解放军文职招聘考试2011专升本《诊断学》（物理诊断部分）考试大纲

 2011专升本《诊断学》（物理诊断部分）考试大纲

 一、绪论
1、诊断学在临床医学中的地位与作用。
诊断学是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。为学习临床医学各科学科临床见习与实习奠定基础。
2、物理诊断学的基本内容：常见症状、问诊、体格检查、心电图检查、超声波检查，病历书写与诊断思维方法。
症状：症状是患者患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。指患者主观感觉到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。
体征：体征是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。
体格检查：是医生用自己的感官或传统的辅助器具（听诊器、叩诊锤、血压计、体温计等）对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。
二、常见症状及相关的问诊
（一）发热：
1、发热的概念。
机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。
2、发热的原因：
（1）感染性发热的各种病原体。
病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热。
（2）非感染性发热的各种原因。
1.无菌物质的吸收2.抗原-抗体反应3.内分泌与代谢疾病4.皮肤散热减少5.体温调节中枢功能失常6.自主神经功能紊乱
3、发热的分度。
按发热的高低可分为：低热37.3-38℃；中等热度38.1-39℃；高热39.1-41℃；超高热41℃以上。
4、发热的临床过程（3个阶段）。
1.体温上升期2.高热期3.体温下降期
5、临床常见的几种热型（稽留热、弛张热、间歇热、不规则热）及临床意义。
热型：发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型。
稽留热：是指体温恒定地维持在39-40℃以上的高水平，达数天或数周，24h内体温波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、斑疹伤害及伤寒高热期。
弛张热：又称败血症热型，体温常在39℃以上波动幅度大，24h内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。
间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续一天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。
不规则热：发热的体温曲线无一定规律。可见于肺结核、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。
（二）水肿：指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。
1、水肿的发生机理。
正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织见习成为组织液，另一方面组织液有不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，两者经常保持动态平衡，因而组织间隙无过多液体积聚。保持这种平衡的主要因素有1.毛细血管内静水压2.血浆胶体渗透压3.组织间隙机械压力（组织压）4.组织液的胶体渗透压。当维持体液平衡的因素发生障碍出现组织液的生成大于回吸收时，则可产生水肿。
2、水肿的病因分类。
一.全身性水肿1.心源性水肿2.肾源性水肿3.肝源性水肿4.营养不良性水肿5.其他原因的全身性水肿如粘液性水肿、经前期紧张综合症、药物性水肿、特发性水肿、其他见于妊娠中毒症、硬皮病、血清病、间脑综合征、血管神经性水肿及老年性水肿。
二.局部性水肿，常见于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如肢体血栓形成血栓静脉炎、丝虫病致橡皮腿、局部炎症创伤或过敏等。
3、心源性水肿与肾病性水肿的鉴别要点。
鉴别点是开始部位、发展快慢、水肿性质和伴随病症。肾源性水肿：从眼睑、颜面开始而延及全身；发展迅速；软而移动性大；伴有其他肾脏病征，如高血压，蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等。心源性水肿：从足部开始，向上延及全身；发展较缓慢；比较坚实，移动性较小；伴有心功能不全病症，如心脏增大、心杂音、肝大、静脉压升高等。
（三）呼吸困难：是指患者主观感到空气不足、费力呼吸，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼煽动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。
1、呼吸困难的病因。
1.呼吸系统疾病（气道阻塞、肺部疾病、胸壁、胸廓、胸膜腔疾病、神经肌肉疾病、膈运动障碍）2.循环系统疾病（各种原因所致的左心和或右心衰竭、心包压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等）3.中毒4.神经精神性疾病5.血液病
2、肺源性呼吸困难的机理与临床表现。
主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。临床上分为三中类型：（1）吸气性呼吸困难：主要特点表现为吸气显著费力，严重者吸气时可见“三凹征”，表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。三凹征的出现主要是由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致；（2）呼气性呼吸困难：主要特点表现为呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，常伴有呼气性哮鸣音。主要是由于肺泡弹性减弱和（或）小支气管的痉挛或炎症所致。（3）混合性呼吸困难：主要特点表现为吸气期及呼气期均感呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。主要是由于肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍所致。
3、心源性呼吸困难的机理与临床表现。
主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重。左心衰竭发生的主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。其机制为：1.肺淤血，使气体弥散功能降低2.肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢3.肺泡弹性减弱，使肺活量减少4.肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。左心衰引起的呼吸困难特点为：1.有引起左心衰竭的基础病因，如风湿性心脏病、高血压心脏病、冠状动脉硬化性心脏病等2.呈混合性呼吸困难，活动时呼吸困难出现或加重，休息是减轻或消失，卧位明显，坐位或立位时减轻，故而当病人病情较重时，往往被迫采取半坐位或端坐体位呼吸3.两肺底部或全肺出现湿罗音4.应用强心剂、利尿剂、和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。有心衰竭严重时也可引起呼吸困难，但程度较左心衰竭轻，其主要原因为体循环淤血所致。其发生机制为：1.右心房和上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射性的兴奋呼吸中枢2.血氧含量减少，乳酸、丙酮酸等代谢产物增加，刺激呼吸中枢3.瘀血性肝大，腹腔积液和胸腔积液，使呼吸运动受限，肺交换面积减少。临床上主要见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病或由左心衰竭发展而来。另外也见于各种原因所致的急性或慢性心包积液。其发生呼吸困难的主要机制是大量的心包渗液压塞或心包纤维性增厚、钙化、缩窄，使心脏舒张受限，引起体循环静脉淤血所致。
（四）咳嗽、咳痰、咯血
1、咳嗽与咳痰的原因。
1.咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受到刺激引起。来自耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜等感受区的刺激传入延髓咳嗽中枢，该中枢再将冲动传向运动神经，即喉下神经、膈神经和脊髓神经，分别引起咽肌膈肌和其他呼吸肌的运动来来完成咳嗽动作，表现为深吸气后，声门关闭，继以突然剧烈地吸气，冲出狭窄的声门裂隙产生咳嗽动作和发出声音。2.咳痰是一种病态现象。正常支气管粘膜腺体和杯状细胞只分泌少量粘液，以保护呼吸道粘膜的湿润。当呼吸道发生炎症时，眼膜充血、水肿，粘液分泌增多，毛细血管壁通透性增加，浆液渗出。此时含红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等的渗出物与粘液。吸入的尘埃和某些组织破坏物等混合而形成痰，随咳嗽动作排出。在呼吸道感染和肺寄生虫病时，痰中可检查到病原体。另外，在肺淤血和肺水肿时，肺泡和小支气管内有不同程度的浆液漏出，也可引起咳痰。
2、咳嗽与咳痰的临床特点：
（1）咳嗽的性质：咳嗽无痰或痰量极少，称为干性咳嗽。干咳或刺激性咳嗽常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性动脉高压以及二尖瓣狭窄等。咳嗽伴有咳痰称为湿性咳嗽；常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。
时间规律：突发性咳嗽常由于吸入刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤压迫气管、或支气管分叉处所引起。发作性咳嗽可见于百日咳、支气管内膜结核以及以咳嗽为主要症状的支气管哮喘（变异性哮喘）等。长期慢性咳嗽，多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及肺结核。夜间咳嗽常见于左心衰竭和肺结核患者，引起夜间咳嗽的原因，可能与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关。
音色：指咳嗽声音的特点。如1.咳嗽声音嘶哑，多为声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经所致2.鸡鸣样咳嗽表现为连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声，多见于百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压。3.金属性咳嗽，常见于因纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致的咳嗽4.咳嗽声音低微或无力，常见于严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者。
（2）痰的性质和量：痰的性质可分为粘液痰、浆液痰、脓性和血腥等。粘液性痰多见于急性支气管炎。支气管哮喘、及大叶性肺炎的初期。也可见于慢性支气管炎。肺结核等。浆液性痰见于肺水肿。脓性痰见于化脓性细菌性下呼吸道感染。血性痰是由于呼吸道粘膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡所致。上述各种痰液均可带血。健康人很少有痰，急性呼吸道炎症时痰量较少，痰量增多多见于支气管扩张、肺脓肿和支气管胸膜瘘，且排痰与体位有关，痰量多时静置后可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物质。恶臭痰提示有厌氧菌感染。铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎的特征：黄绿色或翠绿色痰提示铜绿假单胞菌感染。痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出，提示有真菌感染；大量稀薄痰液性痰中含粉皮样物，提示棘球蚴病（包虫病）；粉红色泡沫痰是肺水肿的特征。日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰还需要考虑肺癌的可能。
3、咯血的原因及临床特点。
咳血的原因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病。1.支气管疾病：常见有支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等；少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。其发生机制主要是炎症、肿瘤、结石致支气管粘膜或毛细血管通透性增加，或粘膜下血管破裂所致。2.肺部疾病：常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见肺淤血、肺栓塞、肺寄生虫病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血-肾炎综合症等。3.心血管疾病较常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致的肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压等病。其他：血液病（如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血等）、某些急性传染病（如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等）、风湿性疾病（如结核性多动脉炎、系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿、白塞病等）、或气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。临床表现：1.年龄；青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期吸烟史（纸烟20支/日×20年）者，应高度注意支气管肺癌的可能性。儿童慢性咳伴少量咯血与低色素贫血，需注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。2.咯血量：日咯血量在100ml以内为小量，100-500ml为中等量，500ml以上或一次咯血100-500ml为大量。大量咯血主要见于空洞性肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血，呈持续或间断性。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。3.颜色和性状：因肺结核。支气管扩张、肺脓肿和出血性痢疾所致咯血，其颜色为鲜红色；铁锈色血痰可见于典型的肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色；左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰；肺栓塞引起咯血为粘稠暗红色血痰
4.咯血跟呕血的比较
            咯血            呕血
咯出血的颜色 鲜红 暗红色、棕色、有时为鲜红色
血中混合物 痰。泡沫 食物残渣、胃液
酸碱反应 碱性 酸性
黑便 无、若咽下血液量较多时可有 有、可为柏油样便、呕血停止后仍可持续数日
出血后痰的性状 常有血痰数日 无痰
（五）腹泻
1、腹泻的概念及发生机理。
腹泻指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未消化的食物。如和解液状便，每日三次以上，或每天粪便总量大于200g，其中粪便含水量大于80%，则可认为是腹泻。腹泻可分为急性与慢性两种，超过两个月者为慢性腹泻。发生机制1.分泌性腹泻系肠道分泌大量液体超过肠粘膜吸收能力所致2.消化功能障碍性腹泻由消化液分泌减少所致3.渗透性腹泻是由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起4.动力性腹泻由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致的腹泻5.吸收不良性腹泻由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起
2、急性与慢性腹泻的常见原因及特点。
急性腹泻（1）肠道疾病：常见的是由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎，此外，还有Crohn病或溃疡性结肠炎急性发作、急性缺铁性肠病等。亦可因抗生素使用而发生的抗生素相关性肠炎、结肠炎。（2）急性中毒：食用毒蕈、桐油。河豚。鱼胆及化学药物如砷、磷、铅、汞等引起的腹泻（3）全身性感染：如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等（4）其他：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜；服用某些药物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等；某些内分泌疾病，如肾上腺皮质功能减退危象、甲亢危象。慢性腹泻（1）消化系统疾病1.胃部疾病2.肠道感染3.肠道非感染性病变4.肠道肿瘤5.胰腺疾病6.肝胆疾病（1）全身性疾病1.内分泌及代谢障碍疾病2.其他系统疾病3.药物副作用4.神经功能紊乱
（六）黄疸
1、黄疸的概念。
黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征
2、溶血性、阻塞性、肝细胞性黄疸的鉴别。
项目 溶血性 肝细胞性 阻塞性
TB 增加 增加 增加
CB 正常 增加 明显增加
CB/TB ＜15%-20% ＞30%-40% ＞60%
尿胆红素 － ＋ ＋＋
尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失
ALT、AST 正常 明显增高 可增高
ALP 正常 增高 明显增高
GGT 正常 增高 明显增高
PT 正常 延长 延长
对VitK反应 无 差 好
胆固醇 正常 轻度增加或降低 明显增加
血浆蛋白 正常 清蛋白降低球蛋白增高 正常
（七）意识障碍：是指人对环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷。
1、意识障碍的发病原因。
1.重症急性感染2.颅脑非感染性疾病3.内分泌与代谢障碍4.心血管疾病5.水、电解质平衡紊乱6.外源性中毒7.物理性及缺氧性损害
2、意识障碍的临床表现。
1.嗜睡：是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡2.意识模糊：是意识水平下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍3.昏睡是接近人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。在强烈刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。4.昏迷是严重的意识障碍，表现为意识持续中断或完全丧失（按其程度可分三个阶段1.轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在2.中度昏迷：对周围十五及各种刺激均无反应，对于剧烈希冀可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。3.重度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深浅反射均消失。）
三、体检诊断
（一）基本检查方法及一般状态检查：
1、视诊、触诊、叩诊、听诊的检查方法。
视诊：是医师用眼睛观察病人全身或局部表现的诊断方法。
触诊：是医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。手指指腹对温度较为敏感，指掌关节部掌面皮肤对震动较为敏感，手背皮肤对温度较为敏感，因此触诊时多用这些部位。
触诊方法:触诊时由于目的不同而施加的压力有轻有重因而可分为浅部触诊法和深部触诊法。
1.浅部触诊法：适用于体表潜在病变（关节、软组织、浅部动脉、静脉、神经、阴囊、精索等）的检查和评估。触诊时，将一手放在被检查部位，用指掌关节和腕关节的协同作用以旋转或滑动的方式轻压触摸。浅部触诊一般不引起病人痛苦或痛苦较轻也多不引起肌肉紧张，因此有利于检查腹部有无压痛，抵触感。搏动，包块，和某些大脏器等。浅部触诊法也常用在深部触诊法前进行，有利于病人做好接受深部触诊检查的心理准备。
2.深部触诊法：检查时可用单手或两手重叠由浅入深，逐渐加压以达到深部触诊的目的。腹部深部触诊的深度常常在2cm以上，有时可达4-5cm，主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。根据手法不同可分为以下几种：（1）深部滑行触诊法：检查时嘱病人张口平静呼吸，或与病人谈话转移其注意力，尽量使腹肌松弛。医师用右手并拢的二三四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块长轴相垂直的方向进行滑动触诊。这种触诊法常用于腹腔深部包块和肠胃病变的检查（2）双手触诊法：将左手掌置于被检查脏器的背后部，右手中间三指并拢置于腹壁被检查部位，左手掌向右手掌方向托起，使被检查的脏器或包块位于双手之间，并更接近体表，有利于右手触诊检查。用于肝脾肾和腹腔肿物的检查（3）深压触诊法：用一个或两个并拢的中指逐渐深压腹壁被检查部位，用于探测腹腔深部病变的部位或确定腹腔压痛点等。检查反跳痛时，在手指深压的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否感觉加重或察看面部表情是否出现痛苦表情（4）冲击触诊法又称为浮沉触诊法。检查时，右手并拢的示、中、环三个手指取70~～90。角，放置于腹壁拟检查的相应部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击腹壁时指端会有腹腔脏器或包块浮沉的感觉。这种方法一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。

2、性别、年龄与疾病的关系。
性别：性征的正常发育，在女性与雌激素和雄激素有关，在男性仅与雄激素有关。女性受雄激素的影响出现大阴唇与阴蒂的发育，腋毛阴毛生长，可出现痤疮；受雌激素的影响出现乳房、女阴、子宫及卵巢的发育。男性受雄激素的影响出现睾丸、阴茎的发育，腋毛多，阴毛呈菱形分布，声音低而洪亮，皮脂腺分泌多，可出现痤疮。疾病的发生与性别有一定的关系，某些疾病可引起性征发生改变。年龄：随着年龄(age)的增长，机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变。年龄与疾病的发生及预后有密切的关系，如佝偻病、麻疹、白喉等多发生于幼儿及儿童；结核病、风湿热多发生于少年与青年；动脉硬化性疾病和某些癌肿多发生于老年。

3、体温、脉搏、呼吸、血压的测量方法，正常范围。
（一）体温    (1)口测法：将消毒后的体温计置于患者舌下，让其紧闭口唇，5min后读数。正常值
为36．3～37．2℃。 (2)肛测法：让患者取侧卧位，将肛门体温计头端涂以润滑剂后，徐徐插入肛门内达体温计长度的一半为止，5min后读数。正常值为36．5～37．7℃(3)腋测法：将体温计头端置于患者腋窝深处，嘱患者用上臂将体温计夹紧，10 min后读数。正常值36～37℃。(二)呼吸    观察记录患者呼吸的节律性及每分钟次数，正常成人静息状态下，呼吸为12～20次／分，呼吸与脉搏之比为1：4。新生儿呼吸约44次／分，随着年龄的增长而逐渐减慢。(三)脉搏    观察记录患者脉搏的节律性及每分钟次数，检查脉搏主要用触诊，也可用脉搏计描记波形。检查时可选择桡动脉、肱动脉、股动脉、颈动脉及足背动脉等。正常成人脉率在安静、清醒的情况下为60～100次／分，老年人偏慢，女性稍快，儿童较快，<3岁的儿童多在100次／分以上。(四)血压    观察动脉血压的高低，血压测定方法有二：①直接测压法：即经皮穿刺将导管由周围动脉送至主动脉，导管末端接监护测压系统，自动显示血压值。②间接测量法：即袖带加压法，以血压计测量。正常血压：收缩压＜120mmHg,舒张压＜80mmHg.

4、发育及营养的判断方法。
发育应通过患者年龄、智力和体格成长状念(包估身高、体重及第二性征)之间的关系进行综合评价。    成人发育正常的指标包括：①头部的长度为身高的1／7～1／8；②胸围为身高的1／2；③双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；④坐高等于下肢的长度。正常人各年龄组的身高与体重之间存在一定的对应关系。营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素密切相关，其好坏可作为鉴定健康和疾病程度的标准之一。营养状态一般较易评价，通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判断。最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度，判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位是前臂曲侧或上臂背侧下1／3处。此外，在一定时间内监测体重的变化亦可反映机体的营养状态。

5、常见的意识障碍。
意识是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识障碍。患者可出现兴奋不安、思维紊乱、语言表达能力减退或失常、情感活动异常、无意识动作增加等。根据意识障碍的程度可将其分为嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡以及昏迷。

6、不同疾病的面容及表情、步态、体位（自动体位、被动体位、强迫体位），以及与疾病的关系。
（一）.面容是指面部呈现的状态；表情是在面部或姿态上思想感情的表现，分为：
1．急性病容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。多见于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。
2．慢性病容：面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光暗淡。见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。
3．贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。见于各种原因所致的贫血。
4．肝病面容：面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝脏疾病。
5．肾病面容：面色苍白，眼睑、颜面水肿，舌色淡、舌缘有齿痕。见于慢性肾脏疾病。
 6甲状腺功能亢进面容：面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒。见于甲状腺功能亢进症
7．黏液性水肿面容：面色苍黄，颜面水肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大。见于甲状腺功能减退症。
8．二尖瓣面容：面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄    9．肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大、向前突出，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。见于肢端肥大症。
10．伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝呈无欲状态。见于肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰竭患者。
11．苦笑面容：牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。
12．满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和胡须生长。见于Qlshing综合征及长期应用糖皮质激素者
13．面具面容：面部呆板、无表情，似面具样。见于震颤麻痹、脑炎等。
（二）.体位是指患者身体所处的状态。常见的体位有以下几种。
1自主体位身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻症和疾病早期患者。    
2．被动体位患者不能自己调整或变换身体的位置。见于极度衰竭或意识丧失者。
3．强迫体位  患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。临床上常见的强迫体位可分为以下几种。   
    (1)强迫仰卧位：患者仰卧，双腿蜷曲，借以减轻腹部肌肉的紧张程度。见于急性腹膜炎等。
    (2)强迫俯卧位：俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张程度。见于脊柱疾病。
    (3)强迫侧卧位：有胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。
    (4)强迫坐位：亦称端坐呼吸，患者坐于床沿上，以两手置于膝盖或扶持床边。该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，并减少回心血量和减轻心脏负担。见于心、肺功能不全者。
    (5)强迫蹲位：患者在活动过程中，因呼吸困难和心悸而停止活动并采用蹲踞位或膝胸位以缓解症状。见于先天性发绀型心脏病。
    (6)强迫停立位：在步行时心前区疼痛突然发作，患者常被迫立刻站住，并以右手按抚心前部位，待症状稍缓解后才继续行走。见于心绞痛。
    (7)辗转体位：患者辗转反侧，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛等。
    (8)角弓反张位：患者颈及脊背肌肉强直，出现头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。
（三）姿势是指举止的状态。疲劳和情绪低沉时可出现肩垂、弯背、拖拉蹒跚的步态。颈部活动受限提示颈椎疾病；充血性心力衰竭患者多愿采取坐位、当其后仰时可出现呼吸困难；腹部疼痛时可有躯干制动或弯曲，胃、十二指肠溃疡或胃肠痉挛性疼痛发作时，患者常捧腹而行。
（四）步态指走动时所表现的姿态。常见的典型异常步态有以下几种。
    1．蹒跚步态走路时身体左右摇摆似鸭行。见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。
    2．醉酒步态  行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。
    3．共济失调步态起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体倾斜，闭目时则不能保持平衡。见于脊髓痨患者。
    4．慌张步态起步后小步急速趋行，身体前倾，有难以止步之势。见于震颤麻痹患者。
    5．跨阈步态  由于踝部肌腱、肌肉弛缓，患足下垂，行走时必须抬高下肢才能起步。见于腓总神经麻痹
    6．剪刀步态  由于双下肢肌张力增高，尤以伸肌和内收肌张力增高明显，移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪与截瘫患者。
7．间歇性跛行  步行中，因下肢突发性酸痛乏力，患者被迫停止行进，需稍休息后方能继续行进。见于高血压、动脉硬化患者。

7、皮肤的颜色、弹性、皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、水肿等的辨认及临床意义。
一、颜色：1.苍白  皮肤苍白可由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致，如寒冷、惊恐、休克、虚脱以及主动脉瓣关闭不全等。仅见肢端苍白，可能与肢体动脉痉挛或阻塞有关，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎等。
    2．发红  皮肤发红是由于毛细血管扩张充血、血流加速、血量增加以及红细胞量增多所致，在生理情况下见于运动、饮酒后；病理情况下见于发热性疾病，如肺炎球菌肺炎、肺结核、猩红热、阿托品及一氧化碳中毒等。皮肤持久性发红见于Clashing综合征及真性红细胞增多症。
    3．发绀  发绀是皮肤呈青紫色，常出现于口唇、耳廓、面颊及肢端。见于还原血红蛋白增多或异常血红蛋白血症。
    4．黄染  皮肤黏膜发黄称为黄染，常见的原因有：
    (1)黄疸：由于血清内胆红素浓度增高而使皮肤黏膜乃至体液及其他组织黄染的现象
为黄疸。血清总胆红素浓度超过34μmol／L时，可出现黄疸。黄疸引起皮肤黏膜黄染的特点是：①黄疸首先出现于巩膜、硬腭后部及软腭黏膜上，随着血中胆红素浓度的继续增高黏膜黄染更明显时，才会出现皮肤黄染；②巩膜黄染是连续的，近角巩膜缘处黄染轻、黄色淡，远角巩膜缘处黄染重、黄色深。
    (2)胡萝卜素增高：过多食用胡萝卜、南瓜、桔子、桔子汁等可引起血中胡萝卜素增高，当超过2．5g／L时，也可使皮肤黄染。
  ．(3)长期服用含有黄色素的药物：如阿的平、呋喃类等药物也可引起皮肤黄染。
    5．色素沉着)  色素沉着是由于表皮基底层的黑色素增多所致的部分或全身皮肤色泽加深。
    6．色素脱失正常皮肤均含有一定量的色素，当缺乏酪氨酸酶致体内酪氨酸不能转化为多巴而形成黑色素时，即可发生色素脱失。临床上常见的色素脱失，有白癜、白斑及白化症。
    (1)白癜：为多形性大小不等的色素脱失斑片，发生后可逐渐扩大，但进展缓慢，无自觉症状亦不引起生理功能改变。见于白癜风，有时偶见于甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退及恶性贫血患者。
    (2)白斑：多为圆形或椭圆形色素脱失斑片，面积一般不大，常发生于口腔黏膜及女性外阴部，部分白斑可发生癌变。
    (3)白化症：为全身皮肤和毛发色素脱失，属于遗传性疾病，为先天性酪氨酸酶合成障碍所致。
二、弹性：皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。儿童及青年皮肤紧张富有弹性；中年以后皮肤组织逐渐松弛，弹性减弱；老年皮肤组织萎缩，皮下脂肪减少，弹性减退。病理状态下弹性减退见于长期消耗性疾病或严重脱水者。发热时血液循环加速，周围血管充盈，可使皮肤弹性增加。
三、皮疹多为全身性疾病的表现之一，是临床上诊断某些疾病的重要依据。临床上常见的皮疹有以下几种。
    1．斑疹表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮肤表面。见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。
    2．玫瑰疹为一种鲜红色圆形斑疹，直径2～3mm，为病灶周围血管扩张所致。检查时拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多出现于胸腹部。为伤寒和副伤寒的特征性皮疹。
    3．丘疹除局部颜色改变外，病灶凸出皮肤表面。见于药物疹、麻疹及湿疹等。
    4．斑丘疹在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见于风疹、猩红热和药物疹等。
    5．荨麻疹为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致，见于各种过敏反应。
四、皮下出血根据其直径大小及伴随情况分为以下几种，小于2mm称为瘀点，3～5mm称为紫癜，大于5mm称为瘀斑；片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。皮疹受压时，一般可褪色或消失，瘀点和小红痣受压后不褪色，但小红痣于触诊时可感到稍高于皮肤表面，且表面光亮。皮下出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病以及毒物或药物中毒等。
五、蜘蛛痣与肝掌
    皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣。多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处，其大小不等。检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网立即消失，去除压力后又复出现。一般认为蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。
慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，发生机制与蜘蛛痣相同。加压后褪色，称为肝掌
六、水肿
    皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度。
    轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。
    中度：全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。
    重度：全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、
腹腔等浆膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。

8、淋巴结的检查方法、分布及变化的临床意义。
一、表浅淋巴结分布
    (一)头颈部
1．耳前淋巴结位于耳屏前方。
2．耳后淋巴结位于耳后乳突表面、胸锁乳突肌止点处，亦称为乳突淋巴结。
3．枕淋巴结  位于枕部皮下，斜方肌起点与胸锁乳突肌止点之间。
4．颌下淋巴结位于颌下腺附近，在下颌角与颏部之中间部位。
5．颏下淋巴结位于颏下三角内，下颌舌骨肌表面，两侧下颌骨前端中点后方。
6．颈前淋巴结位于胸锁乳突肌表面及下颌角处。
7．颈后淋巴结位于斜方肌前缘。
8．锁骨上淋巴结  位于锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处。
 (二)上肢    f
1．腋窝淋巴结是上肢最大的淋巴结组群，可分为5群：
(1)外侧淋巴结群：位于腋窝外侧壁。
(2)胸肌淋巴结群：位于胸大肌下缘深部。
(3)肩胛下淋巴结群：位于腋窝后皱襞深部。
(4)中央淋巴结群：位于腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处。
(5)腋尖淋巴结群：位于腋窝顶部。
2．滑车上淋巴结  位于上臂内侧，内上髁上方3～4cm处l：，肱二头肌与肱三头肌之间的间沟内。
    (三)下肢
    1．腹股沟淋巴结  位于腹股沟韧带下方股三角内，它又分为上、下两群：
    (1)上群：位于腹股沟韧带下方，与韧带平行排列，故又称为腹股沟韧带横组或水平组。
    (2)下群：位于大隐静脉上端，沿静脉走向排列，故又称为腹股沟淋巴结纵组或垂直组。
2．胭窝淋巴结  位于小隐静脉和胭静脉的汇合处。
二.检查顺序
全身体格检查时，淋巴结的检查应在相应身体部位检查过程中进行。头颈部淋巴结的检查顺序是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟部(先查上群、后查下群)、胭窝部。
三、淋巴结肿大病因及表现
    淋巴结肿大按其分布可分为局限性和全身性淋巴结肿大。
    (一)局限-眭淋巴结肿大
    l_非特异-陛淋巴结炎 
    2．淋巴结结核
    3．恶性肿瘤淋巴结转移 ：胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移；胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结群转移，因此处系胸导管进颈静脉的入口，这种肿大的淋巴结称为Virchow淋巴结，常为胃癌、食管癌转移的标志。
    (二)全身性淋巴结肿大
    1．感染性疾病病毒感染见于传染性单核细胞增多症、艾滋病等；细菌感染见于布氏杆菌病、血行弥散型肺结核、麻风等；螺旋体感染见于梅毒、鼠咬热、钩端螺旋体病等；原虫与寄生虫感染见于黑热病、丝虫病等。
    2．非感染性疾病
    (1)结缔组织疾病：如系统性红斑狼疮、干燥综合征、结节病等。
(2)血液系统疾病：如急慢性白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等。

（二）头、颈部检查：
1、头颅外部一般检查
一.头发和头皮
    检查头发要注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。头发的颜色、曲直和疏密度可因种族遗传因素和年龄而不同。头皮的检查需分开头发观察头皮颜色、头皮屑，有无头癣、疖痈、外伤、血肿及瘢痕等。
二.头 颅：头颅的视诊应注意大小、外形变化和有无异常活动。触诊是用双手仔细触摸头颅的每一个部位，了解其外形，有无压痛和异常隆起。头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征，临床常见：
 1．小颅：小儿囟门多在12～18个月内闭合，如过早闭合可形成小头畸形，这种畸形同时伴有智力发育障碍。
    2．尖颅亦称塔颅，头顶部尖突高起，造成与颜面的比例异常，这是由于矢状缝与冠状缝过早闭合所致。见于先天性疾患尖颅并指(趾)畸形，即ApeI‘t综合征
    3．方颅前额左右突出，头顶平坦呈方形，见于小儿佝偻病或先天性梅毒。
    4．巨颅额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，颈部静脉充盈，对比之下颜面很小。由于
颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊表情，称落日现象，见于脑积水。
    5．长颅自颅顶至下颌部的长度明显增大，见于Manfan综合征及肢端肥大症。    6．变形颅发生于中年人，以颅骨增大变形为特征，同时伴有长骨的骨质增厚与弯曲，见于变形性骨炎。
头部的运动异常，一般视诊即可发现。头部活动受限，见于颈椎疾患；头部不随意地颤动，见于震颤麻痹；与颈动脉搏动一致的点头运动，称Mtlsset征，见于严重主动脉瓣关闭不全。

