生率 单位时间内（通常是年）伤害发生的人数与同时期的人口数之比，是进行伤害研究与监测常用的指标。伤害在计算伤害发生率时，要注意有多种情况的分母。
2．伤害死亡率 指因伤害致死的频率，可以计算伤害的总死亡率，也可以按照伤害的种类计算分年龄别、性别别等人群特征的死亡率。
3．潜在减寿年数：是指人们由于伤害未能活到该国平均期望寿命而过早死亡，失去为社会服务和生活的时间。
二、伤害的流行病学分布特征
（一）全球伤害的流行病学分布特征（根据WHO1996资料）
1．全球死亡的十分之一是伤害致死。
2．伤害死亡的高发年龄为15~59岁。
3．伤害死亡中男性占三分之二。
4．伤害的死亡原因主要是交通事故、自杀、战争伤害、火灾与烧伤、暴力、职业伤害和溺水等。
5．儿童、青少年伤害死亡呈上升趋势。
（二）我国伤害的流行病学分布特征
1．全国死亡的11%是伤害死亡。
2．城市与农村的伤害死亡均排在死因顺位的第四位。
3．伤害的年龄、性别特征和死因情况为：男性伤害死亡的水平是女性的1.43倍,女性自杀率高居首位.不同年龄段,伤害致死的原因各异.
4．伤害死亡的变化趋势主要表现在交通事故和他杀的持续上升。
三、伤害发生的基本条件
从病因论的观点来看伤害发生的基本条件包括：致病因子、宿主、环境。
（一）致病因子 包括：动能，热能，电能，辐射能，化学能
（二）宿主 从人口学和心理行为方式两个方面考虑。
1．人口学特征 包括年龄、性别、种族、职业等。
2．心理行为特征 包括饮酒、安全带、心理因素等。
（三）环境 主要包括社会环境、自然环境、生产环境和生活环境。
第三节 伤害的预防策略与措施
一、预防策略
（一）常规的预防策略
1．全人群策略 针对全人群开展伤害预防的健康教育。
2．高危人群策略 针对伤害的高危人群有针对性地开展伤害预防教育与培训。
3．健康促进策略 即环境与健康的整和策略。
(二）Haddon伤害预防的十大策略
二、预防措施
（一）伤害预防的四项干预措施（四项“E“干预）
1．工程干预（engineering intervention） 目的在于通过干预措施影响媒介及物理环境对发生伤害的作用。
2．经济干预（econimic intervention）目的在于用经济鼓励手段或罚款影响人们的行为。
3．强制干预（enfoecement intervention）目的在于用法律及法规措施来影响人们的行为。
4．教育干预（educational intervention）目的在于通过说理教育及普及安全知识来影响人们的行为。
（二）Haddon模型
根据伤害发生的阶段，Haddon 将其分为伤害发生前、发生中和发生之后三个阶段进行针对性地预防。
（贾存显）
一、预防策略
（一）常规的预防策略
1．全人群策略 针对全人群开展伤害预防的健康教育。
2．高危人群策略 针对伤害的高危人群有针对性地开展伤害预防教育与培训。
3．健康促进策略 即环境与健康的整和策略。
(二）Haddon伤害预防的十大策略
二、预防措施
（一）伤害预防的四项干预措施（四项“E“干预）
1．工程干预（engineering intervention） 目的在于通过干预措施影响媒介及物理环境对发生伤害的作用。
2．经济干预（econimic intervention）目的在于用经济鼓励手段或罚款影响人们的行为。
3．强制干预（enfoecement intervention）目的在于用法律及法规措施来影响人们的行为。
4．教育干预（educational intervention）目的在于通过说理教育及普及安全知识来影响人们的行为。
（二）Haddon模型
根据伤害发生的阶段，Haddon 将其分为伤害发生前、发生中和发生之后三个阶段进行针对性地预防。
（贾存显）
编辑推荐：
下载Word文档
温馨提示：因考试政策、内容不断变化与调整，长理培训网站提供的以上信息仅供参考，如有异议，请考生以权威部门公布的内容为准！ (责任编辑：长理培训)
点击加载更多评论>>