2020年军队文职招聘必备医学基础知识整理：病历的书写

病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基本资料，同时也是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。病历是具有法律效力的医疗文件,是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。这一部分是诊断学中关于病历书写的形容，同时也是临床事业单位考试中的常考点。中公教育的医考专家就病历书写的相关内容进行了相关知识点的总结，希望可以帮助各位考生进行复习。

首先我们来看一道考题：

1.【单选题】以下不属于病历书写基本要求的是：

A.内容真实，书写及时

B.格式规范，项目完整

C.表述准确，用词恰当

D.法律意识，保护隐私

E.审阅严格，签名清晰

1.【参考答案】D。

可以看出，这道题目的考点就是宾利书写的基本要求。接下来，我们就一起来看一下关于病历书写的基本要求。

(―)内容真实，书写及时

病历必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过，不能臆想和虚构。这不仅关系到病历质量，也反映出医师的品德和作风。内容的真实来源于认真仔细的问诊,全面细致的体格检查，辩证而客观的分析和正确科学的判断。病历应按各种文件完成时间的要求及时书写。门(急)诊病历及时书写，人院记录应于病人入院后24小时内完成。危急病人的病历应及时完成，因抢救危急病人未能及时书写病历的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。各项记录应注明时间，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

(二)格式规范，项目完整

病历具有特定的格式,临床医师必须按规定格式进行书写。例如：门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录，有其特定的格式。入院记录格式分为传统式人院记录和表格式入院记录两种，两者记录的格式和项目基本上是一致的。前者系统而完整，经多年实践证明无论是资料储存还是人才培训都是十分有用的;后者简便、省时，便于计算机管理，有利于病历的规范化。