2020年解放军文职招聘考试基础医学资料整理：病历的书写

首先我们来看一道考题：

1.【单选题】以下不属于病历书写基本要求的是：

A.内容真实，书写及时

B.格式规范，项目完整

C.表述准确，用词恰当

D.法律意识，保护隐私

E.审阅严格，签名清晰

1.【参考答案】D。

可以看出，这道题目的考点就是宾利书写的基本要求。接下来，我们就一起来看一下关于病历书写的基本要求。

(―)内容真实，书写及时

病历必须客观地、真实地反映病情和诊疗经过，不能臆想和虚构。这不仅关系到病历质量，也反映出医师的品德和作风。内容的真实来源于认真仔细的问诊,全面细致的体格检查，辩证而客观的分析和正确科学的判断。病历应按各种文件完成时间的要求及时书写。门(急)诊病历及时书写，人院记录应于病人入院后24小时内完成。危急病人的病历应及时完成，因抢救危急病人未能及时书写病历的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。各项记录应注明时间，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

(二)格式规范，项目完整

病历具有特定的格式,临床医师必须按规定格式进行书写。例如：门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录，有其特定的格式。入院记录格式分为传统式人院记录和表格式入院记录两种，两者记录的格式和项目基本上是一致的。前者系统而完整，经多年实践证明无论是资料储存还是人才培训都是十分有用的;后者简便、省时，便于计算机管理，有利于病历的规范化。