2、眼、耳、鼻、口腔检查的内容、方法及临床意义
一、眼
    眼的检查包括四部分：视功能、外眼、眼前节和内眼。视功能包括视力、视野、色觉和立体视等检查；外眼包括：眼睑、泪器、结膜、眼球位置和眼压检查；眼前节包括：角膜、巩膜、前房、虹膜、瞳孔和晶状体；内眼，即眼球后部，包括玻璃体和眼底，需用检眼镜在暗室内进行。
    (一)眼的功能检查
    1．视力  视力分为远视力和近视力，后者通常指阅读视力。其检测是采用通用国际标准视力表进行：
    2．视野  是当眼球向正前方固视不动时所见的空间范围，与中央视力相对而言，它是周围视力，是检查黄斑中心凹以外的视网膜功能。采用手试对比检查法可粗略地测定视野。检查方法为：患者与检查者相对而坐，距离约1m，两眼分别检查。视野的左或右一半缺失，称为偏盲。双眼视野颞侧偏盲或象限偏盲，见于视交叉以后的中枢病变，单侧不规则的视野缺损见于视神经和视网膜病变。
    3．色觉 色觉的异常可分为色弱和色盲两种。色弱是对某种颜色的识别能力减低；色盲是对某种颜色的识别能力丧失。色盲又分先天性与后天性两种。
   4．立体视的检查
    (二)外眼检查
    1．眼睑
    (1)睑内翻：由于瘢痕形成使睑缘向内翻转，见于沙眼。
    (2)上睑下垂：双侧睑下垂见于先天性上睑下垂、重症肌无力；单侧上睑下垂见于蛛网膜下腔出血、白喉、脑脓肿、脑炎、外伤等引起的动眼神经麻痹。
    (3)眼睑闭合障碍：双侧眼睑闭合障碍可见于甲状腺功能亢进症；单侧闭合障碍见于面神经麻痹。
    (4)眼睑水肿：眼睑皮下组织疏松，轻度或初发水肿常在眼睑表现出来。常见原因为。肾炎、慢性肝病、营养不良、贫血、血管神经性水肿等。
   2．泪囊  请病人向上看，检查者用双手拇指轻压病人双眼内眦下方，即骨性眶缘下
内侧，挤压泪囊，同时观察有无分泌物或泪液自上、下泪点溢出。若有黏液脓性分泌物流
出，应考虑慢性泪囊炎。
  3．结膜  结膜分睑结膜、穹隆部结膜与球结膜三部分。检查上睑结膜时需翻转眼睑。检查者用右手检查受检者左眼；左手检查右眼。    结膜常见的改变为：充血时黏膜发红可见血管充盈，见于结膜炎、角膜炎；颗粒与滤泡见于沙眼；结膜苍白见于贫血；结膜发黄见于黄疸；若有多少不等散在的出血点时，可见于感染性心内膜炎，如伴充血、分泌物，见于急性结膜炎；若有大片的结膜下出血，可见于高血压、动脉硬化。
    4．眼球 检查时注意眼球的外形与运动。    (1)眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症。患者除突眼外还有以下眼征：①stellwag征：瞬目(即眨眼)减少；②Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂；③Mobius征：表现为集合运动减弱，即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚；④Joffroy征：上视时无额纹出现。    单侧眼球突出，多由于局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。
    (2)眼球下陷：双侧下陷见于严重脱水，老年人由于眶内脂肪萎缩亦有双眼眼球后退；单侧下陷，见于Horner。综合征和眶尖骨折。
    (3)眼球运动：实际上是检查六条眼外肌的运动功能。
由支配眼肌运动的神经核、神经或眼外肌本身器质性病变所产生的斜视，称为麻痹性斜视，多由颅脑外伤、鼻咽癌、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑血管病变所引起。
双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动，称为眼球震颤。
    (4)眼内压减低：双眼球凹陷，见于眼球萎缩或脱水。眼内压可采用触诊法或眼压计
来检查。
    (5)眼内压增高：见于眼压增高性疾患，如青光眼。
    (三)眼前节检查
    1．角膜  角膜表面有丰富的感觉神经末梢，因此角膜的感觉十分灵敏。
    角膜软化见于婴幼儿营养不良、维生素A缺乏等。角膜边缘及周围出现灰白色混浊环，多见于老年人，故称为老年环，是类脂质沉着的结果，无自觉症状，不妨碍视力。角膜边缘若出现黄色或棕褐色的色素环，环的外缘较清晰，内缘较模糊，称为Kayset。一FleischeI’环，是铜代谢障碍的结果，见于肝豆状核变性。
    2．巩膜  巩膜不透明，又因血管极少，故为瓷白色。在发生黄疸时，巩膜比其他黏膜更先出现黄染而容易被发现。这种黄染在巩膜是连续的，近角膜巩膜交界处较轻，越远离此越黄。
    3．虹膜、虹膜是眼球葡萄膜的最前部分，中央有圆形孔洞即瞳孔，虹膜内有瞳孔括约肌与扩大肌，能调节瞳孔的大小。正常虹膜纹理近瞳孑L部分呈放射状排列，周边呈环形排列。纹理模糊或消失见于虹膜炎症、水肿和萎缩。形态异常或有裂孔，见于虹膜后粘连、外伤、先天性虹膜缺损等。
    4．瞳孔  瞳孔是虹膜中央的孔洞，正常直径为3～4mm。
    (1)瞳孔的形状与大小：正常为圆形，双侧等大。青光眼或眼内肿瘤时可呈椭圆形；虹膜粘连时形状可不规则。病理情况下，瞳孔缩小，见于虹膜炎症、中毒(有机磷类农药)、药物反应(毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪)等。瞳孔扩大见于外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响 (阿托品、可卡因)等。双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现。
    (2)双侧瞳孔大小不等：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑
疝等。双侧瞳孔不等，且变化不定，可能是中枢神经和虹膜的神经支配障碍；如双侧瞳孔不等且伴有对光反射减弱或消失以及神志不清，往往是中脑功能损害的表现。
    (3)对光反射：是检查瞳孔功能活动的测验。直接对光反射，通常用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。正常人，当眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。检查间接对光反射时，应以一手挡住光线以免对检查眼受照射而形成直接对光反射。瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。
    (4)集合反射：嘱病人注视1m以外的目标(通常是检查者的示指尖)，然后将目标逐渐移近眼球(距眼球约5～10cm)，正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小，称为集合反射。双眼内聚、瞳孔缩小和晶状体的调节三者又统称为近反射。动眼神经功能损害时，睫状肌和双眼内直肌麻痹，集合反射和调节反射均消失。
    (四)眼底检查
   正常眼底的视乳头为卵圆形或圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧稍淡，中央凹
陷。动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径的正常比例为2：3。检查眼底主要观察的项目为：视神经乳头、视网膜血管、黄斑区、视网膜各象限，应注意视乳头的颜色、边缘、大小、形状、视网膜有无出血和渗出物、动脉有无硬化等。
    视乳头水肿常见于颅内肿瘤、脑脓肿、外伤性脑出血、脑膜炎、脑炎等引起颅内压增高时。
二、耳
    耳是听觉和平衡器官，分外耳、中耳和内耳三个部分。
    1．外耳
    (1)耳廓；注意耳廓的外形、大小、位置和对称性，是否有发育畸形、外伤瘢痕、红肿、瘘口、低垂耳等；观察是否有结节，痛风患者可在耳廓上触及痛性小结节，为尿酸钠沉着的结果。耳廓红肿并有局部发热和疼痛，见于感染。牵拉和触诊耳廓引起疼痛，常提示有炎症。
    (2)外耳道：注意皮肤是否正常，有无溢液。如有黄色液体流出并有痒痛者为外耳道炎；外耳道内有局部红肿疼痛，并有耳廓牵拉痛则为疖肿。有脓液流出并有全身症状，则应考虑急性中耳炎。
    2．中耳  观察鼓膜是否穿孔，注意穿孔位置，如有溢脓并有恶臭，可能为胆脂瘤。
    3．乳突  外壳由骨密质组成，内腔为大小不等的骨松质小房，乳突内腔与中耳道相连。患化脓性中耳炎引流不畅时可蔓延为乳突炎，检查时可发现耳廓后方皮肤有红肿，乳突有明显压痛，有时可见瘘管。
    4．听力(auditory acuity)  体格检查时可先用粗略的方法了解被检查者的听力。
    听力减退见于耳道有耵聍或异物、听神经损害、局部或全身血管硬化、中耳炎、耳硬
化等。
三、鼻
1．鼻的外形视诊时注意鼻部皮肤颜色和鼻外形的改变。如鼻梁皮肤出现黑褐色斑体格检查点或斑片为日晒后或其他原因所致的色素沉着，如黑热病、慢性肝脏疾患等。如鼻梁部皮肤出现红色斑块，病损处高起皮面并向两侧面颊部扩展，见于系统性红斑狼疮。如发红的皮肤损害主要在鼻尖和鼻翼，并有毛细血管扩张和组织肥厚，见于酒渣鼻。
鼻腔完全堵塞、外界变形、鼻梁宽平如蛙状，称为蛙状鼻，见于肥大的鼻息肉患者。鞍鼻是由于鼻骨破坏、鼻梁塌陷所致，见于鼻骨折、鼻骨发育不良、先天性梅毒和麻风病。
    2．鼻翼扇动  吸气时鼻孔张大，呼气时鼻孔回缩，见于伴有呼吸困难的高热性疾病(如大叶性肺炎)、支气管哮喘和心源性哮喘发作时。
    3．鼻中隔  正常成人的鼻中，隔很少完全正中，多数稍有偏曲，如有明显的偏曲，并产生呼吸障碍，称为鼻中隔偏曲，严重的高位偏曲可压迫鼻甲，引起神经性头痛，也可因偏曲部骨质刺激黏膜而引起出血。
    4．鼻出血  多为单侧，见于外伤、鼻腔感染、局部血管损伤、鼻咽癌、鼻中隔偏曲等。双侧出血则多由全身性疾病引起，如某些发热性传染病(流行性出血热、伤寒等)、血液系统疾病(血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病)、高血压病、肝脏疾病、维生素C或D缺乏等。妇女如发生周期性鼻出血则应考虑到子宫内膜异位症。
    5．鼻腔黏膜急性鼻黏膜肿胀多为炎症充血所致，伴有鼻塞和流涕，见于急性鼻炎。慢性鼻黏膜肿胀多为黏膜组织肥厚，见于各种因素引起的慢性鼻炎。鼻黏膜萎缩、鼻腔分泌物减少、鼻甲缩小、鼻腔宽大、嗅觉减退或丧失，见于慢性萎缩性鼻炎。
    6．鼻腔分泌物  鼻腔黏膜受到各种刺激时会产生过多的分泌物。清稀无色的分泌物
为卡他性炎症，黏稠发黄或发绿的分泌物为鼻或鼻窦的化脓性炎症所引起。
    7．鼻窦  鼻窦为鼻腔周围含气的骨质空腔，共四对，都有窦口与鼻腔相通，当引流不畅时容易发生炎症。鼻窦炎时出现鼻塞、流涕、头痛和鼻窦压痛。
        各鼻窦区压痛检查法如下。
   (1)上颌窦：医师双手固定于病人的两侧耳后，将拇指分别置于左右颧部向后按压，询问有无压痛，并比较两侧压痛有无区别。也可用右手中指指腹叩击颧部，并询问有否叩击痛。
  (2)额窦：一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按压。或以两手固定头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有无压痛，两侧有无差异。也可用中指叩击该区，询问有无叩击痛。
  (3)筛窦：双手固定病人两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压，询问有无压痛。
 (4)蝶窦：因解剖位置较深，不能在体表进行检查。
四、口
    口的检查包括口唇、口腔内器官和组织以及口腔气味等。
    1．口唇  口唇的毛细血管十分丰富，因ltL健康人口唇红润光泽，当毛细血管充盈不
足或血红蛋白含量降低，口唇即呈苍白，见于贫血、虚脱、主动脉瓣关闭不全等；口唇颜色深红为血循环加速、毛细血管过度充盈所致，见于急性发热性疾病。口唇发绀为血液中还原血红蛋白增加所致，见于心力衰竭和呼吸衰竭等。口唇干燥并有皲裂，见于严重脱水患者。
口角糜烂见于核黄素缺乏症。口唇肥厚增大见于黏液性水肿、肢端肥大症以及呆小病等。
    2．口腔黏膜  口腔黏膜的检查应在充分的自然光线下进行，也可用手电筒照明，正常口腔黏膜光洁呈粉红色。如出现蓝黑色色素沉着斑片多为肾上腺皮质功能减退症)。如见大小不等的黏膜下出血点或瘀斑，则可能为各种出血性疾病或维生素C缺乏所引起。若在相当于第二磨牙的颊黏膜处出现帽针头大小白色斑点，称为麻疹黏膜斑，为麻疹的早期特征。此外，黏膜充血、肿胀并伴有小出血点，称为黏膜疹，多为对称性，见于猩红热、风疹和某些药物中毒。
    黏膜溃疡可见于慢性复发性口疮。雪口病(鹅口疮)为白色念珠菌感染，多见于衰弱
的病儿或老年患者，也可出现于长期使用广谱抗生素和抗癌药之后。
    3．牙应注意有无龋齿、残根、缺牙和义齿等。
    牙的色泽与形状也具有临床诊断意义，如牙齿呈黄褐色称斑釉牙，为长期饮用含氟量过高的水所引起；如发现中切牙切缘呈月牙形凹陷且牙间隙分离过宽，称为Hutchinsc，n齿，为先天性梅毒的重要体征之一，单纯牙间隙过宽见于肢端肥大症。
4．牙龈  正常牙龈呈粉红色，质坚韧且与牙颈部紧密贴合，检查时经压迫无出血及溢脓。牙龈水肿见于慢性牙周炎，牙龈缘出血常为口腔内局部因素引起，如牙石等，也可由全身性疾病所致，如维生素C缺乏症、肝脏疾病或血液系统出血性疾病等。牙龈经挤压后有脓液溢出见于慢性牙周炎、牙龈瘘管等。牙龈的游离缘出现蓝灰色点线称为铅线，是铅中毒的特征。
    5．舌 
(1)干燥舌：轻度干燥不伴外形的改变；明显干燥见于鼻部疾患(可伴有张口呼吸、唾液缺乏)、大量吸烟、阿托品作用、放射治疗后等；严重的干燥舌可见舌体缩小，并有纵沟，见于严重脱水，可伴有皮肤弹性减退。
(2)舌体增大：暂时性肿大见于舌炎、口腔炎、舌的蜂窝组织炎、脓肿、血肿、血管神经性水肿等。长时间的增大见于黏液性水肿、呆小病和先天愚型、舌肿瘤等。
(3)地图舌：舌面上出现黄色上皮细胞堆积而成的隆起部分，状如地图。
(4)裂纹舌：舌面上出现横向裂纹，见于[)own病与核黄素缺乏，后者有舌痛，纵向裂纹见于梅毒性舌炎。
(5)草莓舌：舌乳头肿胀、发红类似草莓，见于猩红热或长期发热病人。
(6)牛肉舌：舌面绛红如生牛肉状，见于糙皮病(菸酸缺乏)。
(7)镜面舌：亦称光滑舌，舌头萎缩，舌体较小，舌面光滑呈粉红色或红色，见于缺铁性贫血、恶性贫血及慢性萎缩性胃炎。
(8)毛舌：也称黑舌，舌面敷有黑色或黄褐色毛，故称毛舌，此为丝状乳头缠绕了真菌丝以及其上皮细胞角化所形成。见于久病衰弱或长期使用广谱抗生素 (引起真菌生长)的病人。
(9)舌的运动异常：震颤见于甲状腺功能亢进症； 见于舌下神经麻痹。
6．咽部及扁桃体
(1)鼻咽：位于软腭平面之上、鼻腔的后方，在儿童时期这个部位淋巴组织丰富，称为腺状体或增殖体，青春期前后逐渐萎缩，如一侧有血性分泌物和耳呜、耳聋，应考虑早期鼻咽癌。
(2)口咽：位于软腭平面之上、会厌上缘的上方；前方直对口腔，软腭向下延续形成前后两层黏膜皱襞，前面的黏膜皱襞称为舌腭弓，后称为咽腭弓。扁桃体位于舌腭弓和咽腭弓之间的扁桃体窝中。咽腭弓的后方称咽后壁，一般咽部检查即指这个范围。
   咽部的检查方法：被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医师用压舌板在舌的前2／3与后1／3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。
   检查时若发现咽部黏膜充血、红肿、黏膜腺分泌增多，多见于急性咽炎。若咽部黏膜
充血、表面粗糙，并可见淋巴滤泡呈簇状增殖，见于慢性咽炎。扁桃体发炎时，腺体红肿、增大，在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物，或渗出物形成的苔片状假膜，很易剥离，这点与咽白喉在扁桃体上所形成的假膜不同，白喉假膜不易剥离，若强行剥离则易引起出血。扁桃体增大一般分为三度)：不超过咽腭弓者为I度：超过咽腭弓者为Ⅱ度：达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
    (3)喉咽：位于口咽之下，也称下咽部，其前方通喉腔，下端通食管，此部分的检查需用间接或直接喉镜才能进行。
7．喉位于喉咽之下，向下连接气管。喉为软骨、肌肉韧带、纤维组织及黏膜所组成的一个管腔结构，是发音的主要器官。急性嘶哑或失音常见于急性炎症，慢性失音要考虑喉癌。 8．口腔的气味健康人口腔无特殊气味，
    局部原因：如牙龈炎、龋齿、牙周炎可产生臭味；牙槽脓肿为腥臭味；牙龈出血为血腥味。其他疾病引起具有特殊气味的口臭有：糖尿病酮症酸中毒患者可发生烂苹果味；尿毒症病人可发出尿味；肝坏死患者口腔中有肝臭味：肺脓肿患者呼吸时可发出组织坏死的臭味；有机磷农药中毒的患者口腔中能闻到大蒜味。
 9．腮腺腮腺位于耳屏、下颌角。、颧弓所构成的三角区内，正常腮腺体薄而软，触诊时摸不出腺体轮廓。
  腮腺肿大见于：  1．急性流行性腮腺炎    2．急性化脓性腮腺炎      3．腮腺肿瘤。

3、颈部检查：颈部每侧可分为两个大三角区域，即颈前三角和颈后三角。颈前三角为胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间的区域。颈后三角为胸锁乳突肌的后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域。
（1）颈部活动情况及外形检查
一、颈部外形：正常人颈部直立，两侧对称，矮胖者较粗短，瘦长者较细长，男性甲状软骨比较突出，女性则平坦不显著，转头时可见胸锁乳突肌突起。头稍后仰，更易观察颈部有无包块、瘢痕和两侧是否对称。正常人在静坐时颈部血管不显露。
二、颈部姿势与运动：正常人坐位时颈部直立，伸屈、转动自如，检查时应注意颈部静态与动态时的改变：头不能抬起，见于严重消耗性疾病的晚期、重症肌无力、脊髓前角细胞炎、进行性肌萎缩。头部向一侧偏斜称为斜颈，见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性颈肌挛缩和斜颈。颈部运动受限并伴有疼痛，见于软组织炎症、颈肌扭伤、肥大性脊椎炎、颈椎结核或肿瘤等。颈部强直为脑膜受刺激的特征，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。

（2）甲状腺及气管位置检查
甲状腺位于甲状软骨下方和两侧，正常约15～25g，表面光滑，柔软不易触及。
       甲状腺检查法：
    1．视诊观察甲状腺的大小和对称性。正常人甲状腺外观不突出，女性在青春发育期可略增大。检查时嘱被检查者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而向上移动，如不易辨认时，再嘱被检查者两手放于枕后，头向后仰，再进行观察即较明显。
    2．触诊触诊比视诊更能明确甲状腺的轮廓及病变的性质。触诊包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查。
    (1)甲状腺峡部：甲状腺峡部位于环状软骨下方第二至第四气管环前面。站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触膜，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织-在手指下滑动，判断有无长大和肿块。
    (2)甲状腺侧叶：前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一侧甲状腺。
    后面触诊：类似前面触诊。一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。
    3．听诊  当触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，如听到低调的连续性静脉“嗡鸣”音，对诊断甲状腺功能亢进症很有帮助。另外，在弥漫性甲状腺肿伴功能亢进者还可听到收缩期动脉杂音。
    甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为I度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。引起甲状腺肿大的常见疾病如下：1．甲状腺功能亢进  肿大的甲状腺质地柔软，触诊时可有震颤，可能听到“嗡呜”样血管杂音，是血管增多、增粗、血流增速的结果。2．单纯性甲状腺肿 腺体肿大很突出，可为弥漫性，也可为结节性，不伴有甲状腺功能亢进体征。3．甲状腺癌4．慢性淋巴性甲状腺炎(桥本甲状腺炎) 5．甲状旁腺腺瘤 
六、气管
正常人气管位于颈前正中部。检查时让病人取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，医师将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。根据气管的偏移方向可以判断病变的性质。
主动脉弓动脉瘤时，由于心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下，因而每随心脏搏动可以触到气管的向下曳动，称为01iver征。

（3）颈部静脉怒张及静脉或动脉搏动的临床意义。
正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2／3以内。在坐位或半坐位(身体呈45度)时，如颈静脉明显充盈、怒张或搏动，为异常征象，提示颈静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征，以及胸腔、腹腔压力增加等情况。
颈静脉搏动可见于三尖瓣关闭不全等。平卧位时若看不到颈静脉充盈，提示低血容量状态。颈静脉与右心房的压力改变，右侧颈部较左侧颈部明显，可能是由于右无名静脉系上腔静脉的直接延续且较左无名静脉为短。    正常人颈部动脉的搏动，只在剧烈活动后心搏出量增加时可见，且很微弱。如在安静状态下出现颈动脉的明显搏动，则多见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进及严重贫血病人。

（三）胸廓、肺部检查：
1、胸部常用的骨髓标志、划线及分区的意义。
一、骨骼标志
    胸骨上切迹：位于胸骨柄的上方。正常情况下气管位于切迹正中。
    胸骨柄：为胸骨上端略呈六角形的骨块。其上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接，下方则与胸骨体相连。
    胸骨角：又称Louis角。位于胸骨上切迹下约5cm，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。其两侧分别与左右第2肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。胸骨角还标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第5胸椎的水平。
    腹上角：为左右肋弓(由两侧的第7～10肋软骨相互连接而成)在胸骨下端会合处所形成的夹角，又称胸骨下角，相当于横膈的穹隆部。正常约70°～110°，体型瘦长者角度较小，矮胖者较大，深吸气时可稍增宽。其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所在区域。
    剑突：为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其底部与胸骨体相连。正常人剑突的长短存在很大的差异。
    肋骨：)共12对。第1～7肋骨在前胸部与各自的肋软骨连接，第8～10肋骨与3个联合一起的肋软骨连接后，再与胸骨相连，构成胸廓的骨性支架。第11～12肋骨不与胸骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋。
    肋间隙：为两个肋骨之间的空隙，用以标记病变的水平位置。
    肩胛骨：位于后胸壁第2～8肋骨之间。被检查者取直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平。此可作为后胸部计数肋骨的标志。
    脊柱棘突：是后正中线的标志。位于颈根部的第7颈椎棘突最为突出，其下即为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。
    肋脊角：为第12肋骨与脊柱构成的夹角。其前为肾脏和输尿管上端所在的区域。
二、垂直线标志
    前正中线：即胸骨中线。为通过胸骨正中的垂直线。即其上端位于胸骨柄上缘的中点，向下通过剑突中央的垂直线。
    锁骨中线：(左、右)  为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的乖直线。即通过锁骨中点向下的垂直线。
    胸骨线：(左、右)  为沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。
    胸骨旁线：(左、右)  为通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线。
    腋前线：(左、右)  为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。
    腋后线：(左、右)  为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。
    腋中线：(左、右)  为自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。
    肩胛线：(左、右)  为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。
    后正中线：即脊柱中线。为通过椎骨棘突，或沿脊柱正中下行的垂直线。
三、自然陷窝和解剖区域
    腋窝：(左、右)  为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。
    胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。
    锁骨上窝：(左、右)  为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。
    锁骨下窝：(左、右)  为锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘。相当于两肺上叶肺尖的下部。
    肩胛上区：(左、右)  为肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。相当于上叶肺尖的下部。
    肩胛下区：(左、右)  为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。后正中线将此区分为左右两部。
肩胛间区：(左、右)  为两肩胛骨内缘之间的区域。后正中线将此区分为左右两部。

2、胸廓：正常及病态的胸廓。
正常胸廓的大小和外形个体问具有一些差异。一般来说两侧大致对称，呈椭圆。双
肩基本在同一水平上。锁骨稍突出，锁骨上、下稍下陷。成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比例约为1：1．5，小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等，故呈圆柱形。
常见的胸廓外形改变
    1．扁平胸  扁平胸为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。见于瘦长体型者，亦可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。
    2．桶状胸桶状胸为胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚或超过左右径，故呈圆桶状。肋骨的斜度变小，其与脊柱的夹角常大于45。。肋间隙增宽且饱满。腹上角增大，且呼吸时改变不明显。见于严重肺气肿的患者，亦可发生于老年或矮胖体型者。
    3．佝偻病胸  佝偻病胸(为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状，谓之佝偻病串珠。下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带，称为肋膈沟。若胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗，谓之漏斗胸。胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷，称为鸡胸。
    4．胸廓一侧变形  胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸、或一侧严重代偿性肺气肿。胸廓一侧平坦或下陷常见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。
5．胸廓局部隆起见于心脏明显肿大、心包大量积液、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤等。此外，还见于肋软骨炎和肋骨骨折等。    6．脊柱畸形引起的胸廓改变  严重者因脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。胸腔内器官与表面标志的关系发生改变。严重脊柱畸形所致的胸廓外形改变可引起呼吸、循环功能障碍。常见于脊柱结核等。

3、乳房的检查方法
乳房的检查应依据正确的程序，不能仅检查病人叙述不适的部位，以免发生漏诊，除检查乳房外，还应包括引流乳房部位的淋巴结。检查时患者的衣服应脱至腰部以充分暴露胸部，并有良好的照明。病人采取坐位或仰卧位。一般先作视诊，然后再作触诊。
    (一)视诊
    1．对称性
    2．表观情况
    乳房水肿使毛囊和毛囊开口变得明显可见，见于乳腺癌和炎症。癌肿引起的水肿为癌细胞浸润阻塞皮肤淋巴管所致，称之为淋巴水肿。此时，因毛囊及毛囊孔明显下陷，故局部皮肤外观呈“橘皮”或“猪皮”样。
    3．乳头必须注意乳头的位置、大小，两侧是否对称，有无倒置或内翻。乳头回缩，如系自幼发生，为发育异常；如为近期发生则可能为乳癌。
    4．皮肤回缩当尚无局部肿块、皮肤固定和溃疡等晚期乳癌表现的患者，轻度的皮肤回缩，常为早期乳癌的征象
    5．腋窝和锁骨上窝  完整的乳房视诊还应包括乳房淋巴引流最重要的区域。必须详细观察腋窝和锁骨上窝有无红肿、包块、溃疡、瘘管和瘢痕等。
    (二)触诊
    乳房的上界是第2或第3肋骨，下界是第6或第7肋骨，内界起自胸骨缘，外界止于腋前线。
    触诊乳房时，被检查者采取坐位，先两臂下垂，然后双臂高举超过头部或双手叉腰再行检查。以乳头为中心作一垂直线和水平线，、可将乳房分为4个象限，便于记录病变部位    触诊先由健侧乳房开始，后检查患侧。检查者的手指和手掌应平置在乳房上，应用指腹，轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。检查左侧乳房时由外上象限开始，然后顺时针方向进行由浅入深触诊直至4个象限检查完毕为止，最后触诊乳头。以同样方式检查右侧乳房，但沿逆时钟方向进行，触诊乳房时应着重注意有无红肿、热痛和包块。乳头有无硬结、弹性消失和分泌物。
1．硬度和弹性硬度增加和弹性消失提示皮下组织被炎症或新生物所浸润。
2．压痛：乳房的某一区域压痛提示其下有炎症存在。月经期乳房亦较敏感，而恶性病变则甚少出现压痛。
3．包块：如有包块存在应注意下列特征。
(1)部位    (2)大小    (3)外形
   (4)硬度    (5)压痛    (6)活动度

4、肺部的检查：
视诊：呼吸的类型、节律、深度的改变及其临床意义。
呼吸的类型包括胸式呼吸和腹式呼吸，正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。
上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为“三凹征”。
呼吸困难的体位可随引起呼吸困难的病因而不同。常见的有端坐呼吸，转卧或折身呼吸和平卧呼吸三种。
(二)呼吸节律
    正常成人静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。当病理状态下：
    1．潮式呼吸  又称陈一施呼吸。是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。
    2．间停呼吸  又称比奥呼吸。表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。
      3．抑制性呼吸此为胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快。    4．叹气样呼吸表现在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声。此多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。
（三）吸深度的变化 
呼吸浅快，见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等，以及肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等。呼吸深快，见于剧烈运动时，因机体供氧量增加需要增加肺内气体交换之故。此外，当情绪激动或过度紧张时，亦常出现呼吸深快，并有过度通气的现象，此时动脉血二氧化碳分压降低，引起呼吸性碱中毒，患者常感口周及肢端发麻，严重者可发生手足搐搦及呼吸暂停。当严重代谢性酸中毒时，亦出现深而慢的呼吸，此因细胞外液碳酸氢不足，pH降低，通过肺脏排出CO2，进行代偿以调节细胞外酸碱平衡之故，见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒等，此种深长的呼吸又称之为库斯莫尔呼吸。

触诊：胸廓扩张度、语颤的检查方法，产生机理;正常胸部语颤的特点，改变的临床意义。
(一)胸廓扩张度
胸廓扩张度即呼吸时的胸廓动度，于胸廓前下部检查较易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大。前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁；后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于患者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。若一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等
(二)语音震颤
    语音震颤为被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及，故又称触觉震颤。   检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度重复发“yi”长音，自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。
    语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好而定。一般来说，发音强、音调低、胸壁薄及支气管至胸壁的距离近者语音震颤强，反之则弱。此外，语音震颤在两侧前后的上胸部和沿着气管和支气管前后走向的区域，即肩胛间区及左右胸骨旁第1、2肋间隙部位最强，于肺底最弱。因此，正常成人，男性和消瘦者较儿童、女性和肥胖者为强；前胸上部和右胸上部较前胸下部和左胸上部为强。
    语音震颤减弱或消失，主要见于：①肺泡内含气量过多，如肺气肿；②支气管阻塞，如阻塞性肺不张；③大量胸腔积液或气胸；④胸膜高度增厚粘连；⑤胸壁皮下气肿。
语音震颤增强，主要见于：①肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好，如大叶性肺炎实变期、大片肺梗死等；②接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时，则更有利于声波传导，使语音震颤增强，如空洞型肺结核、肺脓肿等。

叩诊：
（1）叩诊的方法：间接与直接叩诊法、重叩诊与轻叩诊法。
(一)叩诊的方法
用于胸廓或肺部的叩诊方法有间接和直接叩诊法两种。  
1．直接叩诊法)医师右手中间三手指并拢，用其掌面直接拍击被检查部位，借助于拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法称为直接叩诊法。适用于胸部和腹部范围较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、大量胸水或腹水及气胸等。
    2．间接叩诊法为应用最多的叩诊方法。医师将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直
叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动。
   叩诊操作应规范，用力要均匀适当，一般叩诊可达到的深度约5～7cm。叩诊力量应视不同的检查部位、病变组织性质、范围大小或位置深浅等情况而定。病灶或检查部位范围小或位置浅，宜采取轻(弱)叩诊，如确定心、肝相对浊音界及叩诊脾界时；当被检查部位范围比较大或位置比较深时，则需要用中度力量叩诊，如确定心、肝绝对浊音界；若病灶位置距体表约达7cm左右时则需用重(强)叩诊。

