解放军文职招聘考试实习五 偏倚的分析与控制

 实习五  偏倚的分析与控制

[目的]熟悉临床流行病学研究中常见偏倚及其控制方法。
[时间]3学时
[内容]

实例1
某研究所采用病例对照研究方法探讨新生儿期窒息与肺炎的关系。选择人群监测发现的病例和住院病例进行了两次研究，获得以下结果（表4.1）
表 4.1  某县0～2岁婴幼儿肺炎与新生儿期窒息的病例对照研究
新生儿期窒息 人群监测资料 医院资料
 监测病例 对照组 小计 住院病例 对照组 合计
有 90 25 115 16 2 18
无 1996 2061 4057 184 198 382
合计 2086 2086 4172 200 200 400
问题1.计算两项研究的OR值，并比较有何差别？由何种偏倚所致？为什么？
答：以人群监测资料、医院资料为基础的病例对照研究，新生儿期窒息导致肺炎的OR值分别为3.72和8.61。后者高估了新生儿期窒息与肺炎的联系强度，这是由入院率偏倚造成的。
监测资料反映了全县的真实情况，两次研究中对照组的新生儿期窒息暴露比例十分接近，分别为1.2%(25/2086)和1.0%(2/200)。而医院病例中新生儿期窒息暴露比例8.0%(16/200)明显高于监测病例4.3%(90/2086)。即曾有新生儿期窒息的肺炎患儿有较高的入院率。这就造成了对新生儿期窒息与肺炎的联系强度的高估。

实例2
某项关于高血压与脑卒中关系的队列研究中，前5年由于人力、财力充足，失访率几乎为零，后5年随访工作遇到了较大困难，高血压组、非高血压组失访率分别达到10%和20%。
表 4.2  高血压与脑卒中关系的队列研究
暴露情况 前5年 后5年
 发病人数 未发病人数 合计 发病人数 未发病人数 合计
高血压组 1000 9000 10000 800 7300 8100
非高血压组 500 9500 10000 300 7300 7600
问题1.前5年与后5年高血压导致脑卒中的RR值有何不同？由何种偏倚所致？为什么？
答：前5年与后5年高血压导致脑卒中的RR值分别为2.0、2.5。这是由失访偏倚造成的。
高血压组、非高血压组失访率分别为10%和20%，这就造成高血压组中失访的脑卒中病人与失访的非脑卒中病人的比例与非高血压组的比例不同，后者失访的脑卒中病人比例高，从而导致RR值增大（高估）。

实例3
在出生低体重的危险因素病例对照研究中，为检验资料的真实性，某学者将产妇回忆的X线暴露史与医院记录进行了比较，得到以下数据。
表 4.3  产妇回忆的X线暴露史与医院记录的比较
  产妇回忆 合计
  有X线暴露 无X线暴露 
医院记录 有X线暴露 24 13 37
 无X线暴露 2 36 38
合计 26 49 75
问题1.请评价采用产妇回忆调查X线暴露史的真实性？由何种偏倚所致？为什么？
答：采用产妇回忆调查X线暴露史的灵敏度=24/37=64.9%，特异度=36/38=94.7%,因此其真实性不够强。这是回忆偏倚造成，因为产妇回忆调查的漏查率高达35.1%，从而低估了暴露比例。

实例4
在母亲孕期使用庆大霉素与幼儿先天性聋哑关系的病例对照研究中获得如下资料。
表 4.4  母亲孕期使用庆大霉素与幼儿先天性聋哑关系的病例对照研究
母亲孕期使用庆大霉素史 病例组 对照组 合 计
有 330 125 455
无 170 375 545
合  计 500 500 1000
                      OR=5.82    169.30
通过核查医疗记录发现，收集病例组母亲孕期使用庆大霉素史的调查方法灵敏度为90%，特异度为70%；收集对照组母亲孕期使用庆大霉素史的调查方法灵敏度为60%，特异度为90%。