（2）叩诊音的类型和特点（清音、过清音、鼓音、浊音及实音）。
叩诊音叩诊时被叩击部位产生的反响称为叩诊音。叩诊音的同取决于被叩击部位组织或器官的致密度、弹性、含气量及与体表的间距。临床上分为清音、浊音、鼓音、实音、过清音五种。
    1．清音是正常肺部的叩诊音。振动持续时间较长，音响不甚一致的非乐性音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。
    2．浊音是一种音调较高，音响较弱，振动持续时间较短的非乐性叩诊音。除音响外，板指所感到的振动也较弱。当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生，如叩击心或肝被肺段边缘所覆盖的部分，或在病理状态下如肺炎(肺组织含气量减少)的叩诊音。  
    3．鼓音如同击鼓声，是一种和谐的乐音，音响比清音更强，振动持续时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔脏器时出现。正常情况下可见于胃泡区和腹部，病理情况下可见于肺内空洞、气胸、气腹等。
    4．实音是一种音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的一种非乐性音，如叩击心和肝等实质脏器所产生的音响。在病理状态下可见于大量胸腔积液或肺实变等。
5．过清音介于鼓音与清音之间，是属于鼓音范畴的一种变音，音调较清音低，音响较清音强，为一种类乐性音，正常成人是不会出现的一种病态叩击音。临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。正常儿童可叩出相对过清音。

（3）肺上界、肺下界的叩诊法；肺下界移动度及其临床意义。
（一）．肺界的叩诊
    (1)肺上界：即肺尖的上界，其内侧为颈肌，外侧为肩胛带。叩诊方法是：自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，当由清音变为浊音时，即为肺上界的外侧终点。然后再由上述中央部叩向内侧，直至清音变为浊音时，即为肺上界的内侧终点。该清
音带的宽度即为肺尖的宽度，正常为5cm，又称Kronig峡。肺上界变狭或叩诊浊音，常见于肺结核所致的肺尖浸润，纤维性变及萎缩。肺上界变宽，叩诊稍呈过清音，则常见于肺气肿的病人。
    (3)肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上。矮胖者的肺下界可上升1肋间隙，瘦长者可下降1肋间隙。病理情况下，肺下界降低见于肺气肿、腹腔内脏下垂，肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升，如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈肌麻痹等。
    3．肺下界的移动范围  即相当于呼吸时膈肌的移动范围。叩诊方法是：首先在平静呼吸时，于肩胛线上叩出肺下界的位置，嘱受检者作深吸气后在屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。当受检者恢复平静呼吸后，同样先于肩胛线上叩出平静呼吸时的肺下界，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后再由下向上叩诊，直至浊音变为清音时，即为肩胛线上肺下界的最高点。最高至最低两点间的距离即为肺下界的移动范围。
正常人肺下界的移动范围为6～8cm。移动范围的多寡与肋膈窦的大小有关，故不同部位肺下界移动范围亦稍有差异，一般腋中线及腋后线上的移动度最大。
肺下界移动度减弱见于肺组织弹性消失，如肺气肿等；肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等；及肺组织炎症和水肿。当胸腔大量积液、积气及广泛胸膜增厚粘连时肺下界及其移动度不能叩得。膈神经麻痹患者，肺下界移动度亦消失。

听诊：肺部听诊时，被检查者取坐位或卧位。听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，与叩诊相同，听诊前胸部应沿锁骨中线和腋前线；听诊侧胸部应沿腋中线和腋后线；听诊背部应沿肩胛线，自上至下逐一肋间进行，而且要在上下、左右对称的部位进行对比。被检查者微张口作均匀的呼吸，必要时可作较深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊，这样更有利于察觉呼吸音及附加音的改变

（1）正常肺部呼吸音的种类（肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡性呼吸音）、特点及分布。
正常呼吸音有以下几种：
    1．气管呼吸音  是空气进出气管所发出的声音，粗糙、响亮且高调，吸气与呼气相几乎相等，于胸外气管上面可听及。
    2．支气管呼吸音  为吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音，颇似抬舌后经口腔呼气时所发出“ha”的音响，该呼吸音强而高调。听诊区域 ：正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近均可听到支气管呼吸音，且越靠近气管区，其音响越强，音调亦渐降低。
    3．支气管肺泡呼吸音为兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音。其吸气音的性质与正常肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮。其呼气音的性质则与支气管呼吸音相似，但强度稍弱，音调稍低，管样性质少些和呼气相短些，在吸气和呼气之间有极短暂的间隙。支气管肺泡呼吸音的吸气相与呼气相大相同。听诊区域：正常人于胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可听及支气管肺泡呼吸音。
    4-肺泡呼吸音  肺泡呼吸音为一种叹息样的或柔和吹风样的“fu—fu”声，在大部分肺野内均可听及。其音调相对较低。吸气时音响较强，音调较高，时相较长，此系由于吸气为主动运动，单位时间内吸入肺泡的空气流量较大，气流速度较快，肺泡维持紧张的时间较长之故。反之，呼气时音响较弱，音调较低，时相较短，此系由于呼气为被动运动，呼出的气体流量逐渐减少，气流速度减慢，肺泡亦随之转为松弛状态所致。
特征 气管呼吸音 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音
强度 极响亮 响亮 中等 柔和
音调 极高 高 中等 低
呼：吸 1:1 1:3 1:1 3:1
性质 粗糙 管样 沙沙声，但管样 轻柔的沙沙声
正常听诊区域 胸外导管 胸骨柄 主支气管 大部分肺野

（2）病理性呼吸音及临床意义。
1．异常肺泡呼吸音
(1)肺泡呼吸音减弱或消失：与肺泡内的空气流量减少或进入肺内的空气流速减慢及呼吸音传导障碍有关。可在局部，单侧或双肺出现。发生原因有：①胸廓活动受限，如胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除等；②呼吸肌疾病，如重症肌无力、膈肌瘫痪和膈肌升高等；③支气管阻塞，如阻塞性肺气肿、支气管狭窄等；④压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液或气胸等；⑤腹部疾病，如大量腹水、腹部巨大肿瘤等。
(2)肺泡呼吸音增强：双侧肺泡呼吸音增强，与呼吸运动及通气功能增强，使进入肺泡的空气流量增多或进入肺内的空气流速加快有关。发生原因有：①机体需氧量增加，引起呼吸深长和增快，如运动、发热或代谢亢进等；②缺氧兴奋呼吸中枢，导致呼吸运动增强，如贫血等；③血液酸度增高，刺激呼吸中枢，使呼吸深长，如酸中毒等。一侧肺泡呼吸音增强，见于一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱，此时健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强。
(3)呼气音延长：因下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，如支气管炎、支气管哮喘等，导致呼气的阻力增加，或由于肺组织弹性减退，使呼气的驱动力减弱，如慢性阻塞性肺气肿等，均可引起呼气音延长。
(4)断续性呼吸音：肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡，可引起断续性呼吸音，因伴短促的不规则间歇，故又称齿轮呼吸音，常见于肺结核和肺炎等。   
(5)粗糙性呼吸音：为支气管黏膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅所形成的粗糙呼吸音，见于支气管或肺部炎症的早期。
    2．异常支气管呼吸音  在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音。
    (1)肺组织实变：使支气管呼吸音通过较致密的肺实变部分，传至体表而易于听到。支气管呼吸音的部位、范围和强弱与病变的部位、大小和深浅有关。实变的范围越大、越浅，其声音越强，反之则较弱。常见于大叶性肺炎的实变期，其支气管呼吸音强而高调，而且近耳。
    (2)肺内大空腔：当肺内大空腔与支气管相通，且其周围肺组织又有实变存在时，音响在空腔内共鸣，并通过实变组织的良好传导，故可听及清晰的支气管呼吸音，常见于肺脓肿或空洞型肺结核的患者。
    (3)压迫性肺不张：胸腔积液时，压迫肺脏，发生压迫性肺不张，因肺组织较致密，有利于支气管音的传导，故于积液区上方有时可听到支气管呼吸音，但强度较弱而且遥远。
3．异常支气管肺泡呼吸音  为在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。其产生机理为肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖之故。常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及。

（3）啰音的发生机理、分类、特点和临床意义。
湿性啰音（水泡音）：大、中、小水泡音，捻发音。
干性啰音：哨笛音、鼾音。
啰音是呼吸音以外的附加音，该音正常情况
下并不存在，故非呼吸音的改变，按性质的不同可分为下列几种。
    l_湿啰音：系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音。或认为由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生
的爆裂音。
    (1)湿啰音的特点：湿啰音为呼吸音外的附加音，断续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气时或吸气终末较为明显，有时也出现于呼气早期，部位较恒定，性质不易变，中、小湿啰音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。
    (2)湿啰音的分类
    1)按啰音的音响强度可分为响亮性和非响亮性两种。①响亮性湿啰音：啰音响亮，是由于周围具有良好的传导介质，如实变，或因空洞共鸣作用的结果，见于肺炎、肺脓肿或空洞型肺结核。如空洞内壁光滑，响亮性湿啰音还可带有金属调；②非响亮性啰音音：声音较低，是由于病变周围有较多的正常肺泡组织，传导过程中声波逐渐减弱，听诊时感哆音发生的机制觉遥远。
    2)按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡分粗、中、细湿啰音和捻发音。①粗湿啰音：又称大水泡音。发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于支气管扩张、肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。昏迷或濒死的患者因无力排出呼吸道分泌物，于气管处可听及粗啰音音，有时不用听诊器亦可听到，谓之痰鸣。②中湿啰音(：又称中水泡音。发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。见于支气管炎，支气管肺炎等。③细湿啰音：又称小水泡音。发生于小支气管，多在吸气后期出现。常见于细支气管炎、支气管弥漫性肺间质纤维化患者吸气后期出现的细湿啰音，其音调高，近耳颇似撕开尼龙扣带时发出的声音，谓之Velcro啰音。④捻发音：是一-种极细而均匀一致的湿啰音。多在吸气的终末听及，颇似在耳边用手指捻搓一束头发时所发出的声音。机理：由于细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气，所发出的高音调、高频率的细小爆裂音。常见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。
    肺部局限性湿啰音，仅提示该处的局部病变，如肺炎、肺结核或支气管扩张等。两侧肺底湿啰音，多见于心力衰竭所致的肺淤血和支气管肺炎等。如两肺野满布湿啰音，则多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎。
    2．干啰音  系由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸人或呼出时发生湍流所产生的声音。机理：呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础有炎症引起的黏膜充血水肿和分泌物增加；支气管平滑肌痉挛；管腔内肿瘤或异物阻塞；以及管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫引起的管腔狭窄等。
      (1)干啰音的特点：干啰音为一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高，基音频率约300～500Hz。持续时间较长，吸气及呼气时均可听及，但以呼气时为明显，干啰音的强度和性质易改变，部位易变换，在瞬间内数量可明显增减。发生于主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器亦可听及，谓之喘鸣。
    (2)干啰音的分类：根据音调的高低可分为高调和低调两种。①高调干啰音：又称哨笛音。音调高，其基音频率可达500Hz以上，呈短促的“zhi—zhi”声或带音乐性。用力呼气时其音质常呈上升性，多起源于较小的支气管或细支气管。
②低调干啰音：又称鼾音。音调低，其基音频率约为100～200Hz，呈呻吟声或鼾声的性质，多发生于气管或主支气管。
发生于双侧肺部的干啰音，常见于支气管哮喘，慢性支气管炎和心源性哮喘等。局限性干啰音，是由于局部支气管狭窄所致，常见于支气管内膜结核或肿瘤等。

（4）胸膜摩擦音的发生机理、特点及临床意义。
正常胸膜表面光滑，胸膜腔内并有微量液体存在，因此，呼吸时胸膜脏层和壁层之间相互滑动并无音响发生。然而，当胸膜面由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙时，则随着呼吸便可出现胸膜摩擦音。其特征颇似用一手掩耳，以另一手指在其手背上摩擦时所听到的声音。胸膜摩擦音通常于呼吸两相均可听到，而且十分近耳，一般于吸气末或呼气初较为明显，屏气时即消失。深呼吸或在听诊器体件上加压时，摩擦音的强度可增加。
    胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁，因呼吸时该区域的呼吸动度最大。胸膜摩擦音可随体位的变动而消失或复现。当胸腔积液较多时，因两层胸膜被分开，摩擦音可消失，在积液吸收过程中当两层胸膜又接触时，可再出现。当纵隔胸膜发炎时，于呼吸及心脏搏动时均可听到胸膜摩擦音。胸膜摩擦音常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤及尿毒症等患者。

（5）语音共振的检查方法及临床意义。
语音共振的产生方式与语音震颤基本相同。嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi”长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及。正常情况下，听到的语音共振言词并非响亮清晰，音节亦含糊难辨。语音共振一般在气管和大支气管附近听到的声音最强，在肺底则较弱。语音共振减弱见于支气管阻塞，胸腔积液，胸膜增厚，胸壁水肿，肥胖及肺气肿等疾病。
病理情况下，语音共振的性质发生变化，根据听诊音的差异可分为以下几种。
    1．支气管语音：为语音共振的强度和清晰度均增加，常同时伴有语音震颤增强，叩诊浊音和听及病理性支气管呼吸音，见于肺实变的患者。
    2．胸语音：是一种更强、更响亮和较近耳的支气管语音，言词清晰可辨，容易听及。见于大范围的肺实变区域。有时在支气管语音尚未出现之前，即可查出。
    3．羊鸣音：不仅语音的强度增加，而且其性质发生改变，带有鼻音性质，颇似“羊叫声”。嘱被检查者说“yi—yi—yi”音，往往听到的是“a—a—a”，则提示有羊鸣音的存在。常在中等量胸腔积液的上方肺受压的区域听到，亦可在肺实变伴有少量胸腔积液的部位听及。
    4．耳语音：嘱被检查者用耳语声调发“yi、yi、yi”音，在胸壁上听诊时，正常人在能听到肺泡呼吸音的部位，仅能听及极微弱的音响，但当肺实变时，则可清楚地听到增强的音调较高的耳语音。故对诊断肺实变具有重要的价值。

5、呼吸系统常见病的主要症状和体征：大叶性肺炎、支气管哮喘、胸腔积液、气胸等。
一、大叶性肺炎
    大叶性肺炎是大叶性分布的肺脏炎性病变。其病原主要为肺炎链球菌。病理改变可分为三期，即充血期、实变期及消散期。
    1．症状患者多为青壮年，受凉、疲劳、酗酒常为其诱因；起病多急骤，先有寒战，
继则高热，体温可达39～40℃，常呈稽留热，患者诉头痛，全身肌肉酸痛，患侧胸痛，呼
吸增快，咳嗽，咳铁锈色痰，数日后体温可急剧下降，大量出汗，随之症状明显好转。
    2．体征患者呈急性热病容，颜面潮红，鼻翼扇动，呼吸困难，发绀，脉率增速，常有口唇疱疹。充血期病变局部呼吸动度减弱，语音震颤稍增强，叩诊浊音，并可听及捻发音。当发展为大叶实变时，语音震颤和语音共振明显增强，叩诊为浊音或实音，并可听到支气管呼吸音。如病变累及胸膜则可听及胸膜摩擦音。当病变进入消散期时，病变局部叩诊逐渐变为清音，支气管呼吸音亦逐渐减弱，代之以湿性哕音，最后湿哕音亦逐渐消失，呼吸音恢复正常。
二、支气管哮喘
    支气管哮喘是以变态反应为主的气道慢性炎症，其气道对刺激性物质具有高反应性，此类炎症可引起不同程度的广泛的可逆性气道阻塞。发作时支气管平滑肌痉挛、黏膜充血水肿，腺体分泌增加。
    1．症状多数患者在幼年或青年期发病，多反复发作，发病常有季节性。发作前常有过敏原接触史，或过敏性鼻炎症状，如鼻痒、喷嚏、流涕或干咳等黏膜过敏先兆，继之出现胸闷，并迅速出现明显呼吸困难。历时数小时，甚至数日，发作将停时，常咳出较多稀薄痰液后，气促减轻，发作逐渐缓解。
    2．体征缓解期患者无明显体征。发作时出现严重呼气性呼吸困难，患者被迫端坐，呼吸辅助肌参与呼吸，严重者大汗淋漓并伴发绀，胸廓胀满，呈吸气位，呼吸动度变小，语音共振减弱，叩诊呈过清音。两肺满布干哕音。反复发作病程较长的患者，常并发阻塞性肺气肿，并出现相应的症状和体征。
三、胸腔积液
    胸腔积液为胸膜毛细血管内静水压增高(如心力衰竭等)，胶体渗透压降低(如肝硬化，肾病综合征等所致的低蛋白血症)或胸膜毛细血管壁通透性增加 (如结核病、肺炎、肿瘤等)所致的胸膜液体产生增多或吸收减少，使胸膜腔内积聚的液体较正常为多。此外，胸膜淋巴引流障碍和外伤等亦可引起胸腔积液或积血。胸腔积液的性质按其病因的不同可分为渗出液和漏出液两种。
    1．症状：胸腔积液少于300m1时症状多不明显，但少量炎性积液以纤维素性渗出为主的患者常诉刺激性干咳，患侧胸疼，于吸气时加重，患者喜患侧卧位以减少呼吸动度，减轻疼痛。当积液增多时，胸膜脏层与壁层分开，胸痛可减轻或消失。胸腔积液大于500ml的患者，常诉气短、胸闷，大量积液时因纵隔脏器受压而出现心悸，呼吸困难，甚至端坐呼吸并出现发绀。此外，除胸腔积液本身所致的症状外，视病因的不同，患者常有其他基础疾病的表现，如炎症引起的渗出液者，可有发热等中毒症状，如为非炎症所致的漏出液者，则常伴有心力衰竭、腹水或水肿等症状。
    2．体征少量积液者，常无明显体征，或仅见患侧胸廓呼吸动度减弱。中至大量积液时，可见呼吸浅快，患侧呼吸运动受限，肋间隙丰满，心尖搏动及气管移向健侧，语音震颤和语音共振减弱或消失，在积液区可叩得浊音。不伴有胸膜增厚粘连的中等量积液的患者可叩得积液区上界的Damoiseau线，积液区后上方的Garland三角，积液区前上方的Scoda浊鼓音区以及健侧后下方脊柱旁的Grocco三角等体征。大量胸腔积液或伴有胸膜增厚粘连的患者，则叩诊为实音。积液区呼吸音和语音共振减弱或消失。积液区上方有时可听到支气管呼吸音。纤维素性胸膜炎的患者常可听到胸膜摩擦音。
四、气胸
    气胸是指空气进入胸膜腔内而言。常因慢性呼吸道疾病，如慢性阻塞性肺气肿、肺结核或肺表面胸膜下肺大泡导致胸膜脏层破裂，使肺和支气管内气体进入胸膜腔而形成气胸，谓之自发性气胸。用人工方法将过滤的空气注入胸膜腔，以诊治疾病者为人工气胸。此外，胸部外伤所引起者，称为外伤性气胸。
    1．症状持重物、屏气和剧烈运动或咳嗽常为其诱因。患者突感一侧胸痛，进行性呼吸困难，不能平卧，或被迫健侧卧位，患侧朝上以减轻压迫症状。可有咳嗽，但无痰或少痰。小量闭合性气胸者仅有轻度气急，数小时后可逐渐平稳。大量张力性气胸者，除严重呼吸困难外，尚有表情紧张，烦躁不安，大汗淋漓，脉速，虚脱，发绀，甚至呼吸衰竭。
    2．体征少量胸腔积气者，常无明显体征。积气量多时，患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸动度减弱；语音震颤及语音共振减弱或消失。气管、心脏移向健侧。叩诊患侧呈鼓音。右侧气胸时肝浊音界下移。听诊患侧呼吸音减弱或消失。

（四）心、血管的检查
1、心脏视诊：
（1）心前区外形
视诊时患者尽可能取卧位，除一般观察胸廓轮廓外，必要时医生也可将视线与胸廓同高，以便更好地了解心前区有无隆起和异常搏动等。    正常人胸廓前后径、横径左右应基本对称，注意与心脏有关的胸廓畸形情况：
    1．心前区隆起多为先天性心脏病造成心脏肥大，在儿童生长发育完成前影响胸廓正常发育而形成。常见胸骨下段及胸骨左缘第3、4、5肋间的局部隆起。
    2．鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形  一方面严重者有可能使心脏位置受到一定影响，另一方面这些畸形也提示某种心脏疾病的可能性。如脊柱后侧凸可引起肺源性心脏病，鸡胸可伴有马方综合征。
（2）心尖搏动：正常心尖搏动的位置、强度、范围及其改变的临床意义。
心尖搏动主要由于心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。正常成人心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5～1.0cm，搏动范围以直径计算为2.0～2.5cm。
    1．心尖搏动移位  心尖搏动位置的改变可受多种生理性和病理性因素的影响。
    (1)生理性因素：正常仰卧时心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动向左移2．0～3．0cm；右侧卧位可向右移1．0～2．5cm。肥胖体型者、小儿及妊娠时，横膈位置较高，使心脏呈横位，心尖搏动向上外移，可在第4肋间左锁骨中线外。若体型瘦长(特别是处于站立或坐位)使横膈下移，心脏呈垂位，心尖搏动移向内下，可达第6肋间。
(2)病理性因素：有心脏本身因素(如心脏增大)或心脏以外的因素(如纵隔、横膈位置改变)。
因素 心尖搏动移位 临床常见疾病
心脏因素
左心室增大 向左下移动 主动脉关闭不全等
右心室增大 向左侧移动 二尖瓣狭窄等
左右心室增大 向左下移动，伴心浊音界两侧扩大 扩张型心肌病
右位心 心尖搏动位于右侧胸腔 先天性右位心
心外因素
纵膈移位 心尖搏动向患侧移位 一侧胸膜增厚或肺不张
 心尖搏动移向病变对侧 一侧胸腔积液或气胸等
横隔移位 心尖搏动向左外侧移位 大量腹水等，横膈抬高使心脏移位
 心尖搏动向内下，可达第六肋 严重肺气肿等，横膈下移使心脏垂位
    2．心尖搏动强度与范围的改变  也受生理和病理情况的影响。    生理情况下，胸壁肥厚、乳房悬垂或肋间隙狭窄时心尖搏动较弱，搏动范围也缩小。胸壁薄或肋间隙增宽时心尖搏动相应增强，范围也较大。    病理情况下心肌收缩力增加也可使心尖搏动增强，如高热、严重贫血、甲状腺功能亢
进或左心室肥厚心功能代偿期。心肌收缩力下降可见于扩张型心肌病和急性心肌梗死等。其他造成心尖搏动减弱的心脏因素有：心包积液、缩窄性心包炎，由于心脏与前胸壁距离增加使心尖搏动减弱；心脏以外的病理性影响因素有：肺气肿、左侧大量胸水或气胸等。
3．负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷，称负性心尖搏动。见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连。另外，由于重度右室肥大所致心脏顺钟向转位，而使左心室向后移位也可引起负性心尖搏动。

（3）心前区及其他部位的搏动的临床意义。
1．胸骨左缘第3～4肋间搏动  当心脏收缩时在此部位出现强有力而较持久的搏动，可持续至第二心音开始，为右心室持久的压力负荷增加所致的右心室肥厚征象，多见于先天性心脏病所致的右心室肥厚，如房间隔缺损等。
2．剑突下搏动该搏动可能是右心室收缩期搏动，也可由腹主动脉搏动产生。病理情况下，前者可见于肺源性心脏病右心室肥大者，后者常由腹主动脉瘤引起。鉴别搏动来自右心室或腹主动脉的方法有两种：其一是患者深吸气后，搏动增强则为右室搏动，减弱则为腹主动脉搏动。其二是手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端而腹主动脉搏动则冲击手指掌面。
3．心底部搏动  胸骨左缘第2肋间(肺动脉瓣区)收缩期搏动，多见于肺动脉扩张或肺动脉高压，也可见于少数正常青年人(特别是瘦长体形者)在体力活动或情绪激动时。胸骨右缘第2肋间(主动脉瓣区)收缩期搏动，多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。

2、心脏触诊：触诊方法是检查者先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧(小鱼际)或示指和中指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊。
（1）心尖搏动的位置、强度、范围、节律及其改变的临床意义。
   触诊除可进一步确定心尖搏动的位置外，尚可判断心尖或心前区的抬举性搏动。心尖区抬举性搏动是指心尖区徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，与此同时心尖搏动范围也增大，为左室肥厚的体征。而胸骨左下缘收缩期抬举性搏动是右心室肥厚的可靠指征。

（2）心前区震颤的原因、部位、时间（收缩期、舒张期及连续性）及其临床意义。
震颤为触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘。震颤的发生机制与杂音相同，系血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成涡流造成瓣膜、血管壁或心腔壁震动传至胸壁所致。发现震颤后应首先确定部位及来源(瓣膜、大血管或间隔缺损)，其次确定其处于心动周期中的时相(收缩期、舒张期或连续性)，最后分析其临床意义。震颤见于某些先天性心血管病或狭窄性瓣膜病变，而瓣膜关闭不全时，则较少有震颤，仅在房室瓣重度关闭不全时可触及震颤。除右心(三尖瓣及肺动脉瓣)所产生的震颤外，震颤在深呼气后较易触及。临床上凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变。触诊有震颤者，多数也可所到响亮的杂音。但是，通常触诊对低频振动较敏感，而听诊对高频振动感。                                            心前区震颤的临床意义
部位 时相 常见病变
胸骨右缘第2肋间 收缩期 主动脉瓣狭窄
胸骨左缘第2肋间 收缩期 肺动脉瓣狭窄
胸骨左缘第3-4肋间 收缩期 室间隔缺损
胸骨左缘第2肋间 连续性 动脉导管未闭
心尖区 舒张期 二尖瓣狭窄
心尖区 收缩期 重度二尖瓣关闭不全

（3）心包摩擦感的检查方法、临床意义。
可在心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及，多呈收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，以收缩期、前倾体位和呼气末(使心脏靠近胸壁)更为明显。心包摩擦感是由于急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的振动传至胸壁所致。随渗液的增多，使心包脏层与壁层分离，摩擦感则消失。

3、心脏叩诊：用于确定心界大小及其形状。心浊音界包括相对及绝对浊音界两部分，心脏左右缘被肺遮盖的部分，叩诊呈相对浊音，而不被肺遮盖的部分则叩诊呈绝对浊音。通常心脏相对浊音界反映心脏的实际大小。

（1）心脏叩诊方法
  (一)叩诊方法：叩诊采用间接叩诊法，受检者一般取平卧位，以左手中指作为叩诊板指，板指与肋间平行放置，如果某种原因受检者取坐位时，板指可与肋间垂直。叩诊时，板指平置于心前区拟叩诊的部位，以右手中指藉右腕关节活动均匀叩击板指，并且由外向内逐渐移动板指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。通常测定左侧的心浊音界用轻叩诊法较为准确，而右侧叩诊宜使用较重的叩诊法，叩诊时也要注意根据患者胖瘦程度等调整力度。另外，必须注意叩诊时板指每次移动距离不宜过大，并在发现声音由清变浊时，需进一步往返叩诊几次，以免得出的心界范围小于实际大小。
(二)叩诊顺序：通常的顺序是先叩左界，后叩右界。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始，由外向内，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界叩诊先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。

（2）正常心脏浊音界及心脏浊音界改变的原因、特点及临床意义。心界各部的组成及胸部、腹部疾病对心浊音界的影响。
(一)正常心浊音界
正常心脏左界自第2肋间起向外逐渐形成一外凸弧形，直至第5肋间。右界各肋间几乎与胸骨右缘一致，仅第4肋间稍超过胸骨右缘。以胸骨中线至心浊音界线的垂直距离(cm)表示正常成人心相对浊音界，并标出胸骨中线与左锁骨中线的间距。
右界（cm） 肋间 左界（cm）
2～3 II 2～3
2～3 III 3.5～4.5
3～4 IV 5～6
 V 7～9
 (二)心浊音界各部的组成
心脏左界第2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左心耳，第4、5肋间为左心室，其中血管与心脏左心交接处向内凹陷，称心腰。右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右心房。
(三)心浊音界改变及其临床意义：心浊音界改变受心脏本身病变和心脏以外因素的影响。
1．心脏以外因素  可以造成心脏移位或心浊音界改变，如一侧大量胸腔积液或气胸可使心界移向健侧，一侧胸膜粘连、增厚与肺不张则使心界移向病侧。大量腹水或腹腔巨大肿瘤可使横膈抬高、心脏横位，以致心界向左增大等。肺气肿时心浊音界变小。
2．心脏本身病变  包括心房、心室增大与心包积液等。
因素 心浊音界 临床常见疾病
左心室增大 向左下增大，心腰加深，心界似靴形 主动脉关闭不全等
右心室增大 轻度增大：绝对浊音界增大，相对浊音界无明显改变。   显著增大：心界向左右两侧增大 肺源性心脏病或房间隔缺损等
左、右心室增大 心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大，称普大形 扩张型心肌病
左心房增大或合并肺动脉段扩大 左房显著增大：胸骨左缘第3肋间心界增大，心腰消失。  左房与肺动脉段均增大：胸骨左缘第2、3肋间心界增大，心腰更为丰满或膨出，心界如梨形 二尖瓣狭窄等
主动脉扩张 胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽，常伴收缩期搏动 升主动脉瘤等
心包积液 两侧增大，相对、绝对浊音界几乎相同，并随体位而改变，坐位时心界呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音增宽 心包积液
4、心脏听诊：听诊需注意心率、心律、心音、心脏杂音和额外心音等特征，进而对心脏的病理生理状况进行分析。听诊时，患者多取卧位或坐位。对疑有二尖瓣狭窄者，宜嘱患者取左侧卧位；对疑有主动脉瓣关闭不全者宜取坐位且上半身前倾。钟型体件轻放在胸前皮肤，适合于听低音调声音，如二尖瓣舒张期隆隆样杂音；膜型体件需紧贴皮肤，能滤过部分低音调声音而适用于听高音调声音，如主动脉瓣舒张期叹气样杂音。注意不能隔着衣服进行心脏听诊。
（1）各瓣膜听诊区的部位。
心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区，与其解剖部位不完全一致。通常有5个听诊区。它们分别为：①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区；②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间；③主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间；④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间，又称Erb区；⑤三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。通常的听诊顺序可以从心尖区开始，逆时针方向依次听诊：先听心尖区再听肺动脉瓣区，然后为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区，最后是三尖瓣区。