问题1.回顾性调查是高估还是低估了使用庆大霉素与先天性聋哑的关联程度？为什么？
答：病例组母亲孕期使用庆大霉素史真实情况的推算方法：已知灵敏度为90%，特异度为70%，设病例组真正暴露人数为x,未暴露人数为(500-x),则x×90%+(500-x)(1-70%)=330,求得x=300,即病例组真正暴露人数为300人,未暴露人数200人；同理求得对照组真正暴露人数为150人,未暴露人数350人。因此，母亲孕期使用庆大霉素与幼儿先天性聋哑的真实关系如下。
表 4.5  母亲孕期使用庆大霉素与幼儿先天性聋哑关系的病例对照研究
母亲孕期使用庆大霉素史 病例 对照 合 计
有 300 150 450
无 200 350 545
合  计 500 500 1000
                      OR=3.50    90.82
    因此，回顾性调查是高估了母亲孕期使用庆大霉素与先天性聋哑的关联程度，即OR值由3.50升高至5.82，高估了66.3%。这是因为收集病例组母亲孕期使用庆大霉素史的调查方法灵敏度为90%，远大于收集对照组母亲孕期使用庆大霉素史的调查方法灵敏度为60%，从而夸大了病例组母亲孕期使用庆大霉素史的暴露比例，才造成了联系强度的高估。

实例5
    某地进行食管癌病因的病例对照研究，共调查病人200例，人群对照776例，获得以下数据。
表 4.6  饮酒与食管癌关系的病例对照研究
饮酒史 病例组 对照组 合  计
有 171 381 552
无 29 395 424
合  计 200 776 976
                     OR=6.11   84.29
问题1.饮酒与食管癌是否存在关联？该联系是否受其他因素干扰？
    答：饮酒与食管癌存在关联。该联系可能受其他因素干扰。
复习文献得知，吸烟与食管癌也有强联系，吸烟与饮酒也存在一定的联系。

问题2.饮酒与食管癌表面上的联系是否与吸烟有关呢？如何分析？
答：饮酒与食管癌表面上的联系可能与吸烟有关。应按吸烟与否分层后再分析饮酒与食管癌的关系。
根据有无吸烟将资料整理如下，并进行了分层分析。
表 4.7  饮酒与食管癌在吸烟与不吸烟人群中的联系
不吸烟者  吸烟者
饮酒史 病例组 对照组 合计  饮酒史 病例组 对照组 合计
有 69 191 260  有 102 190 292
无 9 257 266  无 20 138 158
合计 78 448 526  合计 122 328 450
OR=10.30   53.99  OR=3.70   24.62
问题3.根据以上分层分析结果可以作何推论？
答：吸烟者、不吸烟者中饮酒与食管癌的OR值分别为3.70与10.30，与粗ＯＲ＝6.11相差甚多。于是怀疑吸烟是混杂因子。
问题4.确定吸烟是混杂因子还必须符合哪些条件？
答：要确定吸烟是混杂因子还必须符合两个条件。①在不饮酒的人中，吸烟与食管癌有联系，即吸烟必须是食管癌的一个危险因子；②在无食管癌的人（对照中），吸烟与饮酒有联系。即吸烟与暴露有联系。
表 4.8  不饮酒者中吸烟与食管癌的联系
吸烟史 病例组 对照组 合  计
有 20 138 158
无 9 257 266
合  计 29 395 424
                  OR=4.14    11.96

表 4.9  对照组中吸烟与饮酒两种习惯的联系
 饮 酒 合计
 + - 
吸烟 + 190 138 328
 - 191 257 448
合计 381 395 776
                 OR=1.85     17.11

问题5.根据以上分析结果，能否确定吸烟是混杂因子？
答：根据以上分析，在该研究中吸烟是食管癌的危险因素（OR=4.14），吸烟与饮酒也存在联系（OR=1.85），吸烟又不是饮酒导致食管癌病因链中的中间变量，因此可以确定吸烟是饮酒与食管癌关系研究中的混杂因子。
问题6.饮酒与食管癌联系的调整OR值是多少？
答：采用Mantel-Haenszel法分层分析计算调整OR值。

表 4.10  病例对照研究分层资料整理表
暴露史 第i层
 病例组 对照组 合计
有   
无   
合计   

可见，由于吸烟的混杂作用导致高估了对饮酒与食管癌联系强度。显著性检验（Mantel-Haenszel法）如下。

 

因此，，P<0.001。