（2）正常心音及其产生机理，第一、第二心音的鉴别方法。
心音：按其在心动周期中出现的先后次序，可依次命名为第一心音(S1)、第二心音S2)、第三心音(S3)和第四心音(S4)，S1的产生机制是由于瓣膜关闭，瓣叶突然紧张产生振动二发出声音；S2的产生机制多认为是血流在主动脉瓣与肺动脉瓣内突然减速和半月瓣突然关闭引起瓣膜震动所致；S3是由于心室快速充盈的血流自心房冲击室壁，使心室壁、腱索和乳头肌突然紧张、震动所致；S4的产生与心房收缩使房室瓣及其相关结构（瓣膜、瓣环、腱索、和乳头肌）突然紧张、振动有关。通常情况下，只能听到第一、第二心音。第三心音可在部分青少年中闻及。第四心音一般听不到，如听到第四心音，属病理性。
第一心音与第二心音的判断：①S1音调较S2低，时限较长，在心尖区最响；S2时限较短，在心底部较响；②S1至S2的距离较S2至下一心搏S1的距离短。但是，在复杂的心律失常时，往往需借助于下列两点进行判别：①心尖或颈动脉的向外搏动与S1同步或几乎同步，其中利用颈动脉搏动判别S1更为方便；②当心尖部听诊难以区分S1和S2时，可先听心底部即肺动脉瓣区和主动脉瓣区，心底部的S1与S2易于区分，再将听诊器体件逐步移向心尖部，边移边默诵S1、S2节律，进而确定心尖部的S1和S2

（3）心率与心律。
1．心率：指每分钟心搏次数。正常成人在安静、清醒的情况下心率范围为60～100次／分，老年人偏慢，女性稍快，儿童较快，<3岁的儿童多在100次／分以上。凡成人心率超过100次／分，婴幼儿心率超过150次／分称为心动过速。心率低于60次／分称为心动过缓。心动过速与过缓可有短暂性或持续性，可由多种生理性、病理性或药物性因素引起。
2．心律：指心脏跳动的节律。正常人心律基本规则，部分青年人可出现随呼吸改变的心律，吸气时心率增快，呼气时减慢，称窦性心律不齐。
    期前收缩是指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。如果
期前收缩规律出现，可形成联律，例如连续每一次窦性搏动后出现一次期前收缩，称二联律；每两次窦性搏动后出现一次期前收缩则称为三联律，以此类推。
    心房颤动的听诊特点是心律绝对不规则、第一心音强弱不等和脉率少于心率，后者称脉搏短绌，产生的原因是过早的心室收缩(心室内仅有少量的血液充盈)不能将足够的血液输送到周围血管所致。心房颤动的常见原因有二尖瓣狭窄、高血压病、冠心病和甲状腺功能亢进症等。

（4）心音的变化：
第一心音的强度、性质改变的原因及临床意义。
第一心音强度的改变：主要决定因素是心室内压增加的速率，心室内压增加的速率越快，S1越强；其次受心室开始收缩时二尖瓣和三尖瓣的位置和上述其他因素影响。①S1增强：常见于二尖瓣狭窄。②S2减弱：常见于二尖瓣关闭不全。③S3强弱不等：常见于心房颤动和完全性房室传导阻滞。后者当心房心室几乎同时收缩时S1强，又称“大炮音”。
主动脉瓣区及肺动瓣区第二心音增强、减弱或分裂的原因及临床意义。
（1）第二心音强度的改变：体或肺循环阻力的大小和半月瓣的病理改变是影响S2的主
要因素。S2有两个主要部分即主动脉瓣部分(A2)和肺动脉瓣部分(P2)，通常A2在主动脉瓣区最清楚，P2在肺动脉瓣区最清晰。一般情况下，青少年P2>A2，成年人P2＝A2，而老年人P2<A2。①S2增强：体循环阻力增高或血流增多时，主动脉压增高，主动脉瓣关闭有力，振动大，以致S2的主动脉瓣部分(A2)增强或亢进，可呈高调金属撞击音；亢进的A2可向心尖及肺动脉瓣区传导，如高血压、动脉粥样硬化。同样，肺循环阻力增高或血流量增多时，肺动脉压力增高，S2的肺动脉瓣部分(P2)亢进，可向胸骨左缘第3肋间传导，但不向心尖传导，如肺源性心脏病、左向右分流的先天性心脏病(如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等)、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压等。②s2减弱：由于体循环或肺循环阻力降低、血流减少、半月瓣钙化或严重纤维化时均可分别导致第二心音的A2或P2减弱，如低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄等。    (2)心音分裂：正常生理条件下，心室收缩与舒张时两个房室瓣与两个半月瓣的关闭并非绝对同步，三尖瓣较二尖瓣延迟关闭O．02～O．03s，肺动脉瓣迟于主动脉瓣约O．03s，上述时间差不能被人耳分辨，听诊仍为一个声音。当S1或S2的两个主要成分之间的间距延长，导致听诊闻及心音分裂为两个声音即称心音分裂。
    1)S1分裂：当左、右心室收缩明显不同步时，S1的两个成分相距O．03s以上时，可出现S1分裂，在心尖或胸骨左下缘可闻及S1分裂。S1的分裂一般并不因呼吸而有变异，常见于心室电或机械活动延迟，使三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣。电活动延迟见于完全性右束支传导阻滞，机械活动延迟见于肺动脉高压等，由于右心室开始收缩时间晚于左心室、三尖瓣延迟关闭，以致S。分裂。
    2)S2分裂：临床上较常见，以肺动脉瓣区明显。见于下列情况：①生理性分裂②通常分裂③固定分裂④反常分裂。

（5）心脏杂音是指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张过程中的异常声音，杂音性质的判断对于心脏病的诊断具有重要的参考价值。
心脏杂音的产生机理。
杂音产生的机制：正常血流呈层流状态。在血流加速、异常血流通道、血管管径异常等情况下，可使层流转变为湍流或旋涡而冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。具体情况为1. 血流加速2. 瓣膜口狭窄3. 瓣膜关闭不全4. 异常血流通道5. 心腔异常结构6. 大血管瘤样扩张。

分析杂音的注意点：部位、性质、杂音的时期（收缩期、舒期及连续性）、强度（收缩期杂音的分级）、传导方向及与体位、呼吸、运动的关系。
  1）最响部位和传导方向：杂音最响部位常与病变部位有关，如杂音在心尖部最响，提示二尖瓣病变；杂音在主动脉瓣区或肺动脉瓣区最响，则分别提示为主动脉瓣或肺动脉瓣病变；如在胸骨左缘第3、4肋间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音，应考虑室间隔缺损等。杂音的传导方向也有一定规律，如二尖瓣关闭不全的杂音多向左腋下传导，主动脉瓣狭窄的杂音向颈部传导，而二尖瓣狭窄的隆隆样杂音则局限于心尖区。一般杂音传导得越远，则其声音将变得越弱，但性质仍保持不变。
2)心动周期中的时期：不同时期的杂音反映不同的病变。可分收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音和双期杂音(收缩期与舒张期均出现但不连续的杂音)。还可根据杂音在收缩期或舒张期出现的早、晚而进一步分为早期、中期、晚期或全期杂音。一般认为，舒张期杂音和连续性杂音均为器质性杂音，而收缩期杂音则可能系器质性或功能性。
3)性质：指由于杂音的不同频率而表现出音调与音色的不同。临床上常用于形容杂音音调的词为柔和、粗糙。杂音的音色可形容为吹风样、隆隆样(雷鸣样)、机器样、喷射样、叹气样(哈气样)、乐音样和鸟鸣样等。不同音调与音色的杂音，反映不同的病理变化。杂音的频率常与形成杂音的血流速度成正比。临床上可根据杂音的性质，推断不同的病变。如心尖区舒张期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征；心尖区粗糙的吹风样全收缩期杂音，常指示二尖瓣关闭不全；心尖区柔和而高调的吹风样杂音常为功能性杂音；主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音为主动脉瓣关闭不全等。
    4)强度与形态：即杂音的响度及其在心动周期中的变化。收缩期杂音的强度一般采用Levine 6级分级法，对舒张期杂音的分级也可参照此标准，但亦有只分为轻、中、重度三级。
    5)体位、呼吸和运动对杂音的影响：采取某一特定的体位或体位改变、运动后、深吸气或呼气、屏气等动作可使某些杂音增强或减弱，有助于杂音的判别。①体位：左侧卧位可使二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显；前倾坐位时，易于闻及主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音；仰卧位则二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的杂音更明显。此外，迅速改变体位，由于血流分布和回心血量的改变也可影响杂音的强度，如从卧位或下蹲位迅速站立，使瞬间回心向量减少，从而使二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全及肺动脉瓣狭窄与关闭不全的杂音均减轻，而肥厚型梗阻性心肌病的杂音则增强。②呼吸：深吸气时，胸腔负压增加，回心血量增多和右心室排血量增加，从而使与右心相关的杂音增强，如三尖瓣或肺动脉瓣狭窄与关闭不全。③运动：使心率增快，心搏增强，在一定的心率范围内亦使杂音增强。

（6）心包摩擦音的特点、临床意义。
心包摩擦音：指脏层与壁层心包由于生物性或理化因素致纤维蛋白沉积而粗糙，以致在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音。音质粗糙、高音调、搔抓样、比’较表浅，类似纸张摩擦的声音。在心前区或胸骨左缘第3、4肋间最响亮，坐位前倾及呼气末更明显。典型者摩擦音的声音呈三相：心房收缩一心室收缩一心室舒张期，但多为心室收缩一心室舒张的双期摩擦音，有时也可仅出现在收缩期。心包摩擦音与心搏一致，屏气时摩擦音仍存在，可据此与胸膜摩擦音相鉴别。见于各种感染性心包炎，也可见于急性心肌梗死、尿毒症、心脏损伤后综合征和系统性红斑狼疮等非感染性情况。当心包腔有一定积液量后，摩擦音可消失。

5、血管：
（1）动脉搏动、脉率及脉律。
检查时可选择桡动脉、肱动脉、股动脉、颈动脉及足背动脉等。检查时需两侧脉搏情况对比，正常人两侧脉搏差异很小，不易察觉。某些疾病时，两侧脉搏明显不同，如缩窄性大动脉炎或无脉症。在检查脉搏时应注意脉搏脉率、节律、紧张度和动脉壁弹性、强弱和波形变化。    (一)脉率    脉率影响因素一般类似于心率。正常成人脉率在安静、清醒的情况下为60～100次／分，老年人偏慢，女性稍快，儿童较快，<3岁的儿童多在100次／分以上。各种生理、病理情况或药物影响也可使脉率增快或减慢。此外，除脉率快慢外，还应观察脉率与心率是否一致。某些心律失常如心房颤动或频发期前收缩时，由于部分心脏收缩的搏出量低，不足以引起周围动脉搏动，故脉率可少于心率。
(二)脉律   脉搏的节律可反映心脏的节律。正常人脉律规则，有窦性心律不齐者的脉律可随呼吸改变，吸气时增快，呼气时减慢。各种心律失常患者均可影响脉律，如心房颤动者脉律绝对不规则，脉搏强弱不等和脉率少于心率，后者称脉搏短绌；有期前收缩呈二联律或三联律者可形成二联脉、三联脉；二度房室传导阻滞者可有脉搏脱漏，称脱落脉等。

（2）脉搏的强弱、大小、血管紧张与动脉壁的情况。
(1)紧张度与动脉壁状态    脉搏的紧张度与动脉硬化的程度有关。检查时，可将两个手指指腹置于桡动脉上，近心端手指用力按压阻断血流，使远心端手指触不到脉搏，通过施加压力的大小及感觉的血管壁弹性状态判断脉搏紧张度。例如将桡动脉压紧后，虽远端手指触不到动脉搏动，但可触及条状动脉的存在，并且硬而缺乏弹性似条索状、迂曲或结节状，提示动脉硬化。
(2)强弱    脉搏的强弱与心搏出量、脉压和外周血管阻力相关。脉搏增强且振幅大，是由于心搏量大、脉压宽和外周阻力低所致，见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等。脉搏减弱而振幅低是由于心搏量少、脉压小和外周阻力增高所致，见于心力衰竭、主动脉瓣狭窄与休克等。

（3）动脉血压的测量方法及临床意义。
    (一)测量方法
    血压测定方法有二：①直接测压法：即经皮穿刺将导管由周围动脉送至主动脉，导管末端接监护测压系统，自动显示血压值。本法虽然精确、实时且不受外周动脉收缩的影响，但为有创方式，仅适用于危重、疑难病例；②间接测量法：即袖带加压法，以血压计测量。间接测量法的优点为简便易行，但易受多种因素影响，尤其是周围动脉舒缩变化的影响。
操作规程：患者半小时内禁烟、禁咖啡、排空膀胱，安静环境下在有靠背的椅子安静休息至少5min。取坐位或仰卧位测血压，被检查者上肢裸露伸直并轻度外展，肘部置于心脏同一水平，将气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，使其下缘在肘窝以上约2～3cm，气袖之中央位于肱动脉表面。检查者触及肱动脉搏动后，将听诊器体件置于搏动上准备听诊。然后，向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动声消失，再升高30mmHg后，缓慢放气，双眼随汞柱下降，平视汞柱表面，根据听诊结果读出血压值。根据Korotkoff 5期法，首先听到的响亮拍击声(第1期)代表收缩压，随后拍击声有所减弱和带有柔和吹风样杂音成为第2期，在第3期当压力进一步降低而动脉血流量增加后，拍击声增强和杂音消失，然后音调突然变得沉闷为第4期，最终声音消失即达第5期。第5期的血压值即舒张压。对于妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及Korotkoff音不消失者，可以第4期作为舒张压读数，或舒张压也可以同时记录两个数值，如血压160／80～50mmHg。血压至少应测量2次，间隔l～2分钟；如收缩压或舒张压2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数的平均值作为测量结果。收缩压与舒张压之差值为脉压，舒张压加1／3脉压为平均动脉压。
    气袖宽度：气袖大小应适合患者的上臂臂围，至少应包裹80％上臂。
    (二)血压变动的临床意义
    1．高血压  血压测值受多种因素的影响，如情绪激动、紧张、运动等；若在安静、清醒的条件下采用标准测量方法，至少3次非同日血压值达到或超过收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg，即可认为有高血压，如果仅收缩压达到标准则称为单纯收缩期高血压。    高血压是动脉粥样硬化和冠心病的重要危险因素，也是心力衰竭的重要原因。
2．低血压凡血压低于90／60mmHg时称低血压。持续的低血压状态多见于严重病症，如休克、心肌梗死、急性心脏压塞等。低血压也可有体质的原因，患者自诉一贯血压偏低，一般无症状。如患者平卧5min以上后站立1min和5min，其收缩压下降20mmHg以上，并伴有头晕过晕厥，为直立性低血压。
3.双侧上肢血压差别显著：正常双侧上肢血压达5-10mmHg，若超过西范围则属异常，见于多发性大动脉炎或先天性动脉畸形。
4.上下肢血压差异常：正常下肢血压高于上肢达20-40mmHg，如下肢血压低于上肢应考虑主动脉狭窄，或胸腹主动脉型大动脉炎。
5.脉压改变：脉压明显增大，结合病史，可考虑甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全和动脉硬化等。若脉压减小，可见于主动脉狭窄、心包积液及严重心力衰竭患者。

（4）奇脉及周围血管征。
（一）奇脉是指吸气时脉搏明显减弱或消失，系左心室搏血量减少所致。正常人脉搏强弱不受呼吸周期影响。当有心脏压塞或心包缩窄时，吸气时一方面由于右心舒张受限，回心血量减少而影响右心排血量，右心室排入肺循环的血量减少，另一方面肺循环受吸气时胸腔负压的影响，肺血管扩张，致使肺静脉回流入左心房血量减少，因而左室排血也减少。这些因素形成吸气时脉搏减弱，甚至不能触及，故又称“吸停脉”。明显的奇脉触诊时即可按知，不明显的可用血压计检测，吸气时收缩压较呼气时低10mmHg以上。
（二）周围血管征：
1.枪击音：在外周较大动脉表面，常选择股动脉，轻放听诊器膜型体件时可闻及与心跳一致如射枪的声音。
2.Duroziez双重杂音：以听诊器钟型体件稍加压力于股动脉，并使体件开口方向稍微向近心端，可闻及收缩期于舒张期双期吹风样杂音。
3.脉细血管搏动征：用手指轻压患者指甲末端或以玻璃片轻压患者口唇粘膜，使局部发白，当心脏收缩和舒张时则发白的局部边缘发生有规律的红、白交替的改变即为毛细血管搏动征。
凡体检时发现上述体征及水冲脉可通称为周围血管征阳性，主要见于主动脉瓣重度关闭不全、甲状腺功能亢进和严重贫血。

6、各种心瓣膜病的主要症状、体征。
一、二尖瓣狭窄
     根据狭窄程度和代偿状态，可分为三期：①代偿期：当瓣口面积减少至2．Ocm。，左
房排血受阻，继而发生代偿性扩张和肥厚，以增强左房容量和收缩，增加瓣口血沛量：②左房失代偿：瓣口面积减小到1．5cm。时，左房压进一步升高，当瓣口面积减小为1．Ocm。时，左房压显著增高。左房失代偿时，由于左心房与肺静脉之间并无瓣膜，肺静脉和肺毛细血管压升高、血管扩张、淤血。进而间质性肺水肿和肺血管壁增厚，引起肺顺应性降低，出现呼吸困难，并逐步加重；③右心衰竭期：由于长期肺动脉高压，右心室负荷增加，出现右心室肥厚与扩张，最后导致右心衰竭。
 【症状】  当失代偿期发生时，初为劳力性呼吸困难，随着病情发展，出现休息时呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸，甚至发生急性肺水肿。另外，多于活动或夜间睡眠时发生咳嗽，劳累时加重，多为干咳。咳嗽致支气管内膜微血管或肺泡内毛细血管破裂时，有血丝痰；如咯出较大量鲜血，通常见于黏膜下支气管静脉破裂出血；急性肺水肿时多有大量粉红色泡沫状痰。如左心房明显扩张压迫食管，可引起吞咽困难；由于扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经致其麻痹引起声音嘶哑。
【体征】
    1．视诊：两颧绀红色呈二尖瓣面容，口唇轻度发绀，由于右心室增大心尖搏动可向左移位。若儿童期即有二尖瓣狭窄，因右心室肥大，心前区可有隆起。
    2．触诊：心尖区常有舒张期震颤，患者左侧卧位时较明显。右心室肥大时，心尖搏动左移，并且胸骨左下缘或剑突下可触及右心室收缩期抬举样搏动。
    3．叩诊：轻度二尖瓣狭窄者的心浊音界无异常。中度以上狭窄造成肺动脉段、左房增大，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向左扩大，正常心腰消失，心浊音界可呈梨形。
    4．听诊：①局限于心尖区的低调、隆隆样、舒张中晚期递增型杂音，左侧卧位时更
明显，这是二尖瓣狭窄最重要而又特征性的体征。窦性心律时，由于舒张晚期心房收缩促使血流加速，杂音于此期加强；心房颤动时，舒张晚期杂音可不明显；②心尖区S1亢进，为本病听诊之第二个特征；③部分患者于心尖区内侧可闻及一个紧跟S2后的高调、短促、响亮的二尖瓣开放拍击音(开瓣音)，提示瓣膜弹性及活动度尚好。开瓣音在S2后发生越早，提示左房压高和狭窄严重。如瓣叶钙化僵硬，则S1减弱和(或)开瓣音消失；④由于肺动脉高压，同时主动脉压力低于正常，两瓣不能同步关闭，所致P2亢进和分裂；⑤如肺动脉扩张，肺动脉瓣区可有递减型高调叹气样舒张期早期Graham Steell杂音，于吸气末增强；⑥右室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4、5肋间有收缩期吹风性杂音，于吸气时增强；⑦晚期患者可出现心房颤动，心音强弱不等，心律绝对不规则，有脉搏短绌。
二、二尖瓣关闭不全   
【症状】  慢性二尖瓣关闭不全早期，无明显自觉症状，一旦出现明显症状，多已有不可逆的心功能损害。表现为心悸、咳嗽、劳力性呼吸困难、疲乏无力等，但急性肺水肿、咯血或动脉栓塞较二尖瓣狭窄为少。
    【体征】
1．视诊：左心室增大时，心尖搏动向左下移位，心尖搏动强，发生心力衰竭后减弱。
2．触诊：心尖搏动有力，可呈抬举样，在重度关闭不全患者可触及收缩期震颤。
    3．叩诊：心浊音界向左下扩大，晚期可向两侧扩大，提示左右心室均增大。
    4．听诊：心尖区可闻及响亮粗糙、音调较高的3／6级以上全收缩期吹风样杂音，向左腋下和左肩胛下区传导。后叶损害为主时，杂音可传向胸骨左缘和心底部。S1常减弱，P2可亢进和分裂。严重反流时心尖区可闻及ss，以及紧随S3后的短促舒张期隆隆样杂音。
三、主动脉瓣狭窄
【症状】轻度狭窄患者可无症状。中、重度狭窄者，常见呼吸困难、心绞痛和晕厥，为典型主动脉瓣狭窄的三联征。
【体征】
1．视诊：心尖搏动增强，位置可稍移向左下。
2．触诊：心尖搏动有力，呈抬举样。胸骨右缘第二肋间可触及收缩期震颤。
3．叩诊：心浊音界正常或可稍向左下增大。
4．听诊：在胸骨右缘第2肋间可闻及3／6级以上收缩期粗糙喷射性杂音呈递增递减型，向颈部传导。主动脉瓣区S2减弱，由于左室射血时间延长，可在呼气时闻及S2逆分裂。因左心室显著肥厚致舒张功能减退，顺应性下降而使心房为增强排血而收缩加强，因此心尖区有时可闻及S4。
四、主动脉瓣关闭不全
【症状】症状出现较晚。可因心搏量增多有心悸、心前区不适、头部搏动感、体位性头晕等症状。存在心肌缺血时可出现心绞痛，病变后期有劳力性呼吸困难。
【体征】
    1．视诊：心尖搏动向左下移位，部分重度关闭不全者颈动脉搏动明显，并可有随心搏出现的点头运动。
    2．触诊：心尖搏动移向左下，呈抬举样搏动。有水冲脉及毛细血管搏动等。
    3．叩诊：心界向左下增大而心腰不大，因而心浊音界轮廓似靴形。
    4．听诊：主动脉瓣第二听诊区可闻及叹气样、递减型、舒张期杂音，向胸骨左下方和心尖区传导，以前倾坐位最易听清。重度反流者，有相对性二尖瓣狭窄，心尖区出现柔和、低调、递减型舒张中、晚期隆隆样杂音，系主动脉瓣关闭不全时回流血液限制二尖瓣开放所致。周围大血管可听到枪击声和Duroziez双重杂音。

（五）腹部检查
1、腹部的体表标志及分区。
一、体表标志
    肋弓下缘:由第8～10肋软骨连接形成的肋缘和第ll、12浮肋构成。肋弓下缘是腹部体表的上界，常用于腹部分区、肝、脾的测量和胆囊的定位。
    剑突:是胸骨下端的软骨。是腹部体表的上界，常作为肝脏测量的标志。
    腹上角:是两侧肋弓至剑突根部的交角，常用于判断体型及肝的测量。
    脐:位于腹部中心，向后投影相当于第3～4腰椎之间，是腹部四区分法的标志。此处易有脐疝。
    髂前上棘:是髂嵴前方突出点，是腹部九区分法的标志和骨髓穿刺的部位。
    腹直肌外缘:相当于锁骨中线的延续，常为手术切口和胆囊点的定位。
    腹中线:是胸骨中线的延续，是腹部四区分法的垂直线，此处易有白线疝。
    腹股沟韧带:是腹部体表的下界，是腹股沟疝的通过部位和所在。
     耻骨联合:是两耻骨间的纤维软骨连接，共同组成腹部体表下界。
    肋脊角:是两侧背部第12肋骨与脊柱的交角，为检查肾叩痛的位置。
二、腹部分区
        (一)四区分法
    通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区，即左、右上腹部和左、右下腹部。各区所包含主要脏器如下：
1．右上腹部: 肝、胆囊、幽门、十二指肠、小肠、胰头、右肾上腺，右肾、结肠肝曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜。
2．右下腹部:盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性右侧精索。
3．左上腹部:肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾上腺、左肾、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜。
4．左下腹部: 乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性左侧精索。
      (二)九区分法
由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，左、右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线，四线相交将腹部划分为井字形九区。即左、右上腹部(季肋部)、左、右侧腹部(腰部)、左、右下腹部(髂窝部)及上腹部、中腹部(脐部)和下腹部(耻骨上部).
各区脏器分布情况如下：
    1．右上腹部(右季肋部  ):肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾上腺、右肾。
    2．右侧腹部(右腰部)  升结肠、空肠、右肾。
    3．右下腹部(右髂部)  盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、男性右侧精索。
    4．上腹部  胃、肝左叶、十二指肠、胰头、胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜。
    5、中腹部(脐部)  十二指肠、空肠、回肠、下垂的胃或横结肠、肠系膜及淋巴结、输尿管、腹主动脉、大网膜。
    6、下腹部(耻骨上部)  回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱、女性增大的子宫。
    7、左上腹部(左季肋部)  脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾上腺、左肾。
    8、左侧腹部(左腰部)  降结肠、空肠、回肠、左肾。
    9、左下腹部(左髂部)  乙状结肠、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、男性左侧精索。
  
2、腹部视诊：腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉曲张、蠕动波、皮肤及其他。
一、腹部外形
    应注意腹部外形是否对称，有无全腹或局部的膨隆或凹陷，有腹水或腹部肿块时，还应测量腹围的大小。    健康正常成年人平卧时，前腹壁大致处于肋缘至耻骨联合同一平面或略为低凹，称为腹部平坦，坐起时脐以下部分稍前凸。肥胖者或小儿(尤其餐后)腹部外形较饱满，前腹壁稍高于肋缘与耻骨联合的平面，称为腹部饱满。消瘦者及老年人，因腹壁皮下脂肪较少，腹部下陷，前腹壁稍低于肋缘与耻骨联合的平面，称为腹部低平，这些都属于正常腹部外形。
    (一)腹部膨隆
    平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合的平面，外观呈凸起状，称腹部膨隆，可因生理状况如肥胖、妊娠、或病理状况如腹水、腹内积气、巨大肿瘤等引起，因情况不同又可表现为：
    1．全腹膨隆弥漫性膨隆之腹部呈球形或椭圆形，除因肥胖、腹壁皮下脂肪明显增多，脐凹陷外，因腹腔内容物增多所致者腹壁无增厚，腹压影响使脐突出。常见于：
    (1)腹腔积液：腹腔内有大量积液称腹水。平卧位时腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，致侧腹部明显膨出扁而宽，称为蛙腹。侧卧或坐位时，因液体移动而使腹下部膨出。常见于肝硬化门静脉高压症，腹水量多致腹压增高，此时可使脐部突出。亦可见于心力衰竭、缩窄性心包炎、腹膜癌转移(肝癌、卵巢癌多见)、肾病综合征、胰源性腹水或结核性腹膜炎等。腹膜有炎症或肿瘤浸润时，腹部常呈尖凸型，称为尖腹。
    (2)腹内积气：腹内积气多在胃肠道内，大量积气可引起全腹膨隆，使腹部呈球形，两侧腰部膨出不明显，变动体位时其形状无明显改变，见于各种原因引起的肠梗阻或肠麻痹。
    积气在腹腔内，称为气腹，见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹，前者常伴有不同程度的腹膜炎。
    (3)腹内巨大肿块：如足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等，亦可引起全腹膨隆。
    2．局部膨隆：腹部的局限性膨隆常因为脏器肿大，腹内肿瘤或炎性肿块、胃或肠胀气，以及腹壁上的肿物和疝等。视诊时应注意膨隆的部位、外形，是否随呼吸而移位或随体位而改变，有无搏动等。脏器肿大一般都在该脏器所在部位，并保持该脏器的外形特征。
    上腹中部膨隆常见于肝左叶肿大、胃癌、胃扩张(如幽门梗阻、胃扭转)、胰腺肿瘤或囊肿等。右上腹膨隆常见于肝大(肿瘤、脓肿、淤血等)，胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤等。左上腹膨隆常见于脾肿大、结肠脾曲肿瘤或巨结肠。腰部膨隆见于多囊。肾，巨大肾上腺肿瘤，。抒盂大量积水或积脓。脐部膨隆常因脐疝、腹部炎症性肿块(如结核性腹膜炎致肠粘连)引起。下腹膨隆常见于子宫增大(妊娠、子宫肌瘤等)，膀胱胀大，后者在排尿后可以消失。右下腹膨隆常见于回盲部结核或肿瘤、Crohn病及阑尾周围脓肿等。左下腹膨隆见于降结肠及乙状结肠肿瘤，亦可因干结粪块所致。此外还可因游走下垂的肾脏或女性患者的卵巢癌或囊肿而致下腹部膨隆。
       局部膨隆近圆形者，多为囊肿、肿瘤或炎性肿块(后者有压痛亦可边缘不规则)；呈长形者，多为肠管病变如肠梗阻、肠扭转、肠套叠或巨结肠征等。膨隆有搏动者可能是动脉瘤，亦可能是位于腹主动脉上面的脏器或肿块传导其搏动。膨隆随体位变更而明显移位者，可能为游走的脏器(肾、脾等)，带蒂肿物(卵巢囊肿等)或大网膜，肠系膜上的肿块。腹壁或腹膜后肿物(神经纤维瘤、纤维肉瘤等)一般不随体位变更而移位。随呼吸移动的局部膨隆多为膈下脏器或其肿块。在腹白线、脐、腹股沟或手术瘢痕部位于腹压增加时出现膨隆，而卧位或降低腹压后消失者，为各该部位的可复性疝。
    ．(二)腹部凹陷
    仰卧时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的平面，称腹部凹陷，凹陷亦分全腹和局部，但以前者意义更为重要。
    1．全腹凹陷  患者仰卧时前腹壁明显凹陷，见于消瘦和脱水者。严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，使腹外形如舟状，称舟状腹，见于恶病质，如结核病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病，吸气时出现腹凹陷见于膈肌麻痹和上呼吸道梗阻。早期急性弥漫性腹膜炎引起腹肌痉挛性收缩，膈疝时腹内脏器进入胸腔，都可导致全腹凹陷。
    2．局部凹陷  较少见，多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致，患者立位或加大腹压时，凹陷可更明显。白线疝(腹直肌分裂)、切口疝于卧位时可见凹陷，但立位或加大腹压时，局部反而膨出。
二、呼吸运动
    正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏，吸气时上抬，呼气时下陷，即为腹式呼吸运动，男性及小儿以腹式呼吸为主，而成年女性则以胸式呼吸为主，腹壁起伏不明显。    腹式呼吸减弱常因腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠等。腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。腹式呼吸增强不多见，常为癔症性呼吸或胸腔疾病(大量积液等)。
三、腹壁静脉
    正常人腹壁皮下静脉一般不显露，在较瘦或皮肤白皙的人才隐约可见，皮肤较薄而松弛的老年人可见静脉显露于皮肤，但常为较直条纹，并不迂曲，仍属正常。其他使腹压增加的情况(腹水、腹腔巨大肿物、妊娠等)也可见静脉显露。    腹壁静脉曲张(或扩张)常见于门静脉高压致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时，此时腹壁静脉可显而易见或迂曲变粗，称为腹壁静脉曲张。门静脉高压显著时，于脐部可见到一簇曲张静脉向四周放射，如水母头，常在此处听到静脉血管杂音。   正常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下向上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平以下的腹壁静脉自上向下经大隐静脉而流人下腔静脉。门静脉阻塞有门静脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，血液经脐静脉(胚胎时的脐静脉于胎儿出生后闭塞而成圆韧带，此时再通)脐孔而人腹壁浅静脉流向四方。下腔静脉阻塞时，曲张的静脉大都分布在腹壁两侧，有时在臀部及股部外侧，脐以下的腹壁浅静脉血流方向也转流向上。上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁的浅静脉曲张血流方向均转流向下，借简单的指压法即可鉴别。检查血流方向可选择一段没有分支的腹壁静脉，检查者将右手示指和中指并拢压在静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离后放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端。再同法放松另一手指，观察静脉充盈速度，即可看出血流方向。
四、胃肠型和蠕动波
正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波形，除非腹壁菲薄或松弛的老年人、经产妇或极度消瘦者可能见到。    胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型伴有该部位的蠕动加强，可以看到蠕动波。胃蠕动波自左肋缘下开始，缓慢地向右推进，到达右腹直肌旁(幽门区)消失，此为正蠕动波。有时尚可见到自右向左的逆蠕动波。肠梗阻时亦可看到肠蠕动波，小肠梗阻所致的蠕动波多见于脐部，严重梗阻时，胀大的肠襻呈管状隆起，横行排列于腹中部，组成多层梯形肠型，并可看到明显的肠蠕动波，运行方向不一致，此起彼伏，全腹膨胀，听诊时可闻高调肠鸣音或呈金属音调。结肠远端梗阻时，其宽大的肠型多位于腹部周边，同时盲肠多胀大成球形，随每次蠕动波的到来而更加隆起。如发生了肠麻痹，则蠕动波消失。
五、腹壁其他情况
    1．皮疹不同种类的皮疹提示不同的疾病，充血性或出血性皮疹常出现于发疹性高热疾病或某些传染病(如麻疹、猩红热、斑疹伤寒)及药物过敏等。紫癜或荨麻疹可能是过敏性疾病全身表现的一部分。一侧腹部或腰部的疱疹(沿脊神经走行分布)提示带状疱疹的诊断。
2．色素  正常情况下，腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡，散在点状深褐色色素沉着常为血色病。皮肤皱褶处(如腹股沟及系腰带部位)有褐色素沉着，可见于肾上腺皮质功能减退。左腰部皮肤呈蓝色，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下所致Grey—Tumer征可见于急性出血坏死型胰腺炎。脐周围或下腹壁皮肤发蓝为腹腔内大出血的征象cLJllerl征，见于宫外孕破裂或急性出血坏死型胰腺炎。腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着，见于多发性神经纤维瘤。妇女妊娠时，在脐与耻骨之间的中线上有褐色素沉着，常持续至分娩后才逐渐消退。
    3．腹纹多分布于下腹部和左、右下腹部，白纹为腹壁真皮结缔组织因张力增高断裂所致，呈银白色条纹，可见于肥胖者或经产妇女。妊娠纹出现于下腹部和髂部，下腹部呈以耻骨为中心略呈放射状，条纹处皮肤较薄，在妊娠期呈淡蓝色或粉红色，产后则转为银白色而长期存在。
    紫纹是皮质醇增多症的常见征象，出现部位除下腹部和臀部外，还可见于股外侧和肩背部。
    4．瘢痕腹部瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹，有时对诊断和鉴别很有帮助，特别是某些特定部位的手术瘢痕，常提示患者的手术史。如右下腹McBurney点处切口瘢痕标志曾行阑尾手术，右上腹直肌旁切口瘢痕标志曾行胆囊手术，左上腹弧形切口瘢痕标志曾行脾切除术等。
    5．疝腹部疝可分为腹内疝和腹外疝两大类，前者少见，后者较多见。为腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表突出而形成。脐疝多见于婴幼儿，成人则可见于经产妇或有大量腹水的患者；先天性腹直肌两侧闭合不良者可有白线疝；手术瘢痕愈合不良处可有切口疝；股疝位于腹股沟韧带中部，多见于女性；腹股沟疝则偏于内侧。男性腹股沟斜疝可下降至阴囊。
    6．脐部脐凹分泌物呈浆液性或脓性，有臭味，多为炎症所致。分泌物呈水样，有尿味，为脐尿管未闭的征象。脐部溃烂，可能为化脓性或结核性炎症；脐部溃疡如呈坚硬、固定而突出，多为癌肿所致。
    7．腹部体毛男性胸骨前的体毛可向下延伸达脐部。男性阴毛的分布多呈三角形，尖端向上，可沿前正中线直达脐部；女性阴毛为倒三角形，上缘为一水平线，止于耻骨联合上缘处，界限清楚。腹部体毛增多或女性阴毛呈男性型分布见于皮质醇增多症和肾上腺性变态综合征。腹部体毛稀少见于腺垂体功能减退症、黏液性水肿和性腺功能减退症。
8．上腹部搏动  上腹部搏动大多由腹主动脉搏动传导而来，可见于正常人较瘦者。腹主动脉瘤和肝血管瘤时，上腹部搏动明显。

3、腹部触诊：
（1）触诊方法：浅部触诊法、深部触诊法（滑动触诊、深压触诊、浮沉触诊、钩指触诊）。
   医生应站立于被检查者右侧，面对被检查者，前臂应与腹部表面在同一水平，检查时手要温暖，指甲剪短，先以全手掌放于腹壁上部，使患者适应片刻，并感受腹肌紧张度。然后以轻柔动作按顺序触诊，一般自左下腹开始逆时针方向至右下腹，再至脐部，依次检查腹部各区。原则是先触诊健康部位，逐渐移向病变区域。    浅部触诊使腹壁压陷约1cm，用于发现腹壁的紧张度、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物等(如皮下脂肪瘤、结节等)。    深部触诊使腹壁压陷至少2cm以上，有时可达4～5cm，以了解腹腔内脏器情况，检查压痛、反跳痛和腹内肿物等。包括深压触诊，以探测腹腔深在病变的压痛点和反跳痛。滑动触诊在被触及脏器或肿块上作上下、左右的滑动触摸，以探知脏器或肿块的形态和大小。双手触诊常用于肝、脾、肾和腹腔内肿块的检查，检查盆腔的双合诊亦属此例。浮沉触诊又称冲击触诊，用于大量腹水时检查深部的脏器或肿块；钩指触诊，多用于肝、脾触诊。

（2）触诊内容：腹壁紧张度、腹部压痛、压痛点及反跳痛；肝、胆、脾、肾、肿块的触诊；肝、脾肿大的测量方法、注意事项、临床意义。
一、腹壁紧张度
    正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。
    (一)腹壁紧张度增加
    由于腹腔内容物增加如肠胀气或气腹，腹腔内大量腹水(多为漏出液或血性漏出液)者，触诊腹部张力可增加，但无肌痉挛，也无压痛。如因急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛、腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板，称板状腹；结核性炎症或其他慢性病变由于发展较慢，对腹膜刺激缓和，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，故形成腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，称揉面感或柔韧感，此征亦可见于癌性腹膜炎。
    局部腹壁紧张常见于脏器炎症波及腹膜而引起，如上腹或左上腹肌紧张常见于急性胰腺炎，右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎，右下腹肌紧张常见于急性阑尾炎，但也可见于胃穿孔，此系胃穿孔时胃内容物顺肠系膜右侧流至右下腹，引起该部的肌紧张和压痛。    (二)腹壁紧张度减低
    多因腹肌张力降低或消失所致。检查时腹壁松软无力，失去弹性，全腹紧张度减低，见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后，亦见于经产妇或年老体弱、脱水之患者。脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力可使腹壁张力消失。局部紧张度降低较少见，多由于局部的腹肌瘫痪或缺陷(如腹壁疝等)。
二、压痛及反跳痛
    正常腹部触摸时不引起疼痛，重按时仅有一种压迫感。真正的压痛多来自腹壁或腹腔内的病变。腹腔内的病变，如脏器的炎症、淤血、肿瘤、破裂、扭转以及腹膜的刺激(炎症、出血等)等均可引起压痛，压痛的部位常提示存在相关脏器的病变。阑尾炎早期局部可无压痛，以后才有右下腹压痛。胰体和胰尾的炎症和肿瘤，可有左腰部压痛。胆囊的病变常有右肩胛下区压痛。此外胸部病变如下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗死等也常在上腹部或季肋部出现压痛，盆腔疾病如膀胱、子宫及附件的疾病可在下腹部出现压痛。位于右锁骨中线与肋缘交界处的胆囊点压痛标志胆囊的病变，位于脐与右髂前上棘连线中、外1／3交界处的McBurney点(麦氏点)压痛标志阑尾的病变等。当医师用右手压迫左下腹降结肠区，相当于麦氏点对称部位，或再用左手按压其上端使结肠内气体传送至右下腹盲肠和阑尾部位，如引起右下腹疼痛，则为结肠充气征阳性，提示右下腹部有炎症。当遇下腹痛腹部触诊无明显压痛时，嘱患者左侧卧位，两腿伸直，并使右下肢被动向后过伸，如发生右下腹痛，称为腰大肌征阳性，提示炎症阑尾位于盲肠后位。 
    当医师用手触诊腹部出现压痛后，用并拢的2～3个手指(示、中、无名指)压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象，当突然抬手时腹膜被激惹所致，是腹内脏器病变累及邻近腹膜的标志。疼痛也可发生在远离受试的部位，提示局部或弥漫性腹膜炎。腹膜炎患者常有腹肌紧张，压痛与反跳痛，称腹膜刺激征，亦称腹膜炎三联征。当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜时，可仅有压痛而无反跳痛。
三、脏器触诊
       (一)肝脏触诊
    主要用于了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表面、边缘及搏动等。触诊时，被检查者处于仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做较深腹式呼吸动作以使肝脏在膈下上下移动。检查者立于患者右侧用单手或双手触诊。
    1．单手触诊法较为常用，检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部(或脐右侧)估计肝下缘的下方，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘，如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。需在右锁骨中线及前正中线上，分别触诊肝缘并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。触诊肝脏时需注意：
    (1)最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧，并非指尖端。故应以示指前外侧指腹接触肝脏。
    (2)检查腹肌发达者时，右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊，否则肝缘易被掩盖或将腹直肌腱划误认为肝缘。
    (3)触诊肝脏需密切配合呼吸动作，于吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，而呼气时手指应在腹壁下陷前提前下压，这样就可能有两次机会触到肝缘。
    (4)当右手示指上移到肋缘仍未触到肝脏时，如右腹部较饱满，亦应考虑巨大肝脏，手指可能自始即在肝脏上面，故触不到肝缘，应下移初始触诊的部位自髂前上棘或更低的平面开始。
    (5)如遇腹水患者，深触诊法不能触及肝脏时，可应用浮沉触诊法，即用并拢三个手指垂直在肝缘附近冲击式连续按压数次，待排开腹水后脏器浮起时常触及肝脏，此法在脾脏和腹部肿块触诊时亦可应用。
    (6)鉴别易误为肝下缘的其他腹腔器官：①横结肠：为横行索条状物，可用滑行触诊法于上腹部或脐水平触到，与肝缘感觉不同。②腹直肌腱划：有时酷似肝缘，但左右两侧对称，不超过腹直肌外缘，且不随呼吸上下移动。③右肾下极：位置较深，边缘圆钝，不向两侧延展，触诊手指不能探入其后掀起下缘。
    2、双手触诊法检查者右手位置同单手法，而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效果。
    3、钩指触诊法：适用于儿童和腹壁薄软者，触诊时，检查者位于被检查者右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指并拢弯曲成钩状，嘱被检查者做深腹式呼吸动作，检查者随深吸气而更进一步屈曲指关节，这样指腹容易触到下移的肝下缘。此手法亦可用双手第2～5指并拢弯曲成钩状进行触诊。
  触及肝脏时，应详细体会并描述下列内容：
  1：大小  正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到，但腹壁松软的瘦长体型，于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘，在1cm以内。在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内，在腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5cm，但是不会超过剑突根部至脐距离的中、上1／3交界处。如超出上述标准，肝脏质地柔软，表面光滑，且无压痛，则首先应考虑肝下移。  肝脏下移常见于内脏下垂，肺气肿、右侧胸腔大量积液导致膈肌下降。  肝大可分为弥漫性及局限性。弥漫性肿大见于病毒性肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、Blldd—Chiari综合征、白血病、血吸虫病，华支睾吸虫病等。局限性肝大见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿(包括肝包虫病)等。    肝脏缩小见于急性和亚急性肝坏死，门脉性肝硬化晚期，病情极为严重。
2．质地一般将肝脏质地分为三级：质软、质韧(中等硬度)和质硬。正常肝脏质地柔软，如触撅起之口唇；急性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖；肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动感。  
 3．边缘和表面状态触及肝脏时应注意肝脏边缘的厚薄，是否整齐，表面是否光滑、有无结节。正常肝脏边缘整齐、且厚薄一致、表面光滑。肝边缘圆钝常见于脂肪肝或肝淤血。肝边缘锐利，表面扪及细小结节，多见于肝硬化。肝边缘不规则，表面不光滑，呈不均匀的结节状，见于肝癌、多囊肝和肝包虫病。肝表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌或肝脓肿，肝呈明显分叶状者，见于肝梅毒。     
  4．压痛正常肝脏无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝大受到牵拉，则有压痛，轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝淤血等，局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿(常在右侧肋间隙处)。叩击时可有叩击痛。
    当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更明显，称为肝一颈静脉回流征阳性。是因压迫淤血的肝脏使回心血量增加，已充血右心房不能接受回心血液而使颈静脉压上升所致。
    5．搏动正常肝脏以及因炎症、肿瘤等原因引起的肝脏肿大并不伴有搏动。凡肝大未压迫到腹主动脉，或右心室未增大到向下推压肝脏时，均不出现肝脏的搏动。如果触到肝脏搏动，应注意其为单向性抑或扩张性。单向性搏动常为传导性搏动，系因肝脏传导了其下面的腹主动脉的搏动所致，故两手掌置于肝脏表面有被推向上的感觉。扩张性搏动为肝脏本身的搏动，见于三尖瓣关闭不全，由于右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传导至肝脏，使其呈扩张性，如置两手掌于肝脏左右叶上面，即可感到两手被推向两侧的感觉，称为扩张性搏动。
6．肝区摩擦感  检查时将右手的掌面轻贴于肝区，让患者作腹式呼吸动作。正常时掌下无摩擦感。肝周围炎时，肝表面和邻近的腹膜可因有纤维素性渗出物而变得粗糙，二者的相互摩擦可用手触知，为肝区摩擦感，听诊时亦可听到肝区摩擦音。
    7．肝震颤检查时需用浮沉触诊法。当手指掌面稍用力按压片刻肝囊肿表面时，如感到一种微细的震动感，称为肝震颤，肝震颤见于肝包虫病。
    (二)脾脏触诊
    正常情况下脾脏不能触及。内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾脏向下移位。除此以外，能触到脾脏则提示脾脏肿大至正常2倍以上。脾脏明显肿大而位置又较表浅时，用右手单手稍用力触诊即可查到。如果肿大的脾脏位置较深，应用双手触诊法进行检查，患者仰卧，两腿稍屈曲，医生左手绕过患者腹前方，手掌置于其左胸下部第9～11肋处，试将其脾脏从后向前托起，并限制了胸廓运动，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，如同触诊肝脏一样，迎触脾尖，直至触到脾缘或左肋缘为止。在脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱患者取右侧卧位，双下肢屈曲，此时用双手触诊则容易触到。
      脾脏肿大的测量法如下：
第I线测量  指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离，以厘米表示(下同)。脾脏轻度肿大时只作第I线测量。
第Ⅱ线测量和第Ⅲ线测量  脾脏明显肿大时，应加测第Ⅱ线和第Ⅲ线，前者系指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离(应大于第1线测量)，后者指脾右缘与前正中线的距离。如脾脏高度增大向右越过前正中线，则测量脾右缘至前正中线的最大距离，以“+”表示；未超过前正中线则测量脾右缘与前正中线的最短距离，以“－”表示。
    临床记录中，常将脾肿大分为轻、中、高三度。脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大；超过2cm，在脐水平线以上为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。脾脏高度肿大时，应加测第Ⅱ、第Ⅲ线，并作图表示。
    在左肋缘下还可能触到其他肿块，需与脾脏鉴别：①增大的左肾，其位置较深，边缘圆钝，表面光滑且无切迹。即使高度肿大，也不会越过正中线。②肿大的肝左叶，可沿其边缘向右触诊，如发现其隐没于右肋缘后或与肝右叶相连，则为肝左叶。肝左叶肿大不会引起脾浊音区扩大。③结肠脾曲肿物，质硬、多近圆形或不规则，与脾脏边缘不同。④胰尾部囊肿，无锐利的边缘和切迹，并且不随呼吸移动。
      脾脏轻度肿大常见于急慢性肝炎、伤寒、粟粒型结核、急性疟疾、感染性心内膜炎及败血症等，一般质地柔软。脾脏中度肿大常见于肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等，质地一般较硬。脾脏高度肿大，表面光滑者见于慢性粒细胞性白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化等，表面不平滑而有结节者见于淋巴瘤和恶性组织细胞病。脾脏表面有囊性肿物者见于脾囊肿。脾脏压痛见于脾脓肿、脾梗死等。脾周围炎或脾梗死时，由于脾包膜有纤维素性渗出，并累及壁层腹膜，故脾脏触诊时有摩擦感且有明显压痛，听诊时也可闻及摩擦音。
    (三)胆囊触诊
    可用单手滑行触诊法或钩指触诊法进行。正常时胆囊隐存于肝之后，不能触及。胆囊肿大时方超过肝缘及肋缘，此时可在右肋缘下、腹直肌外缘处触到。肿大的胆囊一般呈梨形或卵圆形，有时较长呈布袋形，表面光滑，张力较高，常有触痛，随呼吸上下移动。如肿大胆囊呈囊性感，并有明显压痛，常见于急性胆囊炎。胆囊肿大呈囊性感，无压痛者，见于壶腹周围癌。胆囊肿大，有实性感者，见于胆囊结石或胆囊癌。
    检查时医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处然后嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称Murphy征阳性。在胆总管结石胆道阻塞时，可发生明显黄疸，但胆囊常不肿大，乃因胆囊多有慢性炎症，囊壁因纤维化而皱缩，且图2—6—12 Murphy征检查法与周围组织粘连而失去移动性所致。由于胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸进行性加深，胆囊也显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier征阳性。
    (四)肾脏触诊
    检查肾脏一般用双手触诊法。可采取平卧位或立位。卧位触诊右肾时，嘱患者两腿屈曲并做较深腹式呼吸。医师立于患者右侧，以左手掌托起其右腰部，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘进行深部触诊右肾，于患者吸气时双手夹触肾脏。如触到光滑钝圆的脏器，可能为肾下极，如能在双手间握住更大部分，则略能感知其蚕豆状外形，握住时患者常有酸痛或类似恶心的不适感。触诊左肾时，左手越过患者腹前方从后面托起左腰部，右手掌横置于患者左上腹部，依前法双手触诊左肾。正常人肾脏一般不易触及，有时可触到右肾下极。身材瘦长者，肾下垂、游走肾或肾脏代偿性增大时，肾脏较易触到。在深吸气时能触到1／2以上的肾脏即为肾下垂。如肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动时称为游走肾。肾脏肿大见于。肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊。肾等。当肾盂积水或积脓时，肾脏的质地柔软而富有弹性，有时有波动感。多囊肾时，一侧或两侧肾脏为不规则形增大，有囊性感。肾肿瘤则表面不平，质地坚硬。  当肾脏和尿路有炎症或其他疾病时，可在相应部位出现压痛点，：①季肋点(前肾点)：第10肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾盂位置；②上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘；③中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处；④肋脊点：背部第12肋骨与脊柱的交角(肋脊角)的顶点；⑤肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的交角(肋腰角)顶点。
    肋脊点和肋腰点是肾脏一些炎症性疾患，如肾盂。肾炎、肾脓肿和肾结核等常出现的压痛部位。如炎症深隐于肾实质内，可无压痛而仅有叩击痛。季肋点压痛亦提示肾脏病变。上输尿管点或中输尿管点出现压痛，提示输尿管结石、结核或化脓性炎症。
  四、腹部肿块
      (一)正常腹部可触到的结构
    1．腹直肌肌腹及腱划  在腹肌发达者或运动员的腹壁中上部，可触到腹直肌肌腹，隆起略呈圆形或方块，较硬，其间有横行凹沟，为腱划，易误为腹壁肿物或肝缘。但其在中线两侧对称出现，较浅表，于屈颈抬肩腹肌紧张时更明显，可与肝脏及腹腔内肿物区别。
    2．腰椎椎体及骶骨岬  形体消瘦及腹壁薄软者，在脐附近中线位常可触到骨样硬度的肿块，自腹后壁向前突出，有时可触到其左前方有搏动，此即腰椎(L4～L5)椎体或骶骨岬(S1向前突出处)。在其左前方常可查到腹主动脉搏动，宽度不超过3．5cm。
    3．乙状结肠粪块正常乙状结肠用滑行触诊法常可触到，内存粪便时明显，为光滑索条状，而无压痛，可被手指推动。
    4．横结肠: 正常较瘦的人，于上腹部可触到一中间下垂的横行索条，腊肠样粗细，光滑柔软，滑行触诊时可推动，即为横结肠。    5．盲肠  除腹壁过厚者外，大多数人在右下腹McBurney点稍上内部位可触到盲肠。正常时触之如圆柱状，其下部为梨状扩大的盲端，稍能移动，表面光滑，无压痛。
    (二)异常肿块
    如在腹部触到上述内容以外的肿块，则应视为异常，多有病理意义。触到这些肿块时需注意下列各点：
    1．部位某些部位的肿块常来源于该部的脏器，如上腹中部触到肿块常为胃或胰腺的肿瘤、囊肿或胃内结石(可以移动)。右肋下肿块常与肝和胆有关。两侧腹部的肿块常为结肠的肿瘤。脐周或右下腹不规则，有压痛的肿块常为结核性腹膜炎所致的肠粘连。下腹两侧类圆形、可活动，具有压痛的肿块可能系腹腔淋巴结肿大，如位于较深、坚硬不规则的肿块则可能系腹膜后肿瘤。卵巢囊肿多有蒂，故可在腹腔内游走。腹股沟韧带上方的肿块可能来自卵巢及其他盆腔器官。
    2．大小凡触及的肿块均应测量其上下(纵长)、左右(横宽)和前后径(深厚)。前后径难以测出时，可大概估计，明确大小以便于动态观察。巨大肿块多发生于卵巢、肾、肝、胰和子宫等实质性脏器，且以囊肿居多。腹膜后淋巴结结核和肿瘤也可达到很大的程度。胃、肠道肿物很少超过其内腔横径。如肿块大小变异不定，甚至自行消失，则可能是痉挛、充气的肠袢所引起。
    3．形态 触到肿块应注意其形状、轮廓、边缘和表面情况。圆形且表面光滑的肿块多为良性，以囊肿或淋巴结居多。形态不规则，表面凸凹不平且坚硬者，应多考虑恶性肿瘤、炎性肿物或结核性肿块。索条状或管状肿物，短时间内形态多变者，多为蛔虫团或肠套叠。如在右上腹触到边缘光滑的卵圆形肿物，应疑为胆囊积液。左上腹肿块有明显切迹多为脾脏。
    4．质地: 肿块若为实质性的，其质地可能柔韧、中等硬或坚硬，见于肿瘤、炎性或结核浸润块，如胃癌、肝癌、回盲部结核等。肿块若为囊性，质地柔软，见于囊肿、脓肿，如卵巢囊肿、多囊肾等。
5．压痛: 炎性肿块有明显压痛。如位于右下腹的肿块压痛明显，常为阑尾脓肿、肠结核或Crohn病等。
    6．搏动  消瘦者可以在腹部见到或触到动脉的搏动。如在腹中线附近触到明显的膨胀性搏动，则应考虑腹主动脉或其分支的动脉瘤。有时尚可触及震颤。
7．移动度  如果肿块随呼吸而上下移动，多为肝、脾、胃、肾或其肿物，胆囊因附在肝下，横结肠因借胃结肠韧带与胃相连，故其肿物亦随呼吸而上下移动。如果肿块能用手推动者，可能来自胃、肠或肠系膜。移动度大的多为带蒂的肿物或游走的脏器。局部炎性肿块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤，一般不能移动。

4、腹部叩诊：
（1）肝脾叩诊及肾区叩击痛。
(一)肝脏及胆囊叩诊
    用叩诊法确定肝上界时，一般都是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部。叩指用力要适当，勿过轻或过重。当由清音转为浊音时，即为肝上界。此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界。再向下叩1～2肋间，则浊音变为实音，此处的肝脏不再被肺所遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界(亦为肺下界)。确定肝下界时，最好由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是。匀称体型者的正常肝脏在右锁骨中线上，其上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘。二者之间的距离为肝上下径，约为9～11cm；在右腋中线上，其上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，其上界为第10肋间。矮胖体型者肝上下界均可高一个肋间，瘦长体型者则可低一个肋间。
    肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝等。肝浊音界缩小见于急性重型肝炎、肝硬化和胃肠胀气等。肝浊音界消失代之以鼓音者，多由于肝表面覆有气体所致，是急性胃肠穿孔的一个重要征象，但也可见于腹部大手术后数日内，间位结肠(结肠位于肝与横膈之间)、全内脏转位。肝浊音界向上移位见于右肺纤维化、右下肺不张及气腹鼓肠等。肝浊音界向下移位见于肺气肿、右侧张力性气胸等。膈下脓肿时，由于肝下移和膈升高，肝浊音区也扩大，但肝脏本身并未增大。
    肝区叩击痛对于诊断肝炎、肝脓肿或肝癌有一定的意义。
    胆囊位于深部，且被肝脏遮盖，临床上不能用叩诊检查其大小，仅能检杏胆囊区有无叩击痛，胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征。
二、胃泡鼓音区及脾叩诊
    胃泡鼓音区位于左前胸下部肋缘以上，约呈半圆形，为胃底穹隆含气而形成。其上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘。正常情况下胃泡鼓音区应该存在(除非在饱餐后)，大小则受胃内含气量的多少和周围器官组织病变的影响。此区明显缩小或消失可见于中、重度脾肿大，左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大(不会使鼓音区完全消失)，也见于急性胃扩张或溺水患者。
   脾浊音区的叩诊宜采用轻叩法，在左腋中线上进行。正常时在左腋中线第9～11肋之间叩到脾浊音，其长度约为4～7cm，前方不超过腋前线。脾浊音区扩大见于各种原因所致之脾肿大。脾浊音区缩小见于左侧气胸、胃扩张、肠胀气等。
三、肋脊角叩击痛（肾区叩击痛）
   主要用于检查肾脏病变。检查时，患者采取坐位或侧卧位，医师用左手掌平放在其肋   
脊角处(肾区)，右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背。正常时肋脊角处无叩击痛，当有肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。

（2）移动性浊音及波动感。
一、移动性浊音
    腹腔内有较多的液体存留时，因重力作用，液体多潴积于腹腔的低处，故在此处叩诊呈浊音。检查时先让患者仰卧，腹中部由于含气的肠管在液面浮起，叩诊呈鼓音，两侧腹部因腹水积聚叩诊呈浊音。检查者自腹中部脐水平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧，以核实浊音是否移动。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音。这是发现有无腹腔积液的重要检查方法。当腹腔内游离腹水在1000n，l以上时，即可查出移动性浊音。    如果腹水量少，用以上方法不能查出时，若病情允许可让患者取肘膝位，使脐部处于最低部位。由侧腹部向脐部叩诊，如由鼓音转为浊音，则提示有腹水的可能(即水坑征)。也可让患者站立，如下腹部积有液体而呈浊音，液体的上界呈一水平线，在此水平线上为浮动的肠曲，叩诊呈鼓音。
  下列情况易误为腹水，应注意鉴别：
  1．肠梗阻时肠管内有大量液体潴留，可因患者体位的变动，出现移动性浊音，但常伴有肠梗阻的征象。
  2．巨大的卵巢囊肿，亦可使腹部出现大面积浊音，其浊音非移动性，鉴别点如下：
①卵巢囊肿所致浊音，于仰卧时常在腹中部，鼓音区则在腹部两侧，②卵巢囊肿的浊音不呈移动性；③尺压试验也可鉴别，即当患者仰卧时，用一硬尺横置于腹壁上，检查者两手将尺下压，如为卵巢囊肿，则腹主动脉的搏动可经囊肿壁传到硬尺，使尺发生节奏性跳动；如为腹水，则搏动不能被传导，硬尺无此种跳动。
二、液波震颤
腹腔内有大量游离液体时，如用手指叩击腹部，可感到液波震颤，或称波动感。检查时患者平卧，医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁(或以指端冲击式触诊)，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上，即可阻止之。此法检查腹水，需有3000～一4000ml以上液量才能查出，不如移动性浊音敏感。

5、腹部听诊：肠鸣音、振水音、血管杂音。
一、振水音
在胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音。检查时患者仰卧，医生以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液撞击的声音，亦可将听诊器膜型体件置于上腹部进行听诊。正常人在餐后或饮进多量液体时可有上腹部振水音、但若在清晨空腹或餐后6～8h以上仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张。

二、肠鸣音
肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声(或气过水声)称为肠鸣音。通常可用右下腹部作为肠鸣音听诊点，在正常情况下，肠鸣音大约每分钟4～5次，其频率声响和音调变异较大，餐后频繁而明显，休息时稀疏而微弱。肠蠕动增强时，肠鸣音达每分钟10次以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时。如次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属音，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。如肠梗阻持续存在，肠壁肌肉劳损，肠壁蠕动减弱时，肠鸣音亦减弱，或数分钟才听到一次，称为肠鸣音减弱，见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱(低血钾)及胃肠动力低下等。如持续听诊3～5分钟未听到肠鸣音，用手指轻叩或搔弹腹部仍未听到肠鸣音，称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。

三、血管杂音
血管杂音有动脉性和静脉性杂音。动脉性杂音常在腹中部或腹部两侧。腹中部的收缩期血管杂音(喷射性杂音)常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。前者可触到该部搏动的肿块，后者则搏动减弱，下肢血压低于上肢，严重者触不到足背动脉搏动。如收缩期血管杂音在左、右上腹，常提示。肾动脉的狭窄，可见于年轻的高血压患者。如该杂音在下腹两侧，应考虑髂动脉狭窄。当左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，也可在肿块部位听到吹风样杂音或在肿瘤部位(较表浅时)听到轻微的连续性杂音。  静脉性杂音为连续性潺潺声，无收缩期与舒张期性质。常出现于脐周或上腹部，尤其是腹壁静脉曲张严重时，此音提示门静脉高压(常为肝硬化引起)时的侧支循环形成，称克一鲍综合征

6、腹部常见病的主要症状及体征；消化性溃疡、肝硬化（门静脉高压症）、腹膜炎、急性阑尾炎、肠梗阻。
一、消化性溃疡
    消化性溃疡主要指发生在胃、十二指肠的深达黏膜肌层慢性溃疡。溃疡的形成与胃肠道黏膜在某种情况下被胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，是一种常见病和多发病。
【症状】  上腹部疼痛是消化性溃疡的主要症状，其发生机制：①胃酸对溃疡面的刺激。②胃酸作用于溃疡和周围组织引起化学性炎症，使溃疡壁和溃疡底部神经末梢的痛阈降低。③溃疡局部肌张力增高或痉挛。④溃疡穿透，使浆膜面受侵。
    1．疼痛的特点
(1)部位：胃溃疡的疼痛多位于中上腹部稍偏高处，或剑突下和剑突下偏左处。十二指肠溃疡的疼痛多位于中上腹部或脐上方和脐上偏右处。胃或十二指肠后壁溃疡特别是穿透性溃疡的疼痛可放射至背部。疼痛范围多为数厘米直径大小。
 (2)性质：疼痛性质不一，常为持续性钝痛，隐痛、胀痛、烧灼样痛、饥饿痛等。急性发作时亦可有剧痛，如绞拧或刀割样痛。当溃疡穿透至浆膜层或穿孔，即可出现持续性剧痛。
    (3)节律性：消化性溃疡的疼痛与进餐有一定关系。胃溃疡的疼痛多在餐后1h内发生，经1～2h后逐渐缓解，至下一次餐后再重复出现上述规律，呈进餐一疼痛一缓解的规律。十二指肠溃疡的疼痛则多发生在两餐之间，持续至下一次进餐后缓解，呈疼痛一进餐一缓解的规律，又称空腹痛，也可出现夜间痛，可午夜及清晨1时发生疼痛，服制酸药或稍进食物后疼痛可缓解。
    (4)周期性：上腹疼痛可持续数天，数周，数月，继以较长时间缓解，以后又复发，一年四季均可发病，但好发季节为秋末或春初，与寒冷有明显关系。
    (5)长期性：溃疡愈合后甚易复发，因此常表现为上腹部疼痛屡愈屡发，延续数年至数十年，每次发作持续数周至数月不等。
    (6)影响因素：过度紧张、劳累、焦虑、忧郁、饮食不慎、气候变化、烟酒和药物影响等因素可使消化性溃疡的症状加剧，可用休息、和服制酸药物等使症状减轻或缓解。
    2．其他症状  常有餐后腹胀、反酸、嗳气、烧心、流涎、恶心、呕吐、食欲不振、便秘，因食后疼痛发作以致惧怕进食而使体重减轻等症状。
【体征】  患者多数瘦长体型，腹上角成锐角。消化性溃疡缺乏特异性体征，在溃疡活动期多数患者有上腹部局限性轻压痛，十二指肠溃疡压痛点常偏右，少数患者可有贫血和营养不良的体征。后壁溃疡穿孔，可有背部皮肤感觉过敏区和明显压痛。出血时可见全身皮肤黏膜苍白。    ·
【并发症】：1．出血  2．穿孔           3．幽门梗阻      4．癌变 
二、急性腹膜炎
    当腹膜受到细菌感染或化学物质如胃、肠、胰液及胆汁等的刺激时，即可引起腹膜急性炎症，称为急性腹膜炎。临床上以细菌感染所致者急性腹膜炎最为严重。
  急性腹膜炎分类如下：
1．按炎症范围分为弥漫性和局限性
2．按发病来源分为继发性和原发性
3．按炎症开始时的性质分为无菌性或感染性    【症状】
急性弥漫性腹膜炎常见于消化性溃疡急性穿孔和外伤性胃肠穿孔。主要表现为突然发生的上腹部持续性剧烈疼痛，一般以原发病灶处最显著，腹痛迅速扩展至全腹，于深呼吸、咳嗽和转动体位时疼痛加剧。开始是因腹膜受炎症刺激而致反射性恶心与呕吐，呕吐物为胃内容物，有时带有胆汁。以后则出现麻痹性肠梗阻，呕吐转为持续性，呕吐物可有肠内容物，可伴有恶臭。全身表现可有发热及毒血症，严重者可出现血压下降、休克等征象。
急性局限性腹膜炎常常发生于病变脏器部位的附近，如急性阑尾炎时局限性腹膜炎可局限于右下腹，急性胆囊炎时，则局限性腹膜炎可局限于右上腹。此为脏器炎症扩散波及邻近腹膜壁层致包裹所致，疼痛可局限于病变部位，多呈持续性钝痛。
【体征】
急性弥漫性腹膜炎患者多呈急性危重病容，全身冷汗，表情痛苦，为减轻腹痛常被迫采取两下肢屈曲仰卧位，呼吸浅速。在病程后期因高热，不能进食、呕吐、失水、酸中毒等，使患者出现精神萎靡，面色灰白，皮肤和口舌干燥，眼球及两颊内陷，脉搏频数无力，血压下降等征象。腹部检查可发现典型的腹膜炎三联征一腹肌紧张、压痛和反跳痛。局限性腹膜炎时，腹肌紧张、压痛、反跳痛局限于腹部的病变局部。弥漫性腹膜炎患者，望诊时可见腹式呼吸明显减弱或消失，当腹腔内炎性渗出液增多或肠管发生麻痹明显扩张时，可见腹部膨隆。触诊时全腹弥漫均可触及腹肌紧张，压痛和反跳痛，胃溃疡穿孔由于腹膜受胃酸强烈刺激。腹肌强烈收缩可呈现板状腹。叩诊时由于胃肠穿孔游离气体积聚于膈下，可出现肝浊音界缩小或消失，腹腔有多量渗液时，可叩出移动性浊音。听诊时肠鸣音减弱或消失。如局限性腹膜炎局部形成脓肿，或炎症与周围大网膜和肠管粘连成团时，触诊时可在局部扪及有明显压痛的肿块。
三、肝硬化
肝硬化是一种肝细胞弥漫损害引起弥漫性纤维组织增生和结节形成，导致正常肝小叶结构破坏肝内循环障碍为特点的常见慢性肝病。引起肝硬化的病因很多，主要有病毒性肝炎，慢性酒精中毒、血吸虫病、营养不良、代谢障碍、药物和工业毒物中毒及慢性心功能不全等。据其病理特征分为小结节性、大结节性、大小结节混合性及再生结节不明显性等各类。
【症状】
肝硬化起病隐匿，进展缓慢，肝脏又有较强的代偿功能，所以在肝硬化发生后一段较长时间，甚至数年内并无明显症状及体征。    临床上将肝硬化分为代偿期(早期)和失代偿期(中、晚期)，但两期间的分界并不明显或有重叠的现象。代偿期肝硬化症状较轻微，常缺乏特征性，可有食欲不振，消化不良，腹胀、恶心、大便不规则等消化系统症状及乏力、头晕、消瘦等全身症状。失代偿期肝硬化时上述症状加重，并可出现水肿、腹水、黄疸、皮肤黏膜出血、发热、肝性脑病、少尿、无尿等症状。
【体征】
肝硬化患者面色灰暗，缺少光泽，皮肤、巩膜黄染，面、颈和上胸部可见毛细血管扩张或蜘蛛痣，手掌的大、小鱼际和指端有红斑称为肝掌，男性常有乳房发育并伴压痛。肝脏由肿大而变小，质地变硬，表面不光滑。脾脏轻度至中度肿大，下肢常有水肿，皮肤可有瘀点、瘀斑、苍白等肝功能减退表现。失代偿期肝硬化均可出现门静脉高压的表现。
    1．腹水  是肝硬化晚期最突出的临床表现。腹水出现以前，常发生肠内胀气，有腹水后腹壁紧张度增加，患者直立时下腹部饱满，仰卧时则腹部两侧膨隆呈蛙腹状。大量腹水使腹压增高时，脐受压而突出形成脐疝。叩诊有移动性浊音，大量腹水可有液波震颤。大量腹水使横膈抬高和运动受限，可发生呼吸困难和心悸。腹水压迫下腔静脉可引起肾淤血和下肢水肿。部分患者因大量腹水使腹压增高，腹水通过膈肌变薄的孔道和胸膜淋巴管漏入胸腔，可产生胸水。
2．侧支循环的建立与开放  门静脉高压时，静脉回流受阻，使门静脉与腔静脉之间形成侧支循环，临床上重要的侧支循环有三条：
 (1)食管和胃底静脉曲张：系门静脉系统的胃冠状静脉和腔静脉系统的食管静脉形成侧支。经奇静脉回流入上腔静脉产生食管下端和胃底黏膜下静脉曲张，如粗糙食物、胃酸侵蚀或腹内压突然升高，可致曲张静脉破裂出血，表现为呕血、黑粪、休克，甚至肝性脑病，严重时可危及生命。
  (2)腹壁静脉曲张：门静脉高压使脐静脉重新开放与腹壁静脉形成侧支，使脐周腹壁静脉曲张，脐以上腹壁静脉血流经胸壁静脉和腋静脉回流人上腔静脉，脐以下腹壁静脉经大隐静脉，髂外静脉回流入下腔静脉，在剑突下，脐周腹壁静脉曲张处可听到静脉连续性潺潺声。高度腹壁静脉曲张外观可呈水母头状。
    (3)痔静脉曲张：门静脉系统的直肠上静脉与腔静脉系统的直肠下静脉和肛门静脉吻合成侧支，明显扩张形成痔核，破裂时引起便血。
  3．脾肿大  门静脉高压时，脾脏由于慢性淤血，脾索纤维增生而轻、中度肿大，脾肿大时可伴脾功能亢进，全血细胞减少。当发生上消化道出血时，脾脏可暂时缩小。当发生脾周围炎时，可出现左上腹隐痛和脾区摩擦感和摩擦音。
四、急性阑尾炎
    急性阑尾炎是指阑尾的急性炎症性病变，是外科最常见的急腹症。
【症状】
腹痛是主要症状，早期为中上腹或脐周范围较弥散疼痛(内脏神经痛)，经数小时后炎症波及浆膜和腹膜壁层出现定位清楚的右下腹疼痛(躯体神经痛)。据统计约70％～80％的患者有典型转移性右下腹痛病史。少数病人病情发展快，疼痛一开始即局限于右下腹。患者常伴有恶心、呕吐、便秘、腹泻及轻度发热。
【体征】
病程的早期在上腹或脐周有模糊不清的轻压痛，起病数小时后右下腹McBurney点(阑尾点)有显著而固定的压痛和反跳痛，这是诊断阑尾炎的重要依据。若右手加压左下腹降结肠区，再用左手反复按压前上端，病人诉右下腹痛，称为结肠充气征阳性，这是由于结肠内气体倒流刺激发炎阑尾所致。左侧卧位，两腿伸直，当右下肢被动向后过伸时发生右下腹痛，称为腰大肌征阳性，此征提示炎症阑尾位于盲肠后位。低位或盆腔内阑尾炎症时，可有直肠右前壁触痛或触及肿块。    患者可有低热，无寒战，体温常低于38℃，但可随病情发展而升高，当阑尾炎进展至坏死穿孔后，出现高热，右下腹压痛和反跳痛更明显，并伴局部腹肌紧张。形成阑尾周围脓肿时，可触及有明显压痛的肿块。
五、肠梗阻
肠梗阻是肠内容物在肠道通过受阻所产生的一种常见的急腹症。 
  肠梗阻根据产生原因可分以下几种：
    1．机械性肠梗阻  临床上最常见，是由于各种原因引起肠腔狭小，影响肠内容物顺利通过，如肠粘连、肠扭转、肠套叠、绞窄性疝、蛔虫团或粪块堵塞肠腔等原因所致。
    2．动力性肠梗阻肠腔无狭窄，由于肠壁肌肉运动功能紊乱，使肠内容物不能通过，动力性肠梗阻又分为麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻。前者常见于腹部大手术后，急性弥漫性腹膜炎，腹膜后出血、感染和低血钾症等情况，后者较少见，于肠腔受外伤，异物或炎症刺激或铅中毒时等刺激所致。
3．血运性肠梗阻  由于肠系膜血管有栓塞或血栓形成而致肠管缺血，继而肠壁平滑肌发生麻痹，肠内容物运行停滞。较少见，但病情凶险。  
 此外，根据肠壁有无血液循环障碍，分为单纯性和绞窄性肠梗阻，根据肠腔梗阻的程度，分为完全性和不完全性肠梗阻，根据肠梗阻发展的快慢，分为急性和慢性肠梗阻。    临床上肠梗阻随着病理过程的演变和发展，可由单纯性发展成绞窄性，由不完全性转变成完全性，由慢性转变为急性，由机械性转变为麻痹性肠梗阻。
【症状】 
临床表现为腹痛、呕吐、排便排气停止和腹胀。腹痛是最主要症状，机械性肠梗阻时，梗阻近端肠段平滑肌产生强烈收缩，而出现阵发性剧烈绞痛，约数分钟一次，小肠梗阻的腹痛较大肠梗阻严重。高位小肠梗阻时一般腹痛在上腹部，低位小肠梗阻时腹痛常位于脐周，结肠梗阻时腹痛常位于下腹部。早期即有反射性呕吐，吐出胃肠内容物，高位小肠梗阻呕吐发生早，可吐出胃肠液及胆汁，呕吐量大，低位小肠梗阻呕吐出现较晚，先吐胃液和胆汁，以后可吐出粪臭味小肠内容物，如有肠管血供障碍，可吐出咖啡色血性液体，麻痹性肠梗阻可有溢出性严重呕吐，结肠梗阻一般无呕吐，或到病程晚期才有呕吐。
    扬道积气积液可产生腹胀，小肠梗阻时以上腹和中腹部腹胀明显，结肠梗阻以上腹和两侧腹部腹胀明显。患者常无排便和排气，但在完全性小肠梗阻的早期，可排出大肠内积存的少量气体和粪便。
【体征】
呈痛苦重病面容，眼球凹陷呈脱水貌，呼吸急促，脉搏细数，甚至血压下降、休克等征象。腹部检查见腹部膨胀，小肠梗阻可见脐周不规则呈梯形多层排列的肠型和蠕动波，结肠梗阻可见腹部周边明显膨胀。腹肌紧张且伴压痛，绞窄性肠梗阻患者可出现反跳痛。机械性肠梗阻患者可听到肠鸣音明显亢进，呈金属音调。麻痹性肠梗阻患者肠鸣音减弱或消失。当腹腔有渗液时，出现移动性浊音。

（六）生殖器、肛门直肠、脊柱与四肢检查
1、生殖器、肛门和直肠检查的主要内容。
（一）、男性生殖器检查
  男性生殖器包括阴茎、阴囊、前列腺和精囊等。阴囊内有睾丸、附睾及精索等。检查时应让患者充分暴露下身，双下肢取外展位，视诊与触诊相结合。先检查外生殖器阴茎及阴囊，后检查内生殖器前列腺及精囊。
一、阴茎（检查顺序：1.包皮2．阴茎头与阴茎颈3．尿道口4．阴茎大小与形态）
二、阴囊（1.阴囊皮肤及外形：阴囊常见病变有： (1)阴囊湿疹 (2)阴囊水肿(3)阴囊象皮肿 (4)阴囊疝 (5)鞘膜积液
   2．精索      3．睾丸睾丸  4．附睾）
三、前列腺
  前列腺位于膀胱下方、耻骨联合后约2era处，形状像前后稍扁的栗子，其上端宽大，下端窄小，后面较平坦。正中有纵行浅沟。将其分为左、右两叶，尿道从前列腺中纵行穿过，排泄管开口于尿道前列腺部。
四、精囊
    精囊位于前列腺外上方，为菱锥形囊状非成对的附属性腺，其排泄管与输精管末端汇合成射精管。正常时，肛诊一般不易触及精囊。二、女性生殖器检查
    女性生殖器包括内外两部分，一般情况下女性患者的生殖器不作常规检查，如全身性疾病疑有局部表现时可作外生殖器检查，疑有妇产科疾病时应由妇产科医师进行检查。检查时患者应排空膀胱，暴露下身，仰卧于检查台上，两腿外展、屈膝，医师戴无菌手套进行检查。检查顺序如下：
一、外生殖器（1．阴阜2．大阴唇3．小阴唇癌4．阴蒂5．阴道前庭）
二、内生殖器（1．阴道2．子宫3．输卵管4．卵巢）
三、肛门与直肠检查
    直肠全长约12～15cm，下连肛管。肛管下端在体表的开口为肛门，位于会阴中心体与尾骨尖之间。    检查肛门与直肠时可根据病情需要，让患者采取不同的体位，以便达到所需的检查目的，常用的体位有：
    1．肘膝位  患者两肘关节屈曲，置于检查台上，胸部尽量靠近检查台，两膝关节屈曲成直角跪于检查台上，臀部抬高。此体位最常用于前列腺、精囊及内镜检查。
    2．左侧卧位  患者取左侧卧位，右腿向腹部屈曲，左腿伸直，臀部靠近检查台右边。医师位于患者背后进行检查。该体位适用于病重、年老体弱或女性患者。
    3．仰卧位或截石位  患者仰卧于检查台上，臀部垫高，两腿屈曲、抬高并外展。适用于重症体弱患者或膀胱直肠窝的检查。
    4．蹲位患者下蹲呈排大便的姿势，屏气向下用力。适用于检查直肠脱出、内痔及直肠息肉等。
       肛门与直肠的检查方法以视诊、触诊为主，辅以内镜检查。
一、视诊
    医师用手分开患者臀部，观察肛门及其周围皮肤颜色及皱褶，正常颜色较深，皱褶自肛门向外周呈放射状。让患者提肛收缩肛门时括约肌皱褶更明显，作排便动作时皱褶变浅。还应观察肛门周围有无脓血、黏液、肛裂
二、触诊
    肛门和直肠触诊通常称为肛诊或直肠指诊。患者可采取肘膝位、左侧卧位或仰卧位等。触诊时医师右手示指戴指套或手套，并涂以润滑剂，如肥皂液、凡士林、液状石蜡后，将示指置于肛门外口轻轻按摩，等患者肛门括约肌适应放松后，再徐徐插入肛门、直肠内。先检查肛门及括约肌的紧张度，再查肛管及直肠的内壁。注意有无压痛及黏膜是否光滑，有无肿块及搏动感。男性还可触诊前列腺与精囊，女性则可检查子宫颈、子宫、输卵管等。必要时配用双合诊。对以上器官的疾病诊断有重要价值，此外对盆腔的其他疾病如阑尾炎，髂窝脓肿也有诊断意义。
 
2、脊柱：正常曲度、畸形、压痛和叩击痛，运动功能障碍。
    脊柱由7个颈椎、12个胸椎、5个腰椎、5个骶椎、4个尾椎组成等
一、脊柱弯曲度
    (一)生理性弯曲
正常人直立时，脊柱从侧面观察有四个生理弯曲，即颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明显向前凸，骶椎则明显向后凸。轻度侧弯时需借助触诊确定，检查方法是检查者用示、中指或拇指沿脊椎的棘突以适当的压力往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血痕，以此痕为标准，观察脊柱有无侧弯。
    (二)病理性变形  
 1．颈椎变形  颈部检查需观察自然姿势有无异常，如患者立位时有无侧偏、前屈、过度后伸和僵硬感。颈侧偏见于先天性斜颈，患者头向一侧倾斜，患侧胸锁乳突肌隆起。
    2．脊柱后凸  脊柱过度后弯称为脊柱后凸，也称为驼背，多发生于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷，头颈部前倾。脊柱胸段后凸的原因甚多，表现也不完全相同，常见病因如下。
    (1)佝偻病：多在儿童期发病，坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。
    (2)结核病：多在青少年时期发病，病变常在胸椎下段及腰段。
    (3)强直性脊柱炎：多见于成年人，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。．
    (4)脊椎退行性变：多见于老年人，椎间盘退行性萎缩，骨质退行性变，胸腰椎后凸曲线增大，造成胸椎明显后凸，形成驼背。
    (5)其他：如外伤所致脊椎压缩性骨折，造成脊柱后凸，可发生于任何年龄；青少年胸段下部均匀性后凸，见于脊椎骨软骨炎。
    3．脊柱前凸  脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸。多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臀部明显向后突出，多由于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、第五腰椎向前滑脱、水平骶椎(腰骶角>34。)、患者髋关节结核及先天性髋关节后脱位等所致。
    4．脊柱侧凸脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸。侧凸严重时可出现肩部及骨盆畸形。根据侧凸发生部位不同，分为胸段侧凸、腰段侧凸及胸腰段联合侧凸；并根据侧凸的性状分为姿势性和器质性两种。
    (1)姿势性侧凸：无脊柱结构的异常。姿势性侧凸早期脊柱的弯曲度多不固定，改变体位可使侧凸得以纠正。姿势性侧凸的原因有：①儿童发育期坐、立姿势不良；②代偿性侧凸可因一侧下肢明显短于另一侧所致；③坐骨神经性侧凸，多因椎间盘突出，患者改变体位，放松对神经根压迫的一种保护性措施，突出的椎间盘位于神经根外侧，腰椎突向患侧；位于神经根内侧，腰椎突向健侧；④脊髓灰质炎后遗症等。
    (2)器质性侧凸：脊柱器质性侧凸的特点是改变体位不能使侧凸得到纠正。其病因有先天性脊柱发育不全，肌肉麻痹，营养不良，慢性胸膜肥厚、胸膜粘连及肩部或胸廓的畸形等。
二、脊柱活动度
    1．正常活动度正常人脊柱有一定活动度，但各部位活动范围明显小同。颈椎段和腰椎段的活动范围最大；胸椎段活动范围最小；骶椎和尾椎已融合成骨块状，几乎无活动性。
   颈、胸、腰椎及全脊椎活动范围
 前屈 后伸 左右弯曲 旋转度（一侧）
颈椎 35°～45° 35°～45° 45° 60°～80°
胸椎 30° 20° 20° 35°
腰椎 75°～90° 30° 20°～35° 30°
全脊柱 128° 125° 73.5° 115°
    2．活动受限检查脊柱颈段活动度时，医师固定患者肩部，嘱患者做前屈后仰，侧弯及左右旋转，颈及软组织有病变时，活动常不能达以上范围，否则有疼痛感，严重时出现僵直。脊柱颈椎段活动受限常见于：①颈部肌纤维织炎及韧带受损；②颈椎病；③结核或肿瘤浸润；④颈椎外伤、骨折或关节脱位。
脊柱腰椎段活动受限常见于：①腰部肌纤维织炎及韧带受损；②腰椎椎管狭窄；③椎间盘突出；④腰椎结核或肿瘤；⑤腰椎骨折或脱位。
三、脊柱压痛与叩击痛
    1．压痛脊柱压痛的检查方法是嘱患者取端坐位，身体稍向前倾。检查者以右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常时每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。如有压痛，提示压痛部位可能有病变，并以第七颈椎棘突为标志计数病变椎体的位置。除颈椎外，颈旁组织的压痛也提示相应病变，如落枕时斜方肌中点处有压痛；颈肋综合征及前斜角肌综合征时，压痛点在锁骨上窝和颈外侧三角区内，颈部肌纤维织炎时压痛点在颈肩部，范围比较广泛。胸腰椎病变如结核、椎间盘突出及外伤或骨折，均在相应脊椎棘突有压痛，若椎旁肌肉有压痛，常为腰背肌纤维炎或劳损。
2．叩击痛常用的脊柱叩击方法有两种。 
    (1)直接叩击法：即用中指或叩诊锤垂直叩击各椎体的棘突，多用于检查胸稚与腰椎。颈椎疾病，特别是颈椎骨关节损伤时，因颈椎位置深，一般不用此法检查。
    (2)间接叩击法：嘱患者取坐位，医师将左手掌置于其头部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，了解病人脊柱各部位有无疼痛。如疼痛阳性见于脊柱结核、脊椎骨折及椎间盘突出等。叩击痛的部位多为病变部位。如有颈椎病或颈椎间盘脱出症，间接叩诊时可出现上肢的放射性疼痛。    ．

3、四肢：肢体的位置与形态异常、运动障碍、关节病变、下肢静脉曲张。    一、上肢
    (一)长度
    双上肢长度可用目测，嘱被检者双上肢向前手掌并拢比较其长度，也可用带尺测量肩峰至桡骨茎突或中指指尖的距离为全上肢长度。上臂长度则从肩峰至尺骨鹰嘴的距离。前臂长度测量是从鹰嘴突至尺骨茎突的距离。双上肢长度正常情况下等长，长度不一见于先天性短肢畸形，骨折重叠和关节脱位等，如肩关节脱位时，患侧上臂长于健侧，肱骨颈骨折患侧短于健侧。
    (二)肩关节
    1．外形正常双肩对称，双肩呈弧形，如肩关节弧形轮廓消失肩峰突出，呈“方肩”，见于肩关节脱位或三角肌萎缩。两侧肩关节一高一低，颈短耸肩，见于先天性肩胛高耸症及脊柱侧弯。锁骨骨折，远端下垂，使该侧肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章状，见于外伤性肩锁关节脱位，锁骨外端过度上翘所致。
 2．运动  肩关节外展可达90°，内收45°，前屈90°，后伸35°~旋转45°。肩关节周围炎时，关节各方向的活动均受限，称冻结肩。冈上肌腱炎时肩关节外展达60°范围时感疼痛，超过120°时则消失。肩关节外展开始即痛，但仍可外展，见于肩关节炎；轻微外展即感疼痛见于肱骨或锁骨骨折；肩肱关节或肩锁骨关节脱位搭肩试验常为阳性阳性。
    3．压痛点肩关节周围不同部位的压痛点，对鉴别诊断很有帮助，肱骨结节间的压痛见于肱二头肌长头腱鞘炎，肱骨大结节压痛可见于冈上肌腱损伤。肩峰下内方有触痛，可见于肩峰下滑囊炎。
    (三)肘关节
    1．形态正常肘关节双侧对称、伸直时肘关节轻度外翻，称携物角，约5°～15°，检查此角时嘱病人伸直两上肢，手掌向前，左右对比。此角>15°为肘外翻：<15°为肘内翻。肘部骨折，脱位可引起肘关节外形改变，如髁上骨折时，可见肘窝上方突出，为肱骨下端向前移位所致；桡骨头脱位时，肘窝外下方向桡侧突出；肘关节后脱位时，鹰嘴向肘后方突出，Hnter氏线，及Hnter氏三角(肘关节伸时肱骨内外上髁及尺骨鹰嘴形成的联线，和屈肘时形成的三角)解剖关系改变。
 2．运动肘关节活动正常时屈135°～150°，伸10°，旋前(手背向上转动)80°～90'°，旋后(手背向下转动)80°~～90°。
    3．触诊  注意肘关节周围皮肤温度，有无肿块，肱动脉搏动，桡骨小头是否压痛，滑车淋巴结是否肿大。
  (四)腕关节及手
  1．外形
  手的功能位置为腕背伸30~并稍偏尺侧，拇指于外展时掌屈曲位，其余各指屈曲，呈握茶杯姿势。手的自然休息姿势呈半握拳状，腕关节稍背伸约20°，向尺侧倾斜约10°，拇指尖靠达示指关节的桡侧，其余四指呈半屈曲状，屈曲程度由示指向小指逐渐增大，且各指尖均指向舟骨结节处。
  2．局部肿胀与隆起
  腕关节肿胀可因外伤、关节炎、关节结核而肿胀，腕关节背侧或旁侧局部隆起见于腱鞘囊肿，腕背侧肿胀见于腕肌腱腱鞘炎或软组织损伤。下尺桡关节半脱位可使尺骨小头向腕背侧隆起。手指关节出现梭形肿胀见于类风湿性关节炎，骨性关节炎也出现指关节梭形肿胀，但有特征性的Heberden’s结节。如单个指关节出现梭形肿胀，可能为指骨结核或内生软骨瘤，手指侧副韧带损伤可使指间关节侧方肿胀。
    3．畸形
    腕部手掌的神经、血管、肌腱及骨骼的损伤或先天性因素及外伤等均可引起畸形，常见的有：
    ①腕垂症：桡神经损伤所致；②猿掌：正中神经损伤；③爪形手：手指呈鸟爪样，见于尺神经损伤，进行性肌萎缩；脊髓空洞症和麻风等；④餐叉样畸形：见于colles骨折。
    杵状指(趾)：手指或足趾末端增生、肥厚、增宽、增厚，指甲从根部到末端拱形隆起呈杵状。其发生机制可能与肢体末端慢性缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关，缺氧时末端肢体毛细血管增生扩张，因血流丰富软组织增生，末端膨大。杵状指(趾)常见于：①呼吸系统疾病，如慢性肺脓肿、支气管扩张和支气管肺癌；②某些心血管疾病，如发绀型先天性心脏病，亚急性感染性心内膜炎；③营养障碍性疾病，如肝硬化。
    匙状甲：又称反甲，特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙有条纹(常见于缺铁性贫血和高原疾病，偶见于风湿热及甲癣。
   二、下肢
   检查下肢时应充分暴露以上部位，双侧对比先做一般外形检查，如双下肢长度是否一致，可用尺测量或双侧对比，一侧肢体缩短见于先天性短肢畸形，骨折或关节脱位。并观察双下肢外形是否对称，有无静脉曲张和肿胀。一侧肢体肿胀见于深层静脉血栓形成；肿胀并有皮肤灼热、发红肿胀，见于蜂窝织炎或血管炎。并观察双下肢皮肤有无出血点，皮肤溃疡及色素沉着，下肢慢性溃疡时常有皮肤色素沉着，然后作下肢各关节的检查。
    (一)髋关节
    【视诊】
    1．步态  由髋关节疾患引起的异常步态主要有：
(1)跛行：①疼痛性跛行②短肢跛行
(2)鸭步：走路时两腿分开的距离宽，左右摇摆，如鸭T-行走，见于先天性双侧髋关节脱位，髋内翻和小儿麻痹症所致的双侧臀中、小肌麻痹。
    (3)呆步：步行时下肢向前甩出，并转动躯干，步态呆板，见于髋关节强直，化脓性髋关节炎。
2．畸形患者取仰卧位，双下肢伸直，使病侧髂前上棘连线与躯干正中线保持垂直，腰部放松，腰椎放平贴于床面观察关节有无下列畸形，如果有多为髋关节脱位，股骨干及股骨头骨折错位。
    (1)内收畸形：正常时双下肢可伸直并拢，如一侧下肢超越躯干中线向对侧偏移，而且不能外展为内收畸形。
(2)外展畸形：下肢离开中线，向外侧偏移，不能内收，称外展畸形。
    (3)旋转畸形：仰卧位时，正常髌骨及足母趾指向上方，若向内外侧偏斜，为髋关节内外旋畸形。
    3．肿胀及皮肤皱褶  腹股沟异常饱满，示髋关节肿胀；臀肌是否丰满，如髋关节病变时臀肌萎缩；臀部皱褶不对称，示一侧髋关节脱位。
    4．肿块、窦道瘢痕  注意髋关节周围皮肤有无肿块，窦道及瘢痕，髋关节结核时常有以上改变。
    【触诊】
    1．压痛髋关节位置深，只能触诊其体表位置。腹股沟韧带中点后下1cm，再向外1cm，触及此处有无压痛及波动感，髋关节有积液时有波动感，如此处硬韧饱满时，可能为髋关节前脱位，若该处空虚，可能为后脱位。
    2．活动度
内收：20°-30°外展：30°-45°旋转：45°
    【叩诊】  患者下肢伸直，医师以拳叩击足跟，如髋部疼痛，则示髋关节炎或骨折。    【听诊】  令患者做屈髋和伸髋动作，可闻及大粗隆上方有明显的“咯噔”声，系紧张肥厚的阔筋膜张肌与股骨大粗隆摩擦声。
    (二)膝关节
    【视诊】
    1．膝外翻：令患者暴露双膝关节，处站立位及平卧位进行检查，直立时双腿并拢，二股骨内髁及二胫骨内踝可同时接触，如两踝距离增宽，一小腿向外偏斜，双下肢呈“x”状，称“x形腿”，见于佝偻病。
2．膝内翻：直立时，患者双股骨内髁间距增大，小腿向内偏斜，膝关节向内形成角度，双下肢形成“o”状，称“o形腿”，见于小儿佝偻病。  
 3．膝反张膝关节过度后伸形成向前的反屈状，称膝反屈畸形，见于小儿麻痹后遗症、膝关节结核。
    4．肿胀膝关节匀称性胀大，双侧膝眼消失并突出，见于膝关节积液。髌骨上方明显隆起见于髌上囊内积液；髌骨前面明显隆起见于髌前滑囊炎；膝关节呈梭形膨大，见于膝关节结核；关节间隙附近有突出物常为半月板囊肿。
    5．肌萎缩膝关节病变时，因疼痛影响步行，常导致相关肌肉的失用性萎缩，常见为股四头肌及内侧肌萎缩。
    【触诊】
    1．压痛：膝关节发炎时，双膝眼处压痛；髌骨软骨炎时髌骨两侧有压痛；膝关节间隙压痛提示半月板损伤；侧副韧带损伤，压痛点多在韧带上下两端的附着处，胫骨结节骨骺炎时，压痛点位于髌韧带在胫骨的止点处。
    2．肿块对膝关节周围的肿块，应注意大小、硬度、活动度，有无压痛及波动感。髌骨前方肿块，并可触及囊性感，见于髌前滑囊炎，膝关节间隙处可触及肿块，且伸膝时明显，屈膝后消失，见于半月板囊肿；胫前上端或股骨下端有局限性隆起，无压痛，多为骨软骨瘤；胴窝处出现肿块，有囊状感，多为胭窝囊肿，如伴有与动脉同步的搏动，见于动脉瘤。
    3．摩擦感  医师一手置于患膝前方，另一手握住患者小腿做膝关节的伸屈动作，如膝部有摩擦感，提示膝关节面不光滑，见于炎症后遗症及创伤性关节炎。推动髌骨作上下左右活动，如有摩擦感，提示髌骨表面不光滑，见于炎症及创伤后遗留的病变。
    4．活动度  膝关节屈曲可达120°～150°，伸5°～10°，内旋10°，外旋20°。   
    (三)踝关节与足
【视诊】 
    1．肿胀：①匀称性肿胀：正常踝关节两侧可见内外踝轮廓，跟腱两侧各有一凹陷区，踝关节背伸时，可见伸肌腱在皮下走行，踝关节肿胀时以上结构消失，见于踝关节扭伤、结核、化脓性关节炎及类风湿关节炎。②局限性肿胀：足背或内、外踝下方局限肿胀见于腱鞘炎或腱鞘囊肿；跟骨结节处肿胀见于跟腱周围炎，第二、三跖趾关节背侧或跖骨干局限性肿胀，可能为跖骨头无菌性坏死或骨折引起，足趾皮肤温度变冷、肿胀，皮肤呈乌黑色见于缺血性坏死。
2．局限性隆起足背部骨性隆起可见于外伤，骨质增生或先天性异常，内外踝明显突出，见于胫腓关节分离，内外踝骨折；踝关节前方隆起，见于距骨头骨质增生。 
  3．畸形 
    (1)扁平足：足纵弓塌陷，足跟外翻，前半足外展，形成足旋前畸形，横弓塌陷，前足增宽，足底前部形成胼胝。
    (2)弓形足：足纵弓高起，横弓下陷，足背隆起，足趾分开。
    (3)马蹄足：踝关节跖屈，前半足着地，常因跟腱挛缩或腓总神经麻痹引起。
    (4)跟足畸形：小腿三头肌麻痹，足不能跖屈，伸肌牵拉使踝关节背伸，形成跟足畸形，行走和站立时足跟着地。
    (5)足内翻：跟骨内旋，前足内收，足纵弓高度增加，站立时足不能踏平，外侧着地，常见于小儿麻痹后遗症。
    (6)足外翻：跟骨外旋，前足外展，足纵弓塌陷，舟骨突出，扁平状，跟腱延长线落在跟骨内侧，见于胫前胫后肌麻痹。
    【触诊】
    (1)压痛点：内外踝骨折，跟骨骨折，韧带损伤局部均可出现压痛，第二、三跖骨头处压痛，见于跖骨头无菌性坏死；第二、三跖骨干压痛，见于疲劳骨折；跟腱压痛，见于跟腱腱鞘炎；足跟内侧压痛，见于跟骨骨棘或跖筋膜炎。
    (2)其他：踝足部触诊应注意跟腱张力，足底内侧跖筋膜有无挛缩，足背动脉搏动有无减弱。方法是医师将食、中和无名指末节指腹并拢，放置于足背1—2趾长伸肌腱间触及有无搏动感。
(3)活动度：
 踝关节背伸20°～30°，跖屈40°～50°；跟距关节：内、外翻各30°。
    跗骨间关节：内收25°，外展25°；跖趾关节：跖屈30°～40°，背伸45°。

（七）神经系统检查
1、颅神经检查的内容和方法
一、嗅神经
    嗅神经第1对脑神经。检查前先确定患者是否鼻孔通畅、有无鼻黏膜病变。然后嘱患者闭目，依次检查双侧嗅觉。先压住一侧鼻孔，用患者熟悉的、无刺激性气味的物品(如杏仁、松节油、肉桂油、牙膏、香烟或香皂等)置于另一鼻孔下，让患者辨别嗅到的各种气味。然后，换另一侧鼻孔进行测试，注意双侧比较。根据检查结果可判断患者的一侧或双侧嗅觉状态。嗅觉功能障碍如能排除鼻黏膜病变，常见于同侧嗅神经损害，如嗅沟病变压迫嗅球、嗅束可引起嗅觉丧失。
二、视神经
    视神经系第2对脑神经。检查包括视力、视野检查和眼底检查。
三、动眼、滑车、展神经
    动眼神经  、  滑车神经 、  展神经  分别为第3、4、6对脑神经，共同支配眼球运动，合称眼球运动神经，可同时检查。检查时需注意眼裂外观、眼球运动、瞳孔及对光反射、调节反射等。
    如发现眼球运动向内、向上及向下活动受限，以及上睑下垂、调节反射消失均提示有动眼神经麻痹。如眼球向下及向外运动减弱，提示滑车神经有损害。眼球向外转动障碍则为展神经受损。瞳孔反射异常可由动眼神经或视神经受损所致。另外，眼球运动神经的麻痹可出现相应眼外肌的功能障碍导致麻痹性斜视，单侧眼球运动神经的麻痹可导致复视。
四、三叉神经
    三叉神经系第5对脑神经，是混合性神经。感觉神经纤维分布于面部皮肤、眼、鼻、口腔黏膜；运动神经纤维支配咀嚼肌、颞肌和翼状内外肌。
    1．面部感觉  嘱患者闭眼，以针刺检查痛觉、棉絮检查触觉和盛有冷或热水的试管检查温度觉。两侧及内外对比，观察患者的感觉反应，同时确定感觉障碍区域。注意区分周围性与核性感觉障碍，前者为患侧患支(眼支、上颌支、下颌支)分布区各种感觉缺失，后者呈葱皮样感觉障碍。
    2．角膜反射： 嘱患者睁眼向内侧注视，以捻成细束的棉絮从患者视野外接近并轻触外侧角膜，避免触及睫毛，正常反应为被刺激侧迅速闭眼和对侧也出现眼睑闭合反应，前者称为直接角膜反射，而后者称为间接角膜反射。直接与间接角膜反射均消失见于三叉神经病变(传人障碍)；直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪(传出障碍)。
    3．运动功能检查者双手触按患者颞肌、咀嚼肌，嘱患者作咀嚼动作，对比双侧肌力强弱；再嘱患者作张口运动或露齿，以上下门齿中缝为标准，观察张口时下颌有无偏斜。当一侧三叉神经运动纤维受损时，病侧咀嚼肌肌力减弱或出现萎缩，张口时由于翼状肌瘫痪，下颌偏向病侧。
五、面神经
    面神经系第7对脑神经，主要支配面部表情肌和具有舌前2／3味觉功能。
    1．运动功能检查面部表情肌时，首先观察双侧额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称。然后，嘱患者作皱额、闭眼、露齿、微笑、鼓腮或吹哨动作。面神经受损可分为周围性和中枢性损害两种，一侧面神经周围性(核或核下性)损害时，病侧额纹减少、眼裂增大、鼻唇沟变浅，不能皱额、闭眼，微笑或露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹口哨时病变侧漏气。中枢性(核上的皮质脑干束或皮质运动区)损害时，由于上半部面肌受双侧皮质运动区的支配，皱额、闭眼无明显影响，只出现病灶对侧下半部面部表情肌的瘫痪。
    2．味觉检查：面神经损害者则舌前2／3味觉丧失。
六、位听神经
    位听神经系第8对脑神经，包括前庭及耳蜗两种感觉神经。
    1．听力检查  为测定耳蜗神经的功能。
2．前庭功能检查  询问患者有无眩晕、平衡失调，检查有无自发性眼球震颤。通过外耳道灌注冷、热水试验或旋转试验，观察有无前庭功能障碍所致的眼球震颤反应减弱或消失。
七、、舌咽、迷走神经
舌咽神经、迷走神经系第9、，第10对脑神经，两者在解剖与功能上关系密切，常同时受损。
1.运动：检查时注意患者有无发音嘶哑、带鼻音或完全失音，是否呛咳、有无吞咽困难。观察患者张口发“啊”音时悬雍垂是否居中，两侧软腭上抬是否一致。当一侧神经受损时该侧软腭上抬减弱，悬雍垂偏向健侧；双侧神经麻痹时,悬雍垂居中，但双侧软腭上抬受限，甚至完全不能上抬。
2．咽反射：用压舌板轻触左侧或右攀|鬻j攀京懿套懑呤并有恶心反应，有神经损害者则患侧反射迟钝或消失。
    3．感觉  可用棉签轻触两侧软腭和咽后壁，观察感觉。另外，舌后1／3的味觉减退为舌咽神经损害，检查方法同面神经。
八、副神经
    副神经系第11对脑神经，支配胸锁乳突肌及斜方肌。检查时注意肌肉有无萎缩，嘱患者作耸肩及转头运动时，检查者给予一定的阻力，比较两侧肌力。副神经受损时，向对侧转头及同侧耸肩无力或不能，同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩。
九、舌下神经
    舌下神经系第12对脑神经。检查时嘱患者伸舌，注意观察有无伸舌偏斜、舌肌萎缩及肌束颤动。单侧舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向病侧，双侧麻痹者则不能伸舌。

2、运动功能检查：
（1）肌力的分级。    肌力是指肌肉运动时的最大收缩力。检查时令患者作肢体伸屈动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，并注意两侧比较。
 肌力的记录采用O～5级的六级分级法。
    0级完全瘫痪，测不到肌肉收缩。
    1级仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。
    2级  肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。
    3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力。
    4级能作抗阻力动作，但不完全。
    5级正常肌力。
    临床意义：不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫痪(轻瘫)。不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为：①单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎；②偏瘫：为一侧肢体(上、下肢)瘫痪，常伴有同侧颅神经损害，多见于颅内病变或脑卒中；③交叉性偏瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害，多见于脑干病变；④截瘫：为双侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等。

（2）肌张力的判断及意义。
    肌张力是指静息状态下的肌肉紧张度和被动运动时遇到的阻力，其实质是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应，这种收缩是通过反射中枢控制的。检查时嘱患者肌肉放松，检查者根据触摸肌肉的硬度以及伸屈其肢体时感知肌肉对被动伸屈的阻力作判断。
    1．肌张力增高触摸肌肉，坚实感，伸屈肢体时阻力增加。可表现为：①痉挛状态：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，也称折刀现象，为锥体束损害现象；②铅管样强直：即伸肌和屈肌的肌张力均增高，做被动运动时各个方向的阻力增加是均匀一致的，为锥体外系损害现象。
    2．肌张力降低肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范围扩大，见于下运动神经元病变(如周围神经炎、脊髓前角灰质炎等)、小脑病变和肌源性病变等。

（3）共济失调
    机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动，称共济运动。这种协调主要靠小脑的功能以协调肌肉活动、维持平衡和帮助控制姿势；也需要运动系统的正常肌力，前庭神经系统的平衡功能，眼睛、头、身体动作的协调，以及感觉系统对位置的感觉共同参与作用。这些部位的任何损伤均可出现共济失调。
    1．指鼻试验  嘱患者先以示指接触距其前方0．5m检查者的示指，再以示指触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼、后闭眼，重复进行。小脑半球病变时同侧指鼻不准；如睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍则为感觉性共济失调。
    2．跟一膝一胫试验  嘱患者仰卧，上抬一侧下肢，将足跟置于另一下肢膝盖下端，再沿胫骨前缘向下移动，先睁眼、后闭眼重复进行。小脑损害时，动作不稳；感觉性共济失调者则闭眼时足跟难以寻到膝盖。
    3．其他  ①快速轮替动作：嘱患者伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后动作，或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手掌，共济失调者动作缓慢、不协调；②闭目难立征：嘱患者足跟并拢站立，闭目，双手向前平伸，若出现身体摇晃或倾斜则为阳性，提示小脑病变。如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳，则为感觉性共济失调。

3、感觉功能检查的方法和意义。
 检查时，患者必须意识清晰，检查前让患者了解检查的目的与方法，以取得充分合作。检查时要注意左右侧和远近端部位的差别。感觉功能检查主观性强，易产生误差。因此检查时必须注意嘱患者闭目，以避免主观或暗示作用。如果患者无神经系统疾病的临床症状或其他体征，感觉功能的检查可以简要地分析远端指、趾的正常感觉是否存在，检查仅仅选择触觉、痛觉和震动觉。否则，患者需依次进行下列的感觉功能检查。
一、浅感觉检查
    1．痛觉用别针的针尖均匀地轻刺患者皮肤，询问患者是否疼痛。为避免患者将触觉与痛觉混淆，应交替使用别针的针尖和针帽进行检查比较。注意两侧对称比较，同时记录痛感障碍类型(正常、过敏、减退或消失)与范围。痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。
    2．触觉用棉签轻触患者的皮肤或黏膜，询问有无感觉。触觉障碍见于脊髓丘脑前束和后索病损。
    3．温度觉用盛有热水(40～50℃)或冷水(5～10°)的玻璃试管交替接触患者皮肤，嘱患者辨别冷、热感。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。
二、深感觉检查
    1．运动觉  检查者轻轻夹住患者的手指或足趾两侧，上或下移动，令患者根据感觉说出“向上”或“向下”。运动觉障碍见于后索病损。
    2．位置觉  检查者将患者的肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿，位置觉障碍见于后索病损。
    3．震动觉  用震动着的音叉(128Hz)柄置于骨突起处(如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询问有无震动感觉，判断两侧有无差别，障碍见于后索病损。
三、复合感觉检查
    复合感觉是大脑综合分析的结果，也称皮质感觉。
    1．皮肤定位觉  检查者以手指或棉签轻触患者皮肤某处，让患者指出被触部位。该功能障碍见于皮质病变。
    2．两点辨别觉：以钝脚分规轻轻刺激皮肤上的两点(小心不要造成疼痛)，检测患者辨别两点的能力，再逐渐缩小双脚间距，直到患者感觉为一点时，测其实际间距，两侧比较。正常情况下，手指的辨别间距是2mm，舌是1mm，脚趾是3～8mm，手掌是8～12mm，后背是40～60mm。检查时应注意个体差异，必须两侧对照。当触觉正常而两点辨别觉障碍时则为额叶病变。
    3．实体觉：  嘱患者用单手触摸熟悉的物体，如钢笔、钥匙、硬币等，并说出物体的名称。先测功能差的一侧，再测另一手。功能障碍见于皮质病变。
    4．体表图形觉： 在患者的皮肤上画图形(方、圆、三角形等)或写简单的字(一、二、十等)，观察其能否识别，须双侧对照。如有障碍，常为丘脑水平以上病变。

4、神经反射的检查方法
（1）浅反射：腹壁反射、提睾反射。    浅反射系刺激皮肤、黏膜或角膜等引起的反应：1．角膜反射：（详见本章第一节）
    2．腹壁反射：检查时，患者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋缘下(胸髓7～8节)、脐平(胸髓9～10节)及腹股沟上(胸髓1l～12节)的方向，由外向内轻划两侧腹壁皮肤，分别称为上、中、下腹壁反射。正常反应是上、中或下部局部腹肌收缩。反射消失分别见于上述不同平面的胸髓病损。双侧上、中、下部反射均消失也见于昏迷和急性腹膜炎患者。一侧上、中、下部腹壁反射均消失见于同侧锥体束病损。肥胖、老年及经产妇由于腹壁过于松弛也会出现腹壁反射减弱或消失。
    3．提睾反射：竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失为腰髓1～2节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。局部病变如腹股沟疝、阴囊水肿等也可影响提睾反射。
    4．跖反射：患者仰卧，下肢伸直，检查
者手持患者踝部，用钝头竹签划足底外侧，由足跟向前至近小趾跖关节处转向躅趾侧，正常反应为足跖屈曲(即Babinski征阴性)。反射消失为骶髓1～2节病损。
    5．肛门反射： 用大头针轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。反射障碍为骶髓4～5节或肛尾神经病损。

（2）深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射、阵挛。
    刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射。
    1．肱二头肌反射 患者前臂屈曲，检查者以左拇指置于患者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩击左拇指，可使肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢为颈髓5～6节。
    2．肱三头肌反射  患者外展前臂，半屈肘关节，检查者用左手托住其前臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收缩，引起前臂伸展。反射中枢为颈髓6～7节。
      3．桡骨膜反射  被检者前臂置于半屈半旋前位，检查者以左手托住其前臂，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，发生屈肘和前臂旋前动作。反射中枢在颈髓5～6节。
    4．膝反射  坐位检查时，患者小腿完全松弛下垂与大腿成直角；卧位检查则患者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120。，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。反射中枢在腰髓2～4节。
  5．跟腱反射又称踝反射。患者仰卧，髋及膝关节屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将患者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢为骶髓1～2节。
    6．阵挛  在锥体束以上病变，深反射亢进时，用力使相关肌肉处于持续性紧张状态，该组肌肉发生节律性收缩，称为阵挛，常见的有以下两种：
    (1)踝阵挛：患者仰卧，髋与膝关节稍屈，医生一手持患者小腿，一手持患者足掌前端，突然用力使踝关节背屈并维持之。阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生连续性节律性收缩，而致足部呈现交替性屈伸动作，系腱反射极度亢进。
    (2)髌阵挛：患者仰卧，下肢伸直，检查者以拇指与示指控住其髌骨上缘，用力向远端快速连续推动数次后维持推力。阳性反应为股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动，意义同上。

   锥体束征：Babinski征及其临床意义相同的Oppenheim征、Gordon征。
病理反射指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射，不属于病理性。
    1．Babinski征  取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾近跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。
    2．Oppenheim征  检查者用拇指及示指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。
    3．Gordon征  检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同．Babinski征。
    以上3种体征临床意义相同，其中Babinski征是最典型的病理反射。

6、脑膜刺征检查方法、临床意义：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征。

脑膜刺激征为脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高等。
    1．颈强直患者仰卧，检查者以一手托患者枕部，另一只手置于胸前作屈颈动作。如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后，即可认为有脑膜刺激征。
    2．Kernig征患者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135°以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。
    3．Brudzinski征  患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前。当头部前届时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。

四、系统问诊及病历书写
一、问诊的内容：
1、一般项目  2、主诉  3、现病史  4、既往史、个人史、婚姻及生育史、月经、家族史。
    (一)一般项目包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。
    (二)主诉 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。
    (三)现病史：是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下的内容和程序询问。
    1．起病情况与患病的时间  每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病的情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。 
    2．主要症状的特点  包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素，了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助。
    3．病因与诱因  尽可能了解与本次发病有关的病因(如外伤、中毒、感染等)和诱因(如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等)，有助于明确诊断与拟定治疗措施。
    4．病情的发展与演变  包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。
    5．伴随病状  在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状。
    6．诊治经过  患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，则应询问已经接受过什么诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供参考。
7．病程中的一般情况  在现病史的最后应记述患者患病后的精神、体力状态，食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等。
    (四)既往史  包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。  
(五)个人史
    1．社会经历  包括出生地、居住地区和居留时间(尤其是疫源地和地方病流行区)、受教育程度、经济生活和业余爱好等。
    2．职业及工作条件  包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。
    3．习惯与嗜好  起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄人量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。
    4．有无冶游史。是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。
    (六)婚姻史：未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。
    (七)月经史与生育史：月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。记录格式如下：
       行经期（天）
初潮年龄 ———末次月经时间（LMP）或绝经年龄
       月经周期
妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、围生期感染、计划生
育、避孕措施(安全期、避孕药、避孕环、子宫帽、阴茎套等)等。对男性患者应询问是否患过影响生育的疾病。
(八)家族史：询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病。

2、各系统的问诊要点：呼吸系统，循环系统，泌尿生殖系统，消化系统，造血系统，内分泌系统及代谢障碍疾病。系统回顾由很长的一系列直接提问组成，用以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。
1．呼吸系统  咳嗽的性质、程度、频率、与气候变化及体位改变的关系。咳痰的颜色、黏稠度和气味等。咯血的性状、颜色和量。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系，有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等。
    2．循环系统  心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间，有无放射、放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解方法。呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血等。水肿出现的部位和时间；尿量多少，昼夜间的改变；有无腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥等。有无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史。女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况。
    3．消化系统  有无腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、口腔疾病，及其出现的缓急、程度、持续的时间及进展的情况。上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响。呕吐的诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味。呕血的量及颜色。腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系，按压时疼痛减轻或加重。排便次数，粪便颜色、性状、量和气味。排便时有无腹痛和里急后重，有无发热与皮肤巩膜黄染。体力、体重的改变。
    4．泌尿系统  有无尿痛、尿急、尿频和排尿困难；尿量和夜尿量多少，尿的颜色(洗肉水样或酱油色)、清浊度，有无尿潴留及尿失禁等。有无腹痛，疼痛的部位，有无放射痛。有无咽炎、高血压、水肿、出血等。
    5．造血系统  皮肤黏膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大，骨骼痛等。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心。营养、消化和吸收情况。
    6．内分泌系统及代谢  有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等；有无肌肉震颤及痉挛。性格、智力、体格、性器官的发育，骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。有无产后大出血。
    7．神经精神系统  有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、感觉与定向障碍。如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等。
    8．肌肉骨骼系统  有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。

二、病历书写
1、住院病历的格式及项目
一. 一般项目    包括姓名，性别，年龄，婚姻，出生地(写明省、市、县)，民族，职业，工作单位，住址，病史叙述者(应注明与患者的关系)，可靠程度，入院日期(急危重症患者应注明时、分)，记录日期。
二、主诉
三.现病史 
四.既往史
五.个人史
1．出生地及居留地 
    2．生活习惯及嗜好
    3．职业和工作条件 
    4．冶游史
六.婚姻史     记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。
  七.月经史、生育史
 八. 家族史
1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；
2．家族中有无结核、肝炎、
3．有无家族性遗传性疾病，
九. 体格检查
    体温  ℃  脉搏次／分  呼吸次／分  血压  ／mmHg(  ／kPa)  体重kg
    一般状况：
    发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷)，体位(自主、被动、强迫)，面容与表情(安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，检查能否合作。
    皮肤、黏膜：
    颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。
    淋巴结：
    全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等)。
  头部及其器官：
  头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发(量、色泽、分布)。
  眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环)，瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐辏反射)。
    耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛、听力。
    鼻：有无畸形。鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孑L和鼻窦压痛等。
    口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着)，牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根、斑釉齿)，牙龈(色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，颊黏膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(发音清晰、嘶哑、喘呜、失音)。
    颈部：
    对称，强直，有无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。
    胸部：
    胸廓(对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸(频率、节律、深度)，乳房(大小，乳头，有无红肿、压痛、肿块和分泌物)，胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。
    肺：
    视诊呼吸运动(两侧对比)，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。
    触诊呼吸活动度、语颤(两侧对比)，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。
    叩诊  叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移动度。
    听诊  呼吸音(性质、强弱，异常呼吸音及其部位)，有无干、湿性哕音和胸膜摩擦音，语音传导(增强、减弱、消失)等。
    心：
    视诊心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置，范围和强度。
    触诊心尖搏动的性质及位置，有无震颤(部位、时期)和心包摩擦感。
    叩诊心脏左、右浊音界，可用左、右第2、3、4、5肋间距正中线的距离(cm)表示。须注明左锁骨中线距前正中线的距离(cm)。
    听诊  心率，心律，心音的强弱，Pz和A。强度的比较，有无心音分裂、额外心音、杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用6级分法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3／6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度)和心包摩擦音等。
    桡动脉：脉搏频率，节律(规则、不规则、脉搏短绌)，有无奇脉和交替脉等，搏动强度，动脉壁弹性，紧张度。
    周围血管征：有无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉和动脉异常搏动。
    腹部：腹围(腹水或腹部包块等疾病时测量)。
    视诊形状(对称、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张(及其血流方向)，疝和局部隆起(器官或包块)的部位、大小、轮廓，腹部体毛。
    触诊腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块(部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动)。
    肝脏：大小(右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示)，质地(I度：软；Ⅱ度：韧；Ⅲ度：硬)，表面(光滑度)，边缘，有无结节、压痛和搏动等。
    胆囊：大小，形态，有无压痛、Murphy征。
    脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显肿大时以二线测量法表示。
    肾脏：大小、形状、硬度、移动度、有无压痛。
    膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点。
    叩诊肝上界在第几肋间，肝浊音界(缩小、消失)，肝区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。
    听诊  肠鸣音(正常、增强、减弱、消失、金属音)，有无振水音和血管杂音等。
肛门、直肠：
    视病情需要检查。有无肿块、裂隙、创面。直肠指诊(括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有无结节及压痛等)。
 外生殖器：
    男性：包皮，阴囊，睾丸，附睾，精索，有无发育畸形、鞘膜积液。
    女性：检查时必须有女医护人员在场，必要时请妇科医生检查。包括外生殖器(阴毛、大小阴唇、阴蒂、阴阜)和内生殖器(阴道、子宫、输卵管、卵巢)。
    脊柱：
    活动度，有无畸形(侧凸、前凸、后凸)、压痛和叩击痛等。
    四肢：
    有无畸形，杵状指(趾)，静脉曲张，骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，强直，水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等，记录肌力。
    神经反射：
    生理反射：浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射)。
    深反射(肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射)。
    病理反射：巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。
    脑膜刺激征：颈项强直、凯尔尼格征、布鲁津斯基征。
    专科情况：
    外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写“外
科情况”、“妇科检查”……主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不
必重复书写，只写“见××科情况”。
    十.实验室及器械检查
    记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者人院后24h内应完成
的检查结果，如血、尿、粪常规和其他有关实验室检查，X线、心电图、超声波、肺功
能、内镜、cT、血管造影、放射性核素等特殊检查。
    如系在其他医院所作的检查，应注明该医院名称及检查日期。
    十一.病历摘要
    简明扼要、高度概述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具重要鉴
别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。
    十二.诊    断
    诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于
有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能
诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“?”。一时既查不清病因，也难以判定
在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性
较大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核?”
    初步诊断
    入院时的诊断一律写“初步诊断”。初步诊断写在住院病历或入院记录末页中线右侧。
    入院诊断
    住院后主治医师第一次查房所确定的诊断为“入院诊断”。入院诊断写在初步诊断的
下方，并注明日期。
    修正诊断(包含入院时遗漏的补充诊断)
    凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上级医师应作出“修
正诊断”，修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。

2、主诉的定义和表达。
主诉就是患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精炼，一般在1～2句，20字左右。

3、现病史包括的内容。
现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括：
    1．起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
    2．主要症状的特点：应包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度以及加重
或缓解的因素。
    3．病情的发展与演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状。
    4．伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特
别是与主要症状之间的相互关系。
    5．记载与鉴别诊断有关的阴性资料。
    6．诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药
物名称、剂量及效果。
    7．一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体霞改变等情况。

4、既往史的内容。
1．预防接种及传染病史。
2．药物及其他过敏史。
3．手术、外伤史及输血史。
4．过去健康状况及疾病的系统回顾。
.系统回顾：
    呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。   
    循环系统：心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
    消化系统：腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和腹泻、便秘史等。
    泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色(洗肉水样或酱油色)，清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。
    造血系统：头晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
    内分泌系统及代谢：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
    神经精神系统：头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。
肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。
五、器械检查
（一）心电图检查：心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。心电图（ECG)是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。
1、心电图的各个波段、波形的测量法及其正常值。
①最早出现的幅度较小的P波，反映心房的除极过程；②PR段(实为PQ段，传统称为PR段)反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动；P波与PR段合计为PR间期，反映自心房开始除极至心室开始除极的时间；③幅度最大的QRS波群，反映心室除极的全过程；④除极完毕后，心室的缓慢和快速复极过程分别形成了sT段和T波；⑤QT间期为心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间。
QRS波群可因检测电极的位置不同而呈多种形态，已统一命名如下：首先出现的位于参考水平线以上的正向波称为R波；R波之前的负向波称为Q波；S波是R波之后第一个负向波；R’波是继S波之后的正向波；R’波后再出现负向波称为S’波；如果QRS波只有负向波，则称为QS波。至于采用Q或q、R或r、S或s表示，应根据其幅度大小而定。
一、心电图测量
心电图多描记在特殊的记录纸上。心电图记录纸由纵线和横线划分成各为1mm²的小方格。当走纸速度为25mm／s时，每两条纵线间(1mm)表示0．04s(即40ms)，当标准电压1mV＝10mm时，两条横线间(1mm)表示0．1mV。
二、正常心电图波形特点和正常值
    1．P波代表心房肌除极的电位变化。
    (1)形态：P波的形态在大部分导联上一般呈钝圆形，有时可能有轻度切迹。心脏激动起源于窦房结，因此心房除极的综合向量指向左、前、下，所以P波方向在I、Ⅱ、avF、v4～v6导联向上，avR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可。
    (2)时间：正常人P波时间一般小于0．12s。
    (3)振幅：P波振幅在肢体导联一般小于0．25mV，胸导联一般小于0．2mV。
    2．PR间期  从P波的起点至QRS波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间。心率在正常范围时，PR间期为0．12～0．20s。在幼儿及心动过速的情况下，PR间期相应缩短。在老年人及心动过缓的情况下，PR间期可略延长。但一般不超过0.22s。
    3．QRs波群  代表心室肌除极的电位变化。
    (1)时间：正常成年人QRs时间小于0．12s，多数在0．06～0．10s。
    (2)形态和振幅：在胸导联，正常人V1、V2导联多呈rS型，V1的R波一般不超过1．0mv。V5、V6导联QRS波群可呈qR、qRs、Rs或R型，且R波一般不超过2．5mV。正常人胸导联的R波自V1至V6逐渐增高，S波逐渐变小，V1的R／S小于1，V5的R／S大于l。在V3或V4导联，R波和S波的振幅大体相等。在肢体导联，I、Ⅱ导联的QRS波群主波一般向上，Ⅲ导联的QRS波群主波方向多变。aVR导联的QRS波群主波向下，可呈Qs、rS、rSr’或Qr型。aVL与aVF导联的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。正常人aVR导联的R波一般小于0．5mV，I导联的R波小于1．5mV，aVL导联的R波小于1．2mV，aVF导联的R波小于2．0mV。
    6个肢体导联的QRS波群振幅(正向波与负向波振幅的绝对值相加)一般不应都小于0．5mV，6个胸导联的QRS波群振幅(正向波与负向波振幅的绝对值相加)一般不应都小于0．8mv，否则称为低电压。
    (3)R峰时间：过去称为类本位曲折时间或室壁激动时间，指QRS起点至R波顶端垂直线的间距。如有R’波，则应测量至R’峰；如R峰呈切迹，应测量至切迹第二峰。正常成人R峰时间在Vl、V2导联不超过0．04s，在V5、V6导联不超过0．05s。
    (4)Q波：除aVR导联外，正常人的Q波时间小于0．04s，Q波振幅小于同导联中R波的1／4。正常人V1、V2导联不应出现Q波，但偶尔可呈QS波：
    4．J点  QRS波群的终末与ST段起始之交接点称为J点。     J点大多在等电位线上，通常随ST段的偏移而发生移位。有时可因心室除极尚未完全结束，部分心肌已开始复极致使J点上移。还可由于心动过速等原因，使心室除极与心房复极并存，导致心房复极波(Ta波)重叠于QRS波群的后段，从而发生J点下移。
    5．ST段  自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。    正常的ST段多为一等电位线，有时亦可有轻微的偏移，但在任一导联，ST段下移一般不超过0．05mV；ST段上抬在V1～V2导联一般不超过0．3mV，V3不超过0.5mV，在V4～V6导联及肢体导联不超过0．1mV。
    6．T波代表心室快速复极时的电位变化。
    (1)形态：在正常情况下，T波的方向大多与QRS主波的方向一致。T波方向在I、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR导联向下，Ⅲ、aVL、aVF、V1～V3导联可以向上、双向或向下。若V1的T波方向向上，则V2～V6导联就不应再向下。
    (2)振幅：除Ⅲ、avL、aVF、V1～V3导联外，其他导联T波振幅一般不应低于同导联R波的1／10。T波在胸导联有时可高达1．2～1．5mV尚属正常。
    7．QT间期  指QRS波群的起点至T波终点的间距，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。    QT间期长短与心率的快慢密切相关，心率越快，QT间期越短，反之则越长。心率在60～100次／分时，QT间期的正常范围为0．32～0.44s。由于QT间期受心率的影响很大，所以常用校正的QT间期(QTc)。传统的QTc的正常上限值设定为0．44s，超过此时限即认为QT间期延长。一般女性的QT间期较男性略长。    QT间期另一个特点是不同导联之间QT间期存在一定的差异，正常人不同导联间QT间期差异最大可达50ms，以V2、V3导联QT间期最长。
    8．u波在T波之后0．02～0．04s出现的振幅很低小的波称为u波，代表心室后继电位，其产生机制目前仍未完全清楚。u波方向大体与T波相一致。u波在胸导联较易见到，以V3～V4导联较为明显。u波明显增高常见于低血钾。

2、几种异常心电图的特征：
（1）左、右房、室肥大
一、心房肥大
心房肥大多表现为心房的扩大而较少表现心房肌肥厚。心房扩大引起心房肌纤维增长变粗以及房间传导束牵拉和损伤，导致整个心房肌除极综合向量的振幅和方向发生变化。心电图上主要表现为P波振幅、除极时间及形态改变。
    (一)右房肥大
    正常情况下右心房先除极，左心房后除极。当右房肥大时，除极时间延长，往往与稍后除极的左房时间重叠，故总的心房除极时间并未延长，心电图主要表现为心房除极波振幅增高：
    1．P波尖而高耸，其振幅≥0．25mV，以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，又称“肺
型P波”。
    2．V1导联P波直立时，振幅≥0．15mV，如P波呈双向时，其振幅的算术和≥0．20mV。
    3．P波电轴右移超过75°。
   （二）左房肥大
  由于左房最后除极，当左房肥大时，心电图主要表现为心房除极时间延长：
1．P波增宽，其时限≥0．12s，P波常呈双峰型，双峰间距≥0.04s，以I、II、aVL导联明显，又称“二尖瓣型P波”。
      2．PR缩短 ，P波时间与PR时间之比＞1.6。
3.V1导联上P波常呈先正而后出现深宽的负向波。将V1负向P波的时间乘以负向P波振幅，称为P波终末电势。左房肥大时，Ptfv1（绝对值）≥0.04mm·s。
除左房肥大外，心房内传导阻滞亦可出现P波双峰和P波时间≥0.12s，应注意鉴别。
（三）双心房肥大
双心房肥大时心电图表现为：
    1．P波增宽≥0．12s，其振幅≥0．25mV。
    2．V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围。
    需要指出的是，上述所谓“肺型P波”及“二尖瓣型P波”，并非慢性肺心病及二尖瓣疾病所特有，故不能称为具有特异性的病因学诊断意义的心电图改变。
二、心室肥大
    心室扩大或(和)肥厚系由心室舒张期或／和收缩期负荷过重所引起，是器质性心脏病的常见后果，当心室肥大达到一定程度时可引起心电图发生变化
    (一)左室肥大
    正常左心室的位置位于心脏的左后方，且左心室壁明显厚于右心室，故正常时心室除极综合向量表现左心室占优势的特征。左室肥大时，可使左室优势的情况显得更为突出，引起面向左室的导联(I、aVL、V5和V6)其R波振幅增加，而面向右室的导联(V1和V2)则出现较深的S波。左室肥大时，心电图上可出现如下改变：
      1．QRS波群电压增高，常用的左室肥大电压标准如下：
    胸导联：RV5或RV6>2．5mV；Rv5+Sv1>4．0 mV(男性)或>3．5mV(女性)。
    肢体导联：RI>1．5mV；RavL>1．2mV；RaVF>2．0mV；RI+SIII>2．5mV。
    Cornell标准：RavL +Sv3>2．8mV(男性)或>2．0mV(女性)。
    2．可出现额面QRS心电轴左偏。
    3．QRS波群时间延长到0．10～0．11s，但一般仍<0．12s。
    4．在R波为主的导联，其ST段可呈下斜型压低达0．05mV以上，T波低平、双向或倒置。在以S波为主的导联(如V1导联)则反而可见直立的T波。当QRS波群电压增高同时伴有ST—T改变者，传统上称左室肥大伴劳损。此类ST—T变化多为继发性改变，亦可能同时伴有心肌缺血。
    在符合一项或几项QRS电压增高标准的基础上，结合其他阳性指标之一，一般可以成立左室肥大的诊断。符合条件越多，诊断可靠性越大。如仅有QRS电压增高，而无其他任何阳性指标者，诊断左室肥大应慎重。
    (二)右室肥大
    右心室壁厚度仅有左心室壁的1／3，只有当右心室壁的厚度达到相当程度时，才会使综合向量由左心室优势转向为右心室优势，并导致位于右室面导联(V1、aVR)的R波增高，而位于左室面导联(I、aVL、V5)的S波变深。右室肥大可具有如下心电图表现：
    1．V1导联R／S≥1，呈R型或Rs型，重度右室肥大可使V1导联呈qR型(除外心肌梗死)；V5导联R／S≤1或S波比正常加深；aVR导联以R波为主，R／q或R／S≥1。
    2．Rv1+Sv5>1．05mV(重症>1．2mV)；RavR＞ 0．5mV。
    3．心电轴右偏≥+90°(重症可>+110°)。
4．常同时伴有右胸导联(V1、V2)ST段压低及T波倒置，传统上称右室肥大伴劳损，属继发性ST— T改变。
三。、双侧心室肥大
与诊断双心房肥大不同，双侧心室肥大的心电图表现并不是简单地把左、右心室异常表现相加，心电图可出现下列情况：
1.大致正常心电图：由于双侧心室电压同时增高，增加的除级向量方向相反互相抵消。
2.单侧心室肥大心电图：只表现出一侧心室肥大，而另一侧心室肥大的图形被掩盖。
3.双侧心室肥大心电图：既表现右室肥大的心电图特征（如V1导联P波为主，电轴右偏等），又存在左心肥大的某些征象（如V5导联R/S＞1，R波振幅增高等）。

（2）过早搏动
期前收缩是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动，是临床上最常见的心律失常。
    期前收缩的产生机制包括：①折返激动；②触发活动；③异位起搏点的兴奋性增高。根据异位搏动发生的部位，可分为房性、交界性和室性期前收缩，其中以室性期前收缩最为常见，房性次之，交界性比较少见。
    描述期前收缩心电图特征时常用到下列术语：
    (1)联律间期：指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距，折返途径与激动的传导速度等可影响联律间期长短。房性期前收缩的联律间期应从异位P波起点测量至其前窦性P波起点，而室性期前收缩的联律间期应从异位搏动的QRS起点测量至其前窦性QRS起点。
    (2)代偿间歇：指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇。由于房性异位激动，常易逆传侵入窦房结，使其提前释放激动，引起窦房结节律重整，因此房性期前收缩大多为不完全性代偿间歇。而交界性和室性期前收缩，距窦房结较远，不易侵入窦房结，故往往表现为完全性代偿间歇。
    (3)间位性期前收缩：又称插入性期前收缩，指夹在两个相邻正常窦性搏动之间的期前收缩，其后无代偿间歇。
    (4)单源性期前收缩：指期前收缩来自同一异位起搏点或有固定的折返径路，其形态、联律间期相同。
    (5)多源性期前收缩：指在同一导联中出现2种或2种以上形态及联律间期互不相同的异位搏动。如联律间期固定，而形态各异，则称为多形性期前收缩，其临床意义与多源性期前收缩相似。
    (6)频发性期前收缩：依据出现的频度可人为地分为偶发和频发性期前收缩。常见的二联律与三联律就是一种有规律的频发性期前收缩。前者指期前收缩与窦性心搏交替出现；后者指每2个窦性心搏后出现1次期前收缩。
    1．室性期前收缩：心电图表现：①期前出现的QRS—T波前无P波或无相关的P波；②期前出现的QRS形态宽大畸形，时限通常>0．12s，T波方向多与QRS的主波方向相反；③往往为完全性代偿间歇，即期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常PP间距的两倍。
    2．房性期前收缩：心电图表现：①期前出现的异位P’波，其形态与窦性P波不同；②P’R间期>0．12s；③大多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常PP间距的两倍。某些房性期前收缩的P’R间期可以延长；如异位P’后无QRS—T波，则称为未下传的房性期前收缩；有时P’下传心室引起QRS波群增宽变形，多呈右束支阻滞图形，称房性期前收缩伴室内差异性传导。
    3．交界性期前收缩：心电图表现：①期前出现的QRS—T波，其前无窦性P波，QRS—T形态与窦性下传者基本相同；②出现逆行P’波(P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立)，可发生于QRS波群之前(P’R间期<0．12s)或QRS波群之后(RP’问期<0．20s)，或者与QRS相重叠；③大多为完全性代偿间歇。

（3）心房颤动
心房颤动是临床上很常见的心律失常。心房颤动可以是阵发性或持续性，大多发生在器质性心脏病基础上，多与心房扩大、心肌受损、心力衰竭等有关
    心电图特点是：正常P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波(f波)，通常以V1导联最明显；房颤波的频率为350～600次／分；RR绝对不齐，QRS波一般不增宽；若是前一个RR间距偏长而与下一个QRS波相距较近时，易出现一个增宽变形的QRS波，此可能是房颤伴有室内差异传导，并非室性期前收缩，应注意进行鉴别。心房颤动时，如果出现RR绝对规则，且心室率缓慢，常提示发生完全性房室传导阻滞。

（4）房室传导阻滞
房室传导阻滞是临床上常见的一种心脏传导阻滞。通常分析P与QRS波的关系可以了解房室传导情况。
    (1)一度房室传导阻滞：心电图主要表现为PR间期延长。在成人若PR间期>0.20s(老年人PR间期>0．22s)，或对两次检测结果进行比较，心率没有明显改变而PR间期延长超过0．04s，可诊断为一度房室传导阻滞。PR间期可随年龄、心率而变化。
    (2)二度房室传导阻滞：心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏，分两种类型：
①二度工型房室传导阻滞(称Morbiz I型)：表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长(通常每次延长的绝对增加值多呈递减)，直到1个P波后脱漏1个QRS波群，漏搏后房室传导阻滞得到一定改善，PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。通常以P波数与P波下传数的比例来表示房室阻滞的程度，例如4：3传导表示4个P波中有3个P波下传心室，而只有1个P波不能下传；②二度Ⅱ型房室传导阻滞(称MorbizⅡ型)：表现为PR间期恒定(正常或延长)，部分P波后无QRS波群。一般认为，绝对不应期延长为二度Ⅱ型房室传导阻滞的主要电生理改变，且发生阻滞部位偏低。凡连续出现2次或2次以上的QRS波群脱漏者，称高度房室传导阻滞，例如呈3：1、4：1传导的房室传导阻滞等。
     (3)三度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞。当来自房室交界区以上的激动完全不能通过阻滞部位时，在阻滞部位以下的潜在起搏点就会发放激动，出现交界性逸搏心律(QRS形态正常，频率一般为40～60次／分)或室性逸搏心律(QRS形态宽大畸形，频率一般为20～40次／分)，以交界性逸搏心律为多见。如出现室性逸搏心律，往往提示发生阻滞的部位较低。由于心房与心室分别由两个不同的起搏点激动，各保持自身的节律，心电图上表现为：P波与QRS波毫无关系(PR间期不固定)，心房率快于心室率。如果偶尔出现P波下传心室者，称为几乎完全性房室传导阻滞。

（5）异位性心动过速
异位性心动过速是指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律(期前收缩连续出现3次或3次以上)。根据异位节律点发生的部位，可分为房性、交界性及室性心动过速。
    1．阵发性室上性心动过速  理应分为房性以及与房室交界区相关的心动过速，但常因P’不易辨别，故统称为室上性心动过速(室上速)(图5—1—52)。该类心动过速发作时有突发、突止的特点，频率一般在160～250次／分，节律快而规则，QRS形态一般正常(伴有束支阻滞或室内差异性传导时，可呈宽QRS波心动过速)。
    2．室性心动过速  属于宽QRS波心动过速类型，心电图表现为：①频率多在140～200次／分，节律可稍不齐；②QRS波群形态宽大畸形，时限通常>0．12s；③如能发现P波，并且P波频率慢于QRS波频率，PR无固定关系(房室分离)，则可明确诊断；④偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，也支持室性心动过速的诊断。
    3．非阵发性心动过速可发生在心房、房室交界区或心室，又称加速的房性、交界性或室性自主心律。此类心动过速发作多有渐起渐止的特点。心电图主要表现为：频率比逸搏心律快，比阵发性心动过速慢，交界性心律频率多为70～130次／分，室性心律频率多为60～100次／分。
    4．扭转型室性心动过速  此类心动过速是一种严重的室性心律失常。发作时可见一系列增宽变形的QRS波群，以每3～10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行终止，但极易复发或转为心室颤动。临床上表现为反复发作心源性晕厥或称为阿一斯综合征。
 
 （6）心肌缺血、心肌梗死。
心肌缺血通常发生在冠状动脉粥样硬化基础上。当心肌某一部分缺血时，将影响到心室复极的正常进行，并可使缺血区相关导联发生ST—T异常改变。心肌缺血的心电图改变类型取决于缺血的严重程度、持续时间和缺血发生部位。
    (一)心肌缺血的心电图类型
1．缺血型心电图改变  正常情况下，心外膜完成复极早于心内膜，因此心室肌复极过程可看作是从心外膜开始到心内膜方向推进，发生心急缺血时，复极过程发生改变，心电图出现T波变化。
（1）若心内膜下心肌缺血，这部分心肌复极时间较正常时更加延迟使原来存在的与心外膜复极向量相抗衡的心内膜复极向量减小或消失，致使T波向量增加，出现高大的T波。例如下壁心内膜下出血，下壁导联II、III、aVF可出现高大直立的T波；前壁心内膜下缺血，胸导联可出现高耸直立的T波。
    (2)若心外膜下心肌缺血(包括透壁性心肌缺血)，心外膜动作电位时程比正常时明显延长，从而引起心肌复极顺序的逆转，即心内膜开始先复极，膜外电位为正，而缺血的心外膜心肌尚未复极，膜外电位仍呈相对的负性，于是出现与正常方向相反的T波向量。此时面向缺血区的导联记录出倒置的T波。例如下壁心外膜下缺血，下壁导联I、Ⅲ、avF可出现倒置的T波；前壁心外膜下缺血，胸导联可出现T波倒置。
    2．损伤型心电图改变  心肌缺血除了可出现T波改变外，还可出现损伤型ST改变。损伤型ST段偏移可表现为ST段压低及ST段抬高两种类型。
心肌损伤时，ST向量从正常心肌指向损伤心肌。心内膜下心肌损伤时，ST向量背离心外膜面指向心内膜，使位于心外膜面的导联出现ST段压低；心外膜下心肌损伤时(包括透壁性心肌缺血)，ST向量指向心外膜面导联，引起ST段抬高。发生损伤型ST改变时，对侧部位的导联常可记录到相反的ST改变。发生透壁性心肌缺血时，心电图往往表现为心外膜下缺血（T波深倒置）或心外膜下损伤（ST段抬高）类型。
（二）心肌梗死
绝大多数心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化基础上发生完全性或不完全性闭塞所致，属于冠心病的严重类型。除了临床表现外，心电图的特征性改变及其演变规律是确定心肌梗死诊断和判断病情的重要依据。
    (一)基本图形及机制
    冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移在心电图上可先后出现缺血、损伤和坏死3种类型的图形。
    1．“缺血型’’改变  冠状动脉急性闭塞后，最早出现的变化是缺血性T波改变。通常缺血最早出现在心内膜下肌层，使对向缺血区的导联出现高而直立的T波。若缺血发生在心外膜下肌层，则面向缺血区的导联出现T波倒置。缺血使心肌复极时间延长，特别是3位相延缓，引起QT间期延长。
    2．“损伤型改变  随着缺血时间延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤型”
图形改变，主要表现为面向损伤心肌的导联出现ST段抬高。
    3．“坏死型”改变  更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。坏死的心肌细胞丧失了电
活动，该部位心肌不再产生心电向量，而正常健康心肌仍照常除极，致使产生一个与梗死
部位相反的综合向量。由于心肌梗死主要发生于室间隔或左室壁心肌，往往引起起始0．03～0．04s除极向量背离坏死区，所以“坏死型”图形改变主要表现为面向坏死区的导联出现异常Q波(时间≥0．04s，振幅≥1／4R)或者呈QS波。一般认为：梗死的心肌直径>20～30mm或厚度>5mm才可产生病理性Q波。
     临床上，当冠状动脉某一分支发生闭塞，则受损伤部位的心肌发生坏死，直接置于坏死区的电极记录到异常Q波或QS波；靠近坏死区周围受损心肌呈损伤型改变，记录到sT段抬高；而外边受损较轻的心肌呈缺血型改变，记录到T波倒置。体表心电图导联可同时记录到心肌缺血、损伤和坏死的图形改变。因此，若上述3种改变同时存在，则急性心肌梗死的诊断基本确立。
        (二)心肌梗死的图形演变及分期
    急性心肌梗死发生后，心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定演变规律。根据心电图图形的演变过程和演变时间可分为超急性期、急性期、近期(亚急性期)和陈旧期。
1．超急性期(亦称超急性损伤期)  急性心肌梗死发生数分钟后，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图上产生高大的T波，以后迅速出现ST段呈斜型抬高，与高耸直立T波相连。由于急性损伤性阻滞，可见QRS振幅增高，并轻度增宽，但尚未出现异常Q波
    2．急性期  此期开始于梗死后数小时或数日，可持续到数周，心电图呈现一个动态演变过程。ST段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；心肌坏死导致面向坏死区导联的R波振幅降低或丢失，出现异常Q波或QS波；T波由直立开始倒置，并逐渐加深。坏死型的Q波、损伤型的ST段抬高和缺血型的T波倒置在此期内可同时并存。
    3．近期(亚急性期)  出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。
    4．陈旧期(愈合期)  常出现在急性心肌梗死3～6个月之后或更久，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波。理论上异常Q波将持续存在终生。但随着瘢痕组织的缩小和周围心肌的代偿性肥大，其范围在数年后有可能明显缩小。小范围梗死的图形改变有可能变得很不典型，异常Q波甚至消失。
   
（二）肺功能检查
肺功能检查包括的内容和意义
肺功能检查的内容包括肺容积、通气、换气、血流和呼吸动力等项目、通过肺功能检查可对受检者呼吸生理功能的基本状况做出质和量的评价，明确肺功能障碍的程度和类型。肺功能检查对研究疾病的发病机制、病理生理、明确诊断、指导治疗和疾病的康复，劳动力的鉴定以及评估胸腹部大手术的耐受性等都有重要意义。

（三）内镜检查：上消化道内镜检查、下消化道内镜检查、纤维支气管镜检查
1.上消化道内镜检查
包括食管、胃、十二指肠的检查，是应用最早、进展最快的内镜检查，通常亦称胃镜检查。
    (一)适应证
    适应证比较广泛，一般说来，一切食管、胃、十二指肠疾病诊断不明者，均可进行此项检查。主要适应证如下：
    1．吞咽困难、胸骨后疼痛、烧灼、上腹部疼痛、不适、饱胀、食欲下降等上消化道症状，原因不明者。
    2．不明原因的上消化道出血。急性上消化道出血，早期检查不仅可获病因诊断，尚可同时进行镜下止血。
    3．X线钡餐检查不能确诊或不能解释的上消化道病变，特别是黏膜病变和疑有肿瘤者。
    4．需要随访观察的病变，如溃疡病、萎缩性胃炎、术后胃、反流性食管炎、Barrett食管等。
    5．药物治疗前后对比观察或手术后随访。
    6．需作内镜治疗的患者，如取出异物、镜下止血及食管静脉曲张的硬化剂注射与结扎、食管狭窄的扩张治疗、上消化道息肉摘除等。
    (二)禁忌证
严重心肺疾患，如严重心律失常、心力衰竭、心肌梗死急性期、严重呼吸衰竭及支气管哮喘发作期等。轻症心肺功能不全不属禁忌，必要时酌情在监护条件下进行，以策安全。
    1．休克、昏迷等危重状态。
    2．神志不清、精神失常，不能合作者。
    3．食管、胃、十二指肠穿孔急性期。
    4．严重咽喉疾患、腐蚀性食管炎和胃炎、巨大食管憩室、主动脉瘤及严重颈胸段脊柱畸形者。
    5．急性传染性肝炎或胃肠道传染病一般暂缓检查；慢性乙、丙型肝炎或病原携带者、AIDs患者应具备特殊的消毒措施。
    (三)方法
    1．检查前准备
    (1)检查前禁食8h。有胃排空延缓者，须禁食更长时间；有幽门梗阻者，应洗胃后再检查。
    (2)阅读胃镜申请单，简要询问病史，作必要体检，了解检查的指征，有否危险性及禁忌证。做好解释工作，消除患者恐惧心理，以取得患者的合作。
    (3)麻醉：检查前5～10min，吞服含1％丁卡因胃镜胶(10m1)或2％利多卡因喷雾
咽部2～3次，前者兼具麻醉及润滑作用，目前应用较多。
    (4)镇静剂：一般无需使用镇静剂。过分紧张者可用地西泮5～10mg肌注或静注。做镜下治疗时，为减少胃蠕动，可术前10min用山莨菪碱lOmg或阿托品0．5mg。
    (5)口服去泡剂：可用二甲硅油去除十二指肠黏膜表面泡沫，使视野更加清晰。此项
不作为必须要求。
    (6)检查胃镜及配件：注意光源、送水、送气阀及吸引装置，操纵部旋钮控制的角度等。检查胃镜的线路、电源开关及监视器屏幕影像。此外，内镜室应具有监护设施、氧气及急救用品。
    2．检查方法要点
    (1)患者取左侧卧位，双腿屈曲，头垫低枕，使颈部松弛，松开领口及腰带，取下义齿。
    (2)口边置弯盘，嘱患者咬紧牙垫，铺上消毒巾或毛巾。
    (3)医生左手持胃镜操纵部，右手持胃镜先端约20cm处，直视下将胃镜经咬口插人口腔，缓缓沿舌背、咽后壁插入食管。嘱患者深呼吸，配合吞咽动作可减少恶心，有助于插管。注意动作轻柔，避免暴力。勿误入气管。
    (4)胃镜先端通过齿状线缓缓插入贲门后，在胃底部略向左、向上可见胃体腔，推进至幽门前区时，俟机进入十二指肠球部，再将先端右旋上翘90。，操纵者向右转体90。，调整胃镜深度，即可见十二指肠降段及乳头部。由此退镜，逐段观察，配合注气及抽吸，可逐一检查十二指肠、胃窦、’胃角、胃体、胃底及食管各段病变。注意各部位的大小、形态、黏膜皱襞、黏膜下血管、分泌物性状以及胃蠕动情况。特别应注意勿遗漏胃角上部、胃体垂直部及贲门下病变。
    (5)对病变部位可摄像、染色、局部放大、活检、刷取细胞涂片及抽取胃液检查助诊。
(6)退出胃镜时尽量抽气防止腹胀。被检查者2h后进温凉流质或半流质饮食。

2.下消化道内镜检查
    下消化道内镜检查包括乙状结肠镜、结肠镜和小肠镜检查，以结肠镜应用较多，可达
回盲部甚至末端回肠，了解部分小肠和全结肠病变。
    (一)适应证
    1．不明原因的便血、大便习惯改变，或有腹痛、腹块、消瘦、贫血等征象，怀疑有结、直肠及末端回肠病变者。
    2．钡剂灌肠或乙状结肠镜检查结肠有狭窄、溃疡、息肉、癌肿、憩室等病变，需进一步确诊者。
    3．转移性腺癌、CEA、CAl99升高，需寻找原发病灶者。
    4．炎症性肠病的诊断与随诊。
    5．结肠癌术前确诊，术后随访，息肉摘除术后随访。
    6．行镜下止血一息肉切除、整复肠套叠、肠扭转、扩张肠狭窄及放置支架解除肠梗阻等治疗。
    (二)禁忌证
    1．肛门、直肠严重狭窄。
    2．急性重度结肠炎，如急性细菌性痢疾、急性重度溃疡性结肠炎及憩室炎等。
    3．急性弥漫性腹膜炎、腹腔脏器穿孔、多次腹腔手术、腹内广泛粘连及大量腹水者。
    4．妊娠期妇女。    、
    5．严重心肺功能衰竭、精神失常及昏迷患者。
(三)方法（略）
(四)并发症
1．肠穿孔
2．肠出血
3．肠系膜裂伤
4．心脑血管意外
5．气体爆炸

3.纤维支气管镜检查
  纤维支气管镜(简称纤支镜)是呼吸系统疾病诊疗的重要方法之一。纤支镜因管径细，可弯曲，易插入段支气管和亚段支气管。同时可
在直视下作活检或刷检，亦可作支气管灌洗和支气管肺泡灌洗，行细胞学或液性成分检查，并可摄影或录像作为科研或教学资料，已成为支气管、肺和胸腔疾病诊断、治疗和抢救上一项重要手段。
    (一)适应证
    1．不明原因咯血，需明确出血部位和咯血原因者，或原因和病变部位明确，但内科治疗无效或反复大咯血而又不能行急诊手术需局部止血治疗者。
    2．X线胸片示块影、肺不张、阻塞性肺炎，疑为肺癌者。
    3．X线胸片阴性，但痰细胞学阳性的“隐性肺癌”者。
    4．性质不明的弥漫性病变、孤立性结节或肿块，需钳取或针吸肺组织作病理切片或细胞学检查者。
    5．原因不明的肺不张或胸腔积液者。
    6．原因不明的喉返神经麻痹和膈神经麻痹者。
    7．不明原因的干咳或局限性喘鸣者。
    8．吸收缓慢或反复发作性肺炎。
    9．需用双套管吸取或刷取肺深部细支气管的分泌物作病原学培养，以避免口腔污染。
    lO．用于治疗：如取支气管异物、肺化脓症吸痰及局部用药、手术后痰液潴留吸痰、肺癌局部瘤体的放疗和化疗等。另外，对于气道狭窄患者，可在纤支镜下行球囊扩张或放置镍钛记忆合金支架等介入治疗。
    (二)禁忌证
    1．对麻醉药过敏者以及不能配合检查的受检者。
    2．有严重心肺功能不全、严重心律失常、频发心绞痛者。
    3．全身状况极度衰弱不能耐受检查者。
    4．凝血功能严重障碍以致无法控制的出血素质者。
    5．主动脉瘤有破裂危险者。
    6．新近有上呼吸道感染或高热、哮喘发作、大咯血者需待症状控制后再考虑作纤维支气管镜检查。
(三)检查方法（略）
(四)临床应用
1．协助疾病诊断
    (1)肺癌的诊断
    (2)肺不张的诊断
    (3)对胸片正常的咯血病人的诊断
    (4)肺部感染性病变的诊断
    (5)弥漫性肺部间质性疾病的诊断
    (6)胸膜疾病的诊断
2．协助疾病的治疗
    (1)用于呼吸衰竭的救治
    (2)胸外伤及胸腹手术后并发症的治疗．
    (3)取异物
    (4)肺部感染性疾病的治疗
(5)用于大气道狭窄的介入治疗
(五)并发症
    1．喉痉挛 
    2．低氧血症
    3．术中、术后出血
    4．气胸
    5．术后发热

复习参考教材：《诊断学》（邓长生主编，第5版，人民卫生出版社）
《诊断学》（陈文彬主编，第7版，人民卫生出版